ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНОВОЛНОВАЯ ТРИГЕРНАЯ ТЕРАПИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ К.м.н. Субботин Ф.А. Ассистент кафедры физиотерапии ФПО (зав. кафедрой проф. Ежов В.В.) ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского» (Симферополь)

БОЛЬ «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным, или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения» (определение Международной Ассоциации по Изучению Боли - IASP). Боль описывается тремя компонентами: сенсорной информацией, афферентными эмоциональными реакциями поведения их когнитивной оценкой.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: диагностика и лечение Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. По Базельской анатомической номенклатуре выделяют 696 мышц, из которых парные и 2 непарные. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триггерные точки (ТТ), от которых боль и другие симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела (Тгаvеll L., Simons D., 1989). В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений, они неболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении. По Базельской анатомической номенклатуре выделяют 696 мышц, из которых парные и 2 непарные. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триггерные точки (ТТ), от которых боль и другие симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела (Тгаvеll L., Simons D., 1989). В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений, они неболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Термины, которыми ранее обозначали МФБС и его современные синонимы: Мышечный ревматизм Мышечный ревматизм Миалгия Миалгия Миогелоз Миогелоз Болевая мышечно-фасциальная дисфункция Болевая мышечно-фасциальная дисфункция Миофасциит (миофасцит) Миофасциит (миофасцит) Фиброзит Фиброзит Болезненное мышечное уплотнение Болезненное мышечное уплотнение Мышечный гипертонус Мышечный гипертонус Миофасциальная триггерная точка (ТТ). Миофасциальная триггерная точка (ТТ). Миофасциальная боль Миофасциальная боль

травмы травмы монотонно повторяющихся движений монотонно повторяющихся движений неудобного положения тела в течение длительного периода времени (сидячая работа, работа за компьютером). неудобного положения тела в течение длительного периода времени (сидячая работа, работа за компьютером).

Три фазы течения миофасциального болевого синдрома: 1 фаза, наиболее острая постоянная мучительная боль из особо активных триггерных точек. Пациент часто не может даже объяснить, что усиливает, а что уменьшает боль. 1 фаза, наиболее острая постоянная мучительная боль из особо активных триггерных точек. Пациент часто не может даже объяснить, что усиливает, а что уменьшает боль. 2 фаза боль возникает только при движении, т.е. при усилении активности триггерных точек, и отсутствует в покое. 2 фаза боль возникает только при движении, т.е. при усилении активности триггерных точек, и отсутствует в покое. 3 фаза имеются только латентные триггерные точки, не продуцирующие боль. В этой фазе у пациента обычно сохраняется некоторая дисфункция, непостоянное чувство дискомфорта в соответствующей зоне, а триггерные точки сохраняют способность к реактивации. 3 фаза имеются только латентные триггерные точки, не продуцирующие боль. В этой фазе у пациента обычно сохраняется некоторая дисфункция, непостоянное чувство дискомфорта в соответствующей зоне, а триггерные точки сохраняют способность к реактивации.

Факторы, влияющие на проявления МФБС Боль в миофасциальных триггерных точках особенно усиливается: при напряжении мышцы, главным образом при изометрической работе, при напряжении мышцы, главным образом при изометрической работе, при пассивном растяжении мышцы, при пассивном растяжении мышцы, при сдавлении триггерных точек, при сдавлении триггерных точек, при переохлаждении. при переохлаждении. Болевая ТТ опосредованно активируется: другими ТТ; другими ТТ; висцеральными заболеваниями (заболевания внутренних органов); висцеральными заболеваниями (заболевания внутренних органов); суставным артритом, артрозом; суставным артритом, артрозом; эмоциональными расстройствами; эмоциональными расстройствами; Миофасциальная боль уменьшается: после кратковременного отдыха, после кратковременного отдыха, при наложении влажных горячих компрессов на область триггерных точек, при наложении влажных горячих компрессов на область триггерных точек, при специфической терапии. при специфической терапии.

Морфология и патогенетические механизмы развития МФБС

Факторы, влияющие на мышечный тонус и возбудимость

ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ устранение явных провоцирующих факторов охлаждение и растяжение мышцы охлаждение и растяжение мышцы локальные инъекции локальные инъекции ишемическая компрессия ишемическая компрессия массаж и методы мануальной терапии физиотерапевтические процедуры массаж и методы мануальной терапии физиотерапевтические процедуры лечебная гимнастика лечебная гимнастика лекарственная терапия лекарственная терапия Условия эффективного лечения: правильный диагноз МФБС, выделение этиологического фактора, знание анатомии мышечной системы и болевых паттернов каждой мышцы.

Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия ФТЛ и бальнеотерапия ФТЛ и бальнеотерапия Физическая и психологическая реабилитация Физическая и психологическая реабилитация

16

УДАРНАЯ ВОЛНА Ударная волна - акустическая волна, которая несет высокую энергию к болезненному участку и стимулирует заживление, процессы регенерации и репарации. Ударная волна - акустическая волна, которая несет высокую энергию к болезненному участку и стимулирует заживление, процессы регенерации и репарации.

Ударная волна Избыточное давление Разрежение Характеристики ударной волны: - резкий скачок давления за очень короткий промежуток времени - очень высокое избыточное давление - очень короткая продолжительность - фаза разрежения Давление Время

Энергетические уровни и эффект воздействия Плотность потока энергии (мДж/кв.мм) 0,08 0,28 0,6 Суммарный эффект Гиперстимуляционная анальгезия Активизация обмена веществ Кавитация

1988 Первое испытание экстракорпоральной ударно- волновой терапии /ЭУВТ/ на человеке /Valchanow, Int.Orthopaed., 1991/1988 Первое испытание экстракорпоральной ударно- волновой терапии /ЭУВТ/ на человеке /Valchanow, Int.Orthopaed., 1991/ публикация первых сообщений об ударно- волновой терапии плечевого тендинита. /Delius, Shockwaves, 1994/ Сегодня Применения в скелетной – мышечной области

ЭУВТ – механизм в тканях Образование новых сосудов Тканевая регенерация Обезболивание Реабсорбция кальциевых отложений

22 Радиальная и фокусированная УВ: Электрогидравлический принцип Искровая пробка (электрод) в водной среде Водное испарение создает искры газа -> УВ Электромагнитный принцип Электромагнитная спираль и металлическая мембрана (громкоговоритель ) Пьезоэлектрический принцип Тысячи пьезоэлектрических кристаллов на сферической поверхности Ударная волна создана для расширения/втягивания пьезокристалов Устройства для скелетно- мышечной ЭУВТ

Пневматический принцип Снаряд ускоряется импульсом высокого давленияСнаряд ускоряется импульсом высокого давления Ударив излучатель, производит УВУдарив излучатель, производит УВ Радиальные, фокусированные и полу- фокусированные излучатели для разных показанийРадиальные, фокусированные и полу- фокусированные излучатели для разных показаний Устройства для скелетно- мышечной ЭУВТ

Аппликаторы- насадки: 9 мм – для акупунктурых используется для точного применения таких как малые триггерные точки, пальцы и иногда для стимуляции аккупунктурных точек 15 мм мультифокусировання, наиболее часто используемая, незначительно фокусирует волны, чтобы не было сильного расхождения 15 мм фокусированная – фокусирует волны максимально, для достижения глубоко находящейся боли без потери энергии

Непосредственные эффекты Местное увеличение микроциркуляции ускорение заживления, миорелаксация, обезболивание, поддержка метаболизма. Непосредственное снижение напряжения в мышцах. ЭУВТ Эффекты на мышцы

Ударно- волновая терапия параметры БарИнтенсивность импульса Бар 5-15 Гц, рекомендуется изменять в течение терапииЧастота импульса Гц, рекомендуется изменять в течение терапии Импульсов за процедуру в зависимости от размера областиИмпульсов за процедуру в зависимости от размера области Частота сессий в течении 7 днейЧастота сессий – 1 раз в течении 7 дней Количество процедур 3-6Количество процедур - 3-6

Лечение Количество процедур на курс лечения и их продолжительность зависит от 3-х факторов: длительности заболевания; образа жизни; возраста пациента.

Shockwave Therapy in musculoskeletal disorders treatment/ Ondrej Prouza 31 Ударно- Волновая терапия терапевтические шаги Клиническая оценка МФБС, локализация тригерных точек и зон пальпациейКлиническая оценка МФБС, локализация тригерных точек и зон пальпацией Установка параметров терапииУстановка параметров терапии Нанесение геля на область леченияНанесение геля на область лечения Применение ударной волныПрименение ударной волны

Рекомендации по терапии Переключать частоту, чтобы предотвратить привыкание рецепторовПереключать частоту, чтобы предотвратить привыкание рецепторов Воздержаться от спорта между процедурамиВоздержаться от спорта между процедурами Высокая частота - лучшая переносимрстьВысокая частота - лучшая переносимрсть Максимальный терапевтический эффект - после 8 недель!Максимальный терапевтический эффект - после 8 недель! Лучший эффект - достигается в комбинации с другими видами терапииЛучший эффект - достигается в комбинации с другими видами терапии Пакетный режим - для чувствительных пациентовПакетный режим - для чувствительных пациентов Не использовать - анестезию или анальгетики перед терапиейНе использовать - анестезию или анальгетики перед терапией Возможно приложение холодного пакета после терапииВозможно приложение холодного пакета после терапии

