Новые аспекты в лечении пневмоний А.Л.Хохлов профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ЯГМА

Пневмония - статистика Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется случаев (среди лиц старше 18 лет – 3,9 % 0 ), реальное количество – 1,5 млн. случаев случаев (среди лиц старше 18 лет – 3,9 % 0 ), реальное количество – 1,5 млн. случаев 3 Одна из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний 2 Одна из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний 2 – смертность от инфекций органов дыхания в РФ составляет 70,5 на населения 1 – летальность : амбулаторные больные 1-5 % 2 госпитализированные больные 2-40 % 2 1 Госкомстат России, Huchon&Woodhead, 1998; Ward & Ayres, 2000;File, 2000; ATS statement, А.Г. Чучалин (2003 г.) Consilium Medicum, Федеральная программа по д-ке и лечению ВП

Определение пневмоний Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговыми поражениями респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговыми поражениями респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Классификация пневмоний 1. Внебольничная (син.: домашняя, амбулаторная) 2. Нозокомиальная (син.: госпитальная, внутрибольничная) 3. Аспирационная 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Определение тяжелого течения ВП Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения пневмонии (пневмония рассматривается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия) КлиническиеЛабораторные Острая дыхательная недостаточность: ЧД>30 в мин Насыщение крови О 2

Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии Streptococcus pneumoniae 60-65% Streptococcus pneumoniae 60-65% Chlamydophila pneumoniae 10-15% Chlamydophila pneumoniae 10-15% Mycoplasma pneumoniae 10-15% Mycoplasma pneumoniae 10-15% Moraxella catarrhalis 3-5% Moraxella catarrhalis 3-5% Haemophilus influenzae 3-5% Haemophilus influenzae 3-5% K. pneumoniae 3-5% K. pneumoniae 3-5% Legionellae pneumofila 1-2% Legionellae pneumofila 1-2%

Наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, ВАП Грамположительные S. aureus 8-25% S. aureus 8-25% S.pneumoniae 4,4-21% S.pneumoniae 4,4-21%Грамотрицательные P.aeruginosa 21-47% P.aeruginosa 21-47% Acinobacter spp. 3,5-40% Acinobacter spp. 3,5-40% Enterobacteriacae spp % Enterobacteriacae spp % H.influenzae 18% H.influenzae 18% Анаэробы 3,5% Грибы 3,5-5,5%

ПРОДУКЦИЯ БЕТА-ЛАКТАМАЗ – 80% НАРУШЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ В КЛЕТКУ – 12% ИЗМЕНЕНИЕ МИШЕНЕЙ – около 8% МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

*Распространенность продуцентов бета- лактамаз вне стационара и при внутрибольничных инфекциях K. Pneumoniae от 24 до 100% K. Pneumoniae от 24 до 100% Семейство энтеробактерии – от 66% до 100% Семейство энтеробактерии – от 66% до 100% E. coli – от 20% до 60% E. coli – от 20% до 60% Proteus mirabilis – от 22% до 100% Proteus mirabilis – от 22% до 100% *Частота резистентных штаммов пневмококка от 2 до 60% (в России: 7-9% к пенициллину, к макролидам – 6%)

Задачи антибактериальная терапия Оптимизация клинического исхода Уменьшение вероятности селекции резистентных микроорганизмов Минимизация стоимости лечения

Ведение больных ВП в амбулаторных условиях ГруппаПрепараты выбораАльтернативные препараты 1 Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь Респираторные ФХ (левофлоксацин внутрь и др.) Доксициклин внутрь 2Амоксициллин/ клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь Респираторные ФХ (левофлоксацин внутрь и др.) Рекомендации ВНОП, 2003

Неэффективность стартового режима терапии (в амбулаторных условиях)

Инактивация антибиотика под влиянием бета-лактамаз МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

«СУИЦИДАЛЬНЫЙ» ИНГИБИТОР БЕТА-ЛАКТАМАЗ КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА -

