1 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1 Алкоголь: употребление, злоупотребление и зависимость Тинг-Кай Ли, M.D. Директор Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA) Национальные Институты Здравоохранения Министерство здравоохранение США

2 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Тинг-Кай Ли, M.D. Директор Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA)

3 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму Миссия Рост понимания того, как алкоголь влияет на нормальные и ненормальные биологические функции и поведение в течение всей жизни Улучшение диагностики, профилактики и лечения алкоголизма и других связанных с алкоголем нарушений Повышение качества медицинской помощи ГЕНЫ СРЕДА Обеспечение лучших научных данных об алкоголе и здоровью для пользы общества ВОЗРАСТ

4 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Потребление алкоголя

5 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Алкоголь: Наш интоксикант с первобытных времен Египет (el-Guebaly N, el-Guebaly A, 1981, Int J Addict., 16: ) Ячменное пиво – вероятно самый древний алк. напиток в мире, появившийся в Египте в 4200 до нашей эры Китай (McGovern et al., 2004, PNAS, 101: ) 7000 до н.э. – производство смешанного ферментированного напитка из риса, меда и фруктов (деревня Джиаху эпохи неолита в провинции Хенан) 2000 до н.э. - уникальные злаковые напитки (династии Шанг и Западная Жоу)

6 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Беспокойство предков по поводу вреда алкоголя до н.э. - Падение Египетской и Китайской Империй и династий связано с чрезмерным потреблением алкоголя BC- Греческие ученые выпускали советы по пьянству и умеренному принятию алкогольных напитков Платон – не пить до 18 лет, между пить умеренно, после 40 нет ограничений Аристотель и Гиппократ оба критически относились к пьянству 11 th век н.э. – Симеон Сет, врач Византийского Суда, написал, что чрезмерная выпивка приводит к воспалению печени, которое он лечил гранатовым сиропом

7 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Потребление этилового спирта на душу населения по штатам США (в галлонах), 2003

8 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Кумулятивное распределение потребления алкоголя в США NIAAA National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) ( ). 65% населения принимает алкоголь * Мужчины составляют 74%, Женщины - 26% 73% алкоголя потребляется 10% населения * по меньшей мере 1 раз за прошедшие12 месяцев Перцентильные группы (Высокая к низкой) Процент потребления

9 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски Умеренное потребление Большинство людей воздерживаются или пьют умеренно, что дает им низкий риск расстройств здоровья от алкоголя. В целом, умеренное потребление – составляет до 2 приемов алкоголя в день для мужчин; и до 1 приема в день для женщин (USDA/HHS Dietary Guidelines, 2005) 1 прием : Одна 12 унцовая (330 граммовая) банка или бутылка пива или слабоалкогольного напитка, 1 бокал вина 5 унций (140 грамм), или 1,5 унций (42 грамма) 80 градусного дистиллированного спирта

10 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Около 3 из 10 взрослых американцев используют высокорисковый стиль употребления алкоголя 1 Мужчины:более 14 приемов в обычную неделю более 4 приемов в любой день Женщины: более 7 приемов в обычную неделю более 3 приемов в любой день 1 Source: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003 Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски Сильное потребление

11 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Различные способы потребления алкоголя: Степень и риски Чрезмерное потребление ( пьянство ) Национальный совет по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму рекомендует следующее определение пьянства «Пьянство» - это такой способ потребления алкоголя, который приводит к его концентрации в крови – до 0.08 гм % и выше. Для обычного взрослого это соответствует 5 или более приемам (мужчины) или 4 или более приемам (женщины) в течение 2 часов. Пьянство опасно как для пьющего человека, так и для общества в целом.

12 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Способы и риски потребления алкоголя в США : Отношение шансов NIAAA National Survey on Alcohol and Related Conditions, ( ) Предел опроса-число приемов: неделя14 (м), 7 (ж) день 4 (м), 3 (ж) Отношение шансов получения расстройства при приеме алкоголя повышается при ….. Способ % взрослых американцев от 18 и старше Злоупотреб- ление без зависимости Зависимость Никогда не превышает предела 72 % Контрольная группа (1.0) Контрольная группа (1.0) Превышает лишь лимит недели 2 % Превышает лишь лимит дня менее раза в неделю 14 % Превышает лишь лимит дня раза в неделю и более 2 % Превышает как лимит дня, так и недели раз и более в неделю 10 %

13 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) Вредное потребление в течение жизни Число дней за прошедшие 30 дней, с 5 и более приемами алкоголя Возраст Мужчины Женщины Дни

14 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Относительный Риск связанного с алкоголем состояния при анализе ежедневного потребления Adapted from Corrao et al. (2004), Preventive Medicine, 38:613 – Полость рта и глотки Пищевод Грудь Эссенци- альная Гипер- тония Коронар- ная болезнь сердца Ишеми- ческий инсульт Геморраги- ческий инсульт Цирроз печени Хрон. Панкре- атит Состояние Относительный риск 50 г/день100г/день

15 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism НарушенияСтепени Тревожность2.6x Наруш. Настроения (депрессия)4.1x Личностные наруш. 4.0x Антисоциальные наруш.7.1x Лекарственная зависимость 36.9x Никотин - зависимость6.4x NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Шансы появления сопутствующих к текущим (за 12-месяцев) DSM-IV алкогольным нарушениям, алкогользависимых психиатрических расстройств

16 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Место алкоголя среди 10 ведущих факторов риска здоровью в развитых странах The World Health Report 2002: N ational I nstitute on A lcohol A buse and A lcoholism 0%2%4%6%8%10%12%14% Дефицит железа Опасный секс Запрещенные препараты Отсутствие физ.активн. Низкое потребление овощей и фруктов Избыточный вес Холестерин Алкоголь Артериальное давление Табак % Общее число Потерянных лет здоровой жизни (смерть или инвалидность)

17 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Злоупотребление алкоголем

18 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ICD-10 Вредное потребление B. Отсутствие совпадающего ди- агноза с синдромом зависи- мости от алкоголя B.Симптомы не совпадающие с крите- риями злоупотребления алкоголем A.Способ принятия алкоголя, который ведет к физическому и/или ментальному вреду для здоровья Повторяющиеся выпивки приводящие к невыполнению важных обязательств Повторящиеся выпивки в ситуациях физического риска* повторяющиеся проблемы с законом в связи с алкоголем Продолжающееся потребление несмотря на стойкие или повторяющиеся социальные или личностные проблемы связанные с алкоголем A.Неадаптивный способ приема алкоголя ведущий к значимым клиническим нарушениям или страданиям проявляющийся в 1 или более ситуациях в течение 12 месяцев: DSM-IV Злоупотребление алкоголем Определение и критерии диагностики Злоупотребления алкоголем/Вредного потребления *90% из диагностированных как злоупотреблящие алкоголем подходят этому критерию. Другие в 20% или меньше (Dawson, DA. Unpublished NESARC Analysis, 2006)

19 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Являются ли нарушения в приеме алкоголя звеньями одной цепи в ухудшении состояния? Данные NIAAAs из двух выборок эпидемиологических исследований* и других (такие как Langenbucher et al., 2004; Krueger et al., 2004; Kahler and Strong, 2006; Saha et al., 