Состояние заместительной почечной терапии в Самарской области Навасардян Альберт Степанович главный внештатный специалист по заместительной почечной терапии Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

ПлощадьПлощадь: км 2 (0,31% от РФ, 51 место в РФ) Областной центр – г. Самара Входит в состав: Приволжского федерального округаПриволжского федерального округа ЧисленностьЧисленность населения: 3 178,6 тыс. человек (2,23% от РФ, 11 место в РФ) ПлотностьПлотность: 59,3 чел./км 2 Географическое положение и состав: 11 городских округов, 27 муниципальных районов Расположена на юго-востоке Восточно – Европейской равнины, по среднему течению реки Волги Расстояние от Самары до Москвы: 1098 км Самарская область

ДИНАМИКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ БОЛЬНЫХ С V СТАДИЕЙ ХБП В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ год чел/млн.

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С V СТАДИЕЙ ХБП НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ чел. год

Соотношение различных видов заместительной почечной терапии (на )

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на по данным регистра РДО (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности диализными центрами в регионах Приволжского ФО на по данным регистра РДО (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности ГД - диализными местами / миллион населения в регионах Приволжского ФО на по данным регистра РДО

ПРОБЛЕМА Отсутствие единых принципов и подходов к организации, финансированию и оценке эффективности проведения заместительной почечной терапии

Планы развития ЗПТ в Самарской области Открыто отделение гемодиализа в ДКБ ст. Самара рассчитано на 25 диализных мест – в апреле 2011 года Открытие дополнительно 2 отделений гемодиализа в г.о. Тольятти – на 40 диализных мест – 2012 год. Открытие отделения гемодиализа в ЦГБ г.о. Чапаевск – на 6 диализных мест – 2012 год. Открытие блока гемодиализа на базе отделения реанимации ЦГБ г.о. Отрадный – 2013 год.

Развитие межрайонных центров в малых городах области Цель: увеличение доступности ЗПТ для сельского населения и населения малых городов

Развитие межрайонных центров в малых городах области Цель: увеличение доступности ЗПТ для сельского населения и населения малых городов

Развитие межрайонных центров в малых городах области Цель: увеличение доступности ЗПТ для сельского населения и населения малых городов

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ (Клиники СамГМУ) 102 пациента (жителей Самарской области) наблюдаются в Центре трансплантации Клиник СамГМУ В 2007 – 2011 гг. 170 операций трансплантации почки в Центре трансплантации Клиник СамГМУ Данные Центра трансплантации Клиник СамГМУ на

Этапы развития финансирования ЗПТ в Самарской области До 2005 года – бюджетное сметное финансирование (по кодам ЭКР – в общем потоке бюджета ЛПУ) 2005 – 2010 гг. – финансирование по программе высокотехнологичных видов медицинской помощи (ДВВМП – ВВМП) – бюджетное целевое финансирование из регионального бюджета С 2011 года – перевод программы ЗПТ в систему ОМС

перевод на подиализную оплату – в виде ОМУ – отдельной медицинской услуги – отдельно выставляемой и отдельно оплачиваемой 2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны были впервые разработаны тарифы стоимости ПГД и ПАПД по 5 статьям (по сути – МЭС – медико – экономический стандарт) при расчете тарифа были учтены реальные потребности при проведении ПГД и ПАПД в расходных материалах и медикаментах, в том числе и дорогостоящих – эритропоэтинах, препаратах железа созданы предпосылки и методология расчета - для формирования полного тарифа и перехода на одноканальное финансирование

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны Внедрена система оплаты труда медицинских работников с отработкой структуры мотиваций, повышающих заинтересованность врачей, среднего и младшего медицинского персонала в повышении качества проводимого лечения Создание системы контроля качества проводимой терапии и эффективности использования выделенных ресурсов

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны С 2007 года полностью ликвидирована так называемая «очередь» на проведение заместительной почечной терапии Внедрен в жизнь принцип: «Если пациенту показано проведение заместительной почечной терапии – она должна быть проведена»

Организационные и экономические трудности работы с бюджетом – вязкость и инертность, административные преграды при принятии оперативных решений – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Отрицательная сторона