Ведение больных ВП в условиях стационара ГруппаПрепараты выбора Альтернативные препараты 3 группа Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/ клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Респираторные ФХ (левофлоксацин в/в и др.) Рекомендации ВНОП, 2003

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов I этап лечения II этап лечения Комментарии Ампициллин Заменить на или добавить макролид. При тяжелой ВП заменить на ЦС III поколения +макролид Атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) Амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим Присоединить макролид Атипичные микроорганизмы (C.pneumoniae, Legionella spp.) Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид Атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Ведение больных ВП тяжелого течения в условиях стационара (ОИТР) ГруппаПрепараты выбора Альтернативные препараты 4 группа Амоксициллин/ клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Респираторные ФХ (левофлоксацин в/в и др.) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III в/в Рекомендации ВНОП, 2003

Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотики Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных» возбудителей Биодос- тупность Кратность введения НЯ Пенициллины Вариабельная активность против PRSP, возбудителей, продуцирующих -лактамазы ОтсутствуетНизкая Много- кратное введение Аллер- гические реакции -Лактамы/ ингибиторы -лактамаз Вариабельная активность против PRSP Отсутствует Вариабель- ная Много- кратное введение Гастро- интестиналь- ные явления, аллергичес- кие реакции

Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотики Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных» возбудителей Биодос- тупность Кратность введения НЯ Макролиды/ азалиды Снижение активности некоторых препаратов против S.pneumoniae, низкая активность против PRSP, H.influenzae Высокая активность Низкая Много- кратное введение (эритро- мицин) Гастро- интестиналь- ные явления, удлинение QT (эритромицин) Тетрациклины Снижение активности против S.pneumoniae Высокая активность Абсорбция при приеме молочных продуктов, антацидов Много- кратное введение (тетрацик- лин) Гастро- интестиналь- ные явления, фотосенсиби- лизация

Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотики Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных» возбудителей Биодос- тупность Кратность введения НЯ Ко- тримоксазол Снижение активности против S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis ОтсутствуетВысокая 2-кратное введение Кожные, гема- тологические, аллергические реакции

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕСРЕДСТВА АнаэробыГрам + Грам Атипич- ные ГЕНТАМИЦИН КЛИМИЦИН (линкомицин) АМОКСИКЛАВ амоксициллин /клавулановая к-та ОксациллинМетронидазол пефлоксацин АБАКТАЛ Цефалоспорины - 2 Цефалоспорины - 1 Пенициллин Ампи-/амоксициллин Макролиды ЛЕНДАЦИНцефтриаксон ЦЕФОТАКСИМ ЦС - 3

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП Температура ниже 37,5 ºС Температура ниже 37,5 ºС Отсутствие интоксикации Отсутствие интоксикации Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.) Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.) Отсутствие гнойной мокроты Отсутствие гнойной мокроты Количество лейкоцитов в крови менее 10х10 9 /л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% Количество лейкоцитов в крови менее 10х10 9 /л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (1) Стойкий субфебрилитет Стойкий субфебрилитет Может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки Может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки

Сохранение остаточных изменений на R- грамме (инфильтрация, усиление рисунка) Сохранение остаточных изменений на R- грамме (инфильтрация, усиление рисунка) Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (2)

Сухой кашель Сухой кашель Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (3)

Сохранение хрипов при аускультации Сохранение хрипов при аускультации Могут сохраняться в течение 3-4 недель и более и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Могут сохраняться в течение 3-4 недель и более и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (4)

Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (5)

Сохраняющаяся слабость, потливость Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении Проявления постинфекционной астении Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика (6)

Ступенчатая терапия - когда? Т ниже 37.5°С Т ниже 37.5°С Уменьшение одышки Уменьшение одышки Отсутствие нарушения сознания Отсутствие нарушения сознания Положительная динамика других симптомов Положительная динамика других симптомов Нормальное всасывание из ЖКТ Нормальное всасывание из ЖКТ Согласие больного Согласие больного

Респираторные инфекции и «популярные» антибиотики Амоксициллин 17 млн. * Амоксициллин 17 млн. * Кларитромицин 8,5 млн. Кларитромицин 8,5 млн. Амоксициллин/клавуланат 8,0 млн. Амоксициллин/клавуланат 8,0 млн. Рокситромицин 7,8 млн. Рокситромицин 7,8 млн. Доксициклин 7,0 млн. Доксициклин 7,0 млн. Левофлоксацин 2,8 млн. Левофлоксацин 2,8 млн. Ципрофлоксацин 2, 6 млн. Ципрофлоксацин 2, 6 млн. *число выписанных рецептов Grassi, 2002 EU, 2001

«Рейтинг» антибиотиков при респираторных инфекциях ВПОбострение ХБСинуситыТонзиллит КларитромицинАмоксициллинДоксициклинАмоксициллин ЛевофлоксацинДоксициклинАмоксициллин Феноксиметил- пенициллин АмоксициллинАмоксициллин/клавуланатЦефподоксимАзитромицин РокситромицинЛевофлоксацинАмоксициллин/клавуланатАмоксициллин/клавуланат IMS, 2002 EU, 2001

Терапевты, высоко эффективный АБ Данные СomCon Prindex, апр. 2003

ВП: выбор антибиотиков Фторхинолоны (IDSA, 2000; CIDS/CTS, 2000) -Лактамы, макролиды, тетрациклины (CDC, 2000; BTS, 2001) Или… или… (ATS, 2001; IDSA, 2003)

Макролиды и азалиды 14-членное кольцо 14-членное кольцо –эритромицин, 1952 –рокситромицин, 1987 –кларитромицин, 1990 –диритромицин, членное кольцо 16-членное кольцо –мидекамицин, 1980 –миокамицин, 1988 –джозамицин –спирамицин азалиды азалиды –азитромицин, 1988

Противомикробный спектр действия макролидов грамположительные бактерии грамположительные бактерии грамотрицательные бактерии, кроме Enterobacteriaceae грамотрицательные бактерии, кроме Enterobacteriaceae внутриклеточные патогенные микроорганизмы внутриклеточные патогенные микроорганизмы анаэробы анаэробы

Эффективность макролидов в отношении респираторных патогенов (МПК90 мг/л) In vivo эффект в отношении H. influenzae является результатом дополнительного/синергического действия кларитромицина и его активного метаболита 14-гидроксикларитромицина.

Кларитромицин в сравнении с азитромицином

Кларитромицин в сравнении с амоксициллином/клавуланатом

Кларитромицин в сравнении с эритромицином

Кларитромицин в сравнении с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин) 1. РФХ являются препаратами резерва для лечения внебольничных ИДП, кларитромицин – препарат выбора (Рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией у взрослых, 2003 г.). 2. РФХ запрещены к использованию у детей младше 12 лет, кларитромицин можно использовать у детей старше 6 месяцев. 3. Высокая стоимость РФХ ограничивает возможности их использования. 4. Частое применение РФХ может привести к их неэффективности при тяжелых, в том числе госпитальных инфекциях, поэтому в более легких случаях оптимально использовать их в качестве препаратов резерва.

Сравнительная терапевтическая эффективность макролидов в лечении внебольничной пневмонии* * Адаптировано из: Рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией Канадского общества инфекционных болезней / Канадского торакального общества, 2000

Устойчивость к макролидам Небольшая устойчивость между внебольнично приобретенными патогенами. Небольшая устойчивость между внебольнично приобретенными патогенами. Между всеми 14-членными макролидами и азалидами отмечается перекрестная устойчивость в отношении стафилококков, стрептококков (включая S. pneumoniae) и H. influenzae. Между всеми 14-членными макролидами и азалидами отмечается перекрестная устойчивость в отношении стафилококков, стрептококков (включая S. pneumoniae) и H. influenzae. Образование бета-лактамаз не влияет на устойчивость к макролидам. Образование бета-лактамаз не влияет на устойчивость к макролидам. Кларитромицин оказывает эффективное действие на культуры устойчивых к пенициллину пневмококков. Кларитромицин оказывает эффективное действие на культуры устойчивых к пенициллину пневмококков.