Выполнение процедуры Выполнение процедуры Вокруг наиболее болезненных точек и зон - обезболивающий эффект,адаптация пациентов. Около 500 импульсовВокруг наиболее болезненных точек и зон - обезболивающий эффект,адаптация пациентов. Около 500 импульсов Наиболее болевые,тригерные точки– обычно не больше чем импульсовНаиболее болевые,тригерные точки– обычно не больше чем импульсов Другие мягкие ткани в области- ассоциированные мышечные цепи, другие региональные ухудшенияДругие мягкие ткани в области- ассоциированные мышечные цепи, другие региональные ухудшения

Относительные Дефекты кожиДефекты кожи ТуберкулёзТуберкулёз ОпухолиОпухоли Лихорадка, грипп или другая инфекционная болезньЛихорадка, грипп или другая инфекционная болезнь Использование в области варикозаИспользование в области варикоза Использование в области нерваИспользование в области нерва Использование на определенных тканяхИспользование на определенных тканях (глаза и область вокруг глаз, миокард, спинной мозг, гонады, почки, печень) Противопоказания ЭУВТ

Использование терапевтического рентгена последние 6 недельИспользование терапевтического рентгена последние 6 недель Медикаментозное лечение кортикостероидами последние 6 недельМедикаментозное лечение кортикостероидами последние 6 недель Отсутствие чувствительности в области леченияОтсутствие чувствительности в области лечения БеременностьБеременность Общие Общие Плохая свертываемость крови, антикоагулянтное лечениеПлохая свертываемость крови, антикоагулянтное лечение Использование в области живота и тазаИспользование в области живота и таза

Возможные временные побочные эффекты ПетехииПетехии ГематомаГематома Временная гипер/гипо- чувствительностьВременная гипер/гипо- чувствительность ОтекОтек ЭритемаЭритема Большинство из пациентов никогда не испытывают любой из этих побочных эффектовБольшинство из пациентов никогда не испытывают любой из этих побочных эффектов Эффекты могут быть максимально уменьшены в комбинации с другими видами терапии, например лазеротерапия, магнитотерапия и другиеЭффекты могут быть максимально уменьшены в комбинации с другими видами терапии, например лазеротерапия, магнитотерапия и другие

ПРИМЕР ПОДРОБНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭНЦИКЛОПЕДИИ

Новым и перспективным направлением применения ударно-волновых волн является методика «ударно-волновой терапии триггерных точек» (Trigger point shock wave therapy TST®), автором которой является немецкий врач реабилитолог и остеопат Вольфганг Бауэрмайстер. Эта методика синтез остеопатии (мануальной терапии) и ударно-волновой терапии. Суть методики заключатся в выявлении и последующей обработке триггерных точек в миофасциальных тканях с применением аппарата УВТ. Обработка точек сочетается с приемами мануальной терапии, с растяжением и изометрическим сокращением «заинтересованных» мышц.

Сравнение методa ЭУВТ в лечении МФБС Консервативное лечение МФБСЭУВТ (Инъекции и физиотерапия) ____________________________________________________________________________________________ Продолжительность лечения 3-5 сеансов с периодичностью МФБС от 1 месяца и более 1 раз в неделю МФБС от 1 месяца и более 1 раз в неделю____________________________________________________________________________________________ Эффективность Стойкий долговременный низкаятерапевтический эффект ____________________________________________________________________________________________ Хирургическое лечениеЭУВТ ____________________________________________________________________________________________ Инвазивная терапия неинвазивная терапия Пребывание пациента в стационаре, амбулаторное лечение, без прерывания прерывание трудовой деятельноститрудовой деятельности ____________________________________________________________________________________________ Возможные риски оперативного вмешательства, отсутствие рисков оперативного реабилитационный период вмешательства и необходимости долечивания ____________________________________________________________________________________________ Анестезиологическое пособиеанестезия не требуется ____________________________________________________________________________________________ Затраты на проведение операции, оплата койко-дней, аппарат обслуживает 1 врач зарплата медперсонала, затраты на анестезию расходные материалы – УЗИ гель ____________________________________________________________________________________________ Наличие послеоперационных рубцоврубцы не образуются Возможное образование коллоидных рубцов

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