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (2005 – 2010 гг.) Источники финансирования ВВМП (региональный бюджет) ОМС ПАПД ГД +ЭПО ПГД 30.0 – Программный гемодиализ Дианил Нутринил Экстранил 28.4 – Физионил 28.5 – АПД у взрослых 28.6 – АПД у детей ГД НГДФ (продленные методики) Формирование АВФ - нативная Формирование АВФ – (с применением протеза) ПД - госпитализация при развитии осложнений ПД – первичная госпитализация ГДФ ГДФ с ЭПО

Перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования Федеральный закон от N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ )

В соответствии с новым законом « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации »: до 80% средств будет централизовано в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений будет осуществляться в основном из одного источника (по одному каналу и по полному тарифу) Это потребует радикального пересмотра механизма финансирования медицинской помощи, и прежде всего – наиболее затратных направлений.

С программный гемодиализ и амбулаторный перитонеальный диализ в Самарской области переведены на финансирование в систему обязательного медицинского страхования

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области перевод в систему ОМС (с г.) Источники финансирования ОМС ПАПД ПГД 30.0 – Программный гемодиализ 28.1 – Базовый раствор Нутринил Экстранил 28.4 – Физионил 28.5 – АПД у взрослых 28.6 – АПД у детей НГДФ (продленные методики) Формирование АВФ - нативная Формирование АВФ – (с применением протеза) ПД - госпитализация при развитии осложнений ПД – первичная госпитализация ГДФ ГДФ с ЭПО

введено определения ЗПТ как: Определение 1: Методы ЗПТ – социально значимые виды медицинской помощи. Определение 2: Методы ЗПТ – специализированная медицинская помощь (независимо от источников финансирования). Четкое введение этих определений позволяет формировать отдельные комплексные приоритетные программы и отдельные направления финансирования независимо от источников финансирования – в том числе и внутри программы ОМС (что и было сделано – финансирование программы ЗПТ идет внутри программы ОМС отдельной линией) С – программа ЗПТ в Самарской области переведена в структуру ОМС Что и как было сделано? 1

Процедуры ЗПТ (ГД и ПАПД) сохранены в системе ОМС в формате отдельной медицинской услуги (ОМУ) с проведением перерасчета тарифа. Все это предусмотрено «Положением по оплате в системе обязательного медицинского страхования» В связи с этим – возможность (обоснование для ТФОМС): - жесткого экономического контроля эффективности использования средств ОМС. - контроль обоснованности назначения процедуры. Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 2

Проведение адекватного экономического расчета стоимости процедуры, покрывающий 100 % затрат ЛПУ – по 5 статьям – на заработную плату, расходные материалы и медикаменты, питание и мягкий инвентарь. (В том числе дорогостоящие ЛС - эритропоэтины, препараты железа) При переводе программы удалось сохранить структуру и основные принципы формирования тарифа, провести четкую взаимозависимость между структурой и содержанием тарифа и региональными стандартами (клиническими протоколами) проведения ЗПТ. Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 3

С года - выведение финансирования ЗПТ по ОМС из фондодержания поликлинической службы. Это связано с тем, что клинические, организационные и экономические аспекты проведения ЗПТ идут вразрез с основными принципами и философией фондодержания. Данная мера превентивно уничтожает предпосылки к ненаправлению или позднему направлению пациентов на ЗПТ. Введена единая стоимость тарифа для всех ЛПУ Самарской области независимо от уровня. Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 4

По финансированию программы перитонеального диализа пошли дальше: с 2011 года разработана и внедрена в ОМС «система оказания комплексной медицинской услуги проведения перитонеального диализа». В структуре комплексной медицинской услуги не только приобретение и поставка в ЛПУ растворов для проведения ПАПД и АПД, но и своевременное обеспечение этими растворами пациентов (доставка до места проживания), а также проведение сестринского медицинского патронажа пациентов на дому. Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 5

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (амбулаторный программный гемодиализ) ОМС с Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат- медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) 310, 225 коды ЭКР Стоимость 1 процедуры Программный гемодиализ 998,04341,3349,963908,002,180, руб. В работе: введение в стоимость ПГД 310 и 225 кодов ЭКР (увеличение стоимости основных средств и услуги по содержанию имущества ) Расчеты показывают, что введение 250 руб. по 310 коду ЭКР позволит производить замену аппаратов ИП 1 раз в 5- 6 лет ( – часов работы), как и положено по технологическому регламенту. Полный тариф предусматривает поэтапное введение в структуру кроме существующих кодов – расходыовна амортизацию оборудования и проведение ремонтных работ, коммунальные услуги, амортизацию помещений и др.