Развитие устойчивых культур % больных, у которых в ротовой флоре находятся устойчивые культуры. Устойчивые бактерии S. aureus M. catarrhalis H. influenzae продолжительные подингибирующие концентрации 20th ICC, Sydney, Australia

Результаты многоцентрового исследования in vitro активности кларитромицина (Фромилида) в отношении клинических штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes (ПеГАС-1) 2001 год Города, в которых находились центры- участники исследования Новосибирск Смоленск Москва Томск Екатеринбург Казань Краснодар Санкт-Петербург Н.Новгород Рязань 20 центров Челябинск Уфа Якутск

Кларитромицин Ванкомицин Пенициллин Азитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин 00 Клиндамицин РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ А В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПеГАС-I, ФАЗА «Б», гг.) Число штаммов Мидекамицин 1

Степень устойчивости S. pyogenes в Росии (исследование ПеГАС-1, фаза Б, гг.) Количество штаммов: 683

1962 г. - открытие налидиксовой кислоты 1986 г. - начало применения норфлоксацина 1978 г. - создание норфоксацина Темафлоксацин* Спарфлоксацин* Моксифлоксацин Первое десятилетие: 1960-е гг. Второе десятилетие: 1970-е гг. Третье десятилетие: 1980-е гг. Четвёртое десятилетие: 1990-е гг. Пятое десятилетие: 2000 г. - настоящее время Пипемидиевая кислота Оксолиниевая кислота Ципрофлоксацин Офлоксацин Грепафлоксацин* Левофлоксацин Тровафлоксацин* Гатифлоксацин Гемифлоксацин Гареноксацин будущее * запрещён к применению Хинолоны: десятилетия создания и клинического применения Emmerson, Jones, 2003

Классификация хинолонов/фторхинолонов ПОКОЛЕНИЕПОКОЛЕНИЕ I Нефторированные хинолоны с ограниченным и показаниями для применения (ИМВП): налидиксовая к-та, оксолиниевая к-та и др. II ФХ с широкими показаниями для применения, но субоптимальной антипневмококковой активностью: ципрофлоксацин, офлоксацин и др. III ФХ с повышенной активностью против Гр+ и атипичных микроорганизмов: левофлоксацин IV ФХ с высокой активностью против Гр+, атипичных и анаэробных микроорганизмов: моксифлоксацин и др. Guidelines of P.Ehrlich Society of Chemotherapy & the GRA, 2000

Левофлоксацин: Активность in vitro против всех потенциальных возбудителей внебольничных ИНДП Активность in vitro против всех потенциальных возбудителей внебольничных ИНДП Устойчивость к распространенным механизмам резистентности Устойчивость к распространенным механизмам резистентности Хорошее проникновение в слизистую бронхов, легочную ткань и др. Хорошее проникновение в слизистую бронхов, легочную ткань и др. Высокое соотношение «локальная концентрация/МПК» Высокое соотношение «локальная концентрация/МПК» Удобство приема Удобство приема Хорошая переносимость Хорошая переносимость Доказанная клиническая эффективность Доказанная клиническая эффективность Низкая вероятность селекции устойчивых микроорганизмов Низкая вероятность селекции устойчивых микроорганизмов

Механизм устойчивости S. pneumoniae к фторхинолонам Устойчивый штамм Другой человек ФХ в анамнезе ФХ в данный момент

Механизм устойчивости S. pneumoniae к фторхинолонам Частота мутаций 1 на 10 6 –10 9. В паренхиме инфицированного легкого > микроорганизмов.

Эффективность левофлоксацина при ВП Исследование Эффективность, % Авторы клиническая микробиоло- гическая LEV vs. CFT CEF ERI/ DOX File et al., 1997 LEV vs. AMO/CLA Carbon et al., 1999 LEVO vs. GAT Sullivan et al., 1999 LEV vs. CLA (sr) Gotfried et al., 2002

Барнаул Владивосток Волгоград Воронеж Екатеринбург Иркутск Калининград Кемерово Краснодар Красноярск Москва Нижний Новгород Новокузнецк Новосибирск Омск Пермь Ростов на Дону Самара Санкт-Петербург Тюмень Челябинск Чита Ярославль 1/4 3/49 2/10 1/1 8/172 1/3 4/31 1/7 11/139 Ставрополь 4/49 13/544 7/46 3/15 4/26 1/8 6/88 12/301 3/33 21/287 3/17 4/70 3/58 1/1 1/7 Левофлоксацин при внебольничных ИДП География исследования 25 городов 116 центров 1972 пациентов

Динамика клинических симптомов у больных ВП на фоне терапии левофлоксацином (%)

Левофлоксацин: эффективность при тяжелой ВП % 89,5 84,9 83, Клиническая эффективность Микробиологическая эффективность Левофлоксацин, n-132 Цефтриаксон + эритромицин, n-137 Kahn et al., 2001

Левофлоксацин при «атипичной» пневмонии Легионеллезная пневмония (Yu et al., 2001) : Легионеллезная пневмония (Yu et al., 2001) : клиническая эффективность - 92,2% / 88,9% 1 клиническая эффективность - 92,2% / 88,9% 1 микробиологическая эффективность - 100% / 88,9% 1 микробиологическая эффективность - 100% / 88,9% 1 Тяжелая хламидийная пневмония (Hammerschlag et al., 2001) : Тяжелая хламидийная пневмония (Hammerschlag et al., 2001) : клиническая эффективность – 87% / 82% 2 клиническая эффективность – 87% / 82% 2 микробиологическая эффективность – 83% / 67% 2 микробиологическая эффективность – 83% / 67% 2 1 – нетяжелая / тяжелая пневмония 2 – LEV vs. CLA или ERI + CFT или AMO/CLA

Левофлоксацин при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Левофлоксацин при нозокомиальной пневмонии Возбудитель Левофлоксацин, …/…%* Имипенем, …/…%* MSSA66,7/61,968,4/78,9 P.aeruginosa58,8/64,729,4/41,2 E.coli83,3/58,363,6/72,7 K.pneumoniae81,8/45,585,7/42,9 H.influenzae81,3/62,593,3/73/3 S.pneumoniae75,0/75,071,4/57,1 * - микробиологическая/клиническая эффективность Oross et al., 2002

Фармакоэкономические аспекты применения антибиотиков для лечения ВП Название Производител ь Дозировка Стоимость 1 уп. (руб.) Стоимость 1 дня лечения Стоимост ь 7- дн. курса Клацид СР Abbot Lab., Франция 500 мг бл., КлабаксRanbaxy,Индия 250 мг бл., Биноклар Novartis, Бангладеш 250 мг бл., N Фромилид KRKA, Словения 500 мг бл., Фромилид KRKA, Словения 250 мг бл., Сумамед Рliva, Хорватия 500 мг, таб ТаваникAventis 500 мг бл., АмоксиклавLek,Словения 625 мг, бл., февраль 2004http://

Левофлоксацин: фармакоэкономика ВП Левофлоксацин Цефтриаксон или цефуроксим аксетил ± эритромицин (доксициклин) 95% CI Стоимость лечения 1 пациента в амбулаторных условиях, USD ,008 Стоимость лечения 1 пациента в стационарных условиях, USD ,048 File et al., 2000

Левофлоксацин: фармакоэкономика ВП 1-я группа (n=716): 1-я группа (n=716): госпитализация больных в соответствии со шкалой тяжести пневмонии (PSI) госпитализация больных в соответствии со шкалой тяжести пневмонии (PSI) ступенчатая терапия левофлоксацином ступенчатая терапия левофлоксацином 2-я группа (n=1027): 2-я группа (n=1027): традиционное ведение пациентов с внебольничной пневмонией традиционное ведение пациентов с внебольничной пневмонией Госпитализация пациентов: 46,5% vs. 62,2% (р=.01) Feagan, 2001

Левофлоксацин: фармакоэкономика ВП Продолжительность пребывания в стационаре 1.7 дня Койко-день 18% Расходы на ведение одного больного $1700 Feagan, 2001 Продолжительность пребывания в стационаре

I II III IV ЦЕФАЛОСПОРИНЫ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ГРАМ ГРАМ + ГРАМ

СПЕКТРДЕЙСТВИЯ Анаэр. Грам + Другие Acinetobacter spp. Aeromonas spp. Alcaligenes spp. Citrobacter spp. Enterobacter spp. (некоторые штаммы резистентны) Escherichia coli Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Грам Streptococcus Gr. A,B,C,G Strep. pneumoniae Strep viridans, milleri Strep. pyogenes Actinomyces Bacteroides spp. (кр. прод. бета- лактамазы) Borrelia burgdorferi Haemophilus parainfluenzae Klebsiella spp. Moraxella catarrhalis Morganella spp. Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Pasteurela multocida Plesiomonas shigelloides Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa (умеренно чув.) Salmonella spp. Serratia spp. Shigella spp. Vibrio spp. Yersinia spp. Staphylococcus aureus (кроме MRSA) Staph. epidermidis (кроме MRSE) Clostridium spp. (кроме Cl. difficile) Fusobacterium spp. (кр. F. mortiferum, F. varium) Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Prevotella melaninogenica (умеренно чув.) ЛЕНДАЦИН (цефтриаксон) Strep. bovis Strep. agalactiae Treponema pallidum

ЛЕНДАЦИН (цефтриаксон) ФАРМАКОКИНЕТИКА имеет 2 равнозначных пути экскреции: почки и печень при почечной или печеночной недостаточности дозировка не требует коррекции

ДОЗИРОВКА И ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕНДАЦИН (цефтриаксон) СПОСОБПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТНАЯСУТОЧНАЯДОЗА ИНТЕРВАЛ ВВЕДЕНИЯ В/МВ/Винъекция В/В инфузия (30 мин, растворы без Ca++) 24 или 12 часов ВЗРОСЛЫЕ и ДЕТИ (>12 лет или >50 кг) 1-2 г 4 г (вводить по 2 г через 12 часов) ПРИМЕЧАНИЕ при острой гонорее 1 инъекция 0,25 г МАКСИМАЛЬНАЯСУТОЧНАЯДОЗА

Сравнительная клинико-экономическая оценка применения антибиотиков при лечении тяжелых госпитальных пневмоний САЕ (стоимость одного вылеченного больного) (А.С.Бекетов, С.В.Сидоренко и др., 2002) для цефепима =22,8 тыс. руб., для цефепима =22,8 тыс. руб., для сульперазона (цефоперазона/сульбактам=20,5 тыс. руб, для сульперазона (цефоперазона/сульбактам=20,5 тыс. руб, для имипенема/циластатина (тианам)=29,2 тыс. руб., для меронема = 36,18 тыс. руб. для имипенема/циластатина (тианам)=29,2 тыс. руб., для меронема = 36,18 тыс. руб. Доказана большая клиническая эффективность комбинации цефепим/амикацин и монотерапии меронемом перед схемой цефтазидим/амикацин (Schentag J.,2004).

Этиотропность, т.е. знание наиболее частых возбудителей Оценка пациента, его сопутствующих заболеваний и стиля жизни Использование препаратов узкого спектра действия Применение а/б препарата в адекватной дозе Использование антибактериального препарата в течение возможно короткого промежутка времени Назначение экономически приемлемым схем лечения Принципы современной антибактериальной химиотерапии

Цель лечения пневмонии – ликвидация инфекционного фактора «Если вы хотите достичь цели, не старайтесь быть деликатным. Бейте по цели сразу. Вернитесь и ударьте снова. Затем ударьте еще, сильнейшим ударом плеча». «Если вы хотите достичь цели, не старайтесь быть деликатным. Бейте по цели сразу. Вернитесь и ударьте снова. Затем ударьте еще, сильнейшим ударом плеча». У.Черчилль У.Черчилль