ДИНАМИКА СТОИМОСТИ ПРОЦЕДУРЫ АМБУЛАТОРНОГО ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ год Переход в ОМС процедуры

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области отдельно выставляемая процедура низкопоточной гемодиафильтрации (CRRT) ОМС (расчет процедуры процедуры на 24 часа) Позиция прейскуранта Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат- медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость 1 процедуры Низкопоточная ГДФ (расчет на 24 часа) 9334,482445,630, ,224, ,59

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (амбулаторный перитонеальный диализ) ВВМП 2010 год. КСГ 28.1 – 28.6 Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат- медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость 1 процедуры (руб.) Базовый раствор 34,569,050,003680,00412 ЭКСТРАНИЛ 34,569,050, , НУТРИНИЛ 34,569,050, , ФИЗИОНИЛ 34,569,050,007660,00810 АПД 130,8934,290, , АПД дет. 130,8934,290, ,002515

(амбулаторный перитонеальный диализ) ОМС с КСГ 28.1 – 28.6 Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 Код 226 ЭКР Комплексная услуга проведения процедуры ПАПД (включает стоимость растворов, стоимость доставки и проведения амбулаторного медицинского патронажа пациентов на дому) Стоимость КСГ Базовый раствор 33,1411,33533,62578,69 ЭКСТРАНИЛ 33,1411,33854,58899,65 НУТРИНИЛ 33,1411,33966,491011,56 ФИЗИОНИЛ 33,1411,33741,72768,79 АПД с применением 15 л. диализ. р-ра. 130,8934,292897,593049,99 АПД с применением 10 л. диализ. р-ра. 130,8934,292402,162554,56

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – формирование первичной нативной фистулы (расчет на 24 к/дня) КСГ- ОМС Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат - медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб.) Формирование сосудистого доступа 8426,782207,961883, ,99320,

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – формирование фистулы с использованием сосудистого протеза (расчет на 24 к/дня) КСГ- ОМС Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат - медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб.) Формирование сосудистого доступа 8 426,782207,961883, ,8320,

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – первичная госпитализация пациентов на ПАПД (расчет на 32 к/дня) КСГ- ВВМП Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат - медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб.) Первичная госпитализация пациентов на ПАПД 7 215, , ,

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – госпитализация пациентов на ПАПД для лечения осложнений (расчет на 28 к/дней) КСГ- ВВМП Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 питание (Код ЭКР 340) расх. мат - медикаменты (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб.) Повторная госпитализация пациентов на ПАПД , ,

Прогнозируется: С 2012 – 2013 года поэтапный переход на одноканальное финансирование и полный тариф. Вопрос: как это будет сделано? Ответ: пока недостаточно понятно. Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 6

Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий Обеспечить адекватное финансирование всех расходов через ОМС Задачи, которые необходимо решить при переходе на одноканальное финансирование:

ВНИМАНИЕ ! При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя применять единый тариф на всей территории РФ – должна быть внедрена единая методика расчета тарифа. Система оплаты по КСГ в системе ОМС должна быть полностью нейтральна в отношении бюджетного финансирования

Таким образом, к настоящему времени назрела потребность и сложились условия для объединения клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса. клинико-затратным группам (клинико – статистическим группам) с разработкой и поэтапным выходом на полный тариф стоимости процедур и госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ Необходимо увязать сложность лечебной работы с потребностью в ресурсах, то есть использовать систему финансирования по клинико-затратным группам (клинико – статистическим группам) с разработкой и поэтапным выходом на полный тариф стоимости процедур и госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ

Благодарю за внимание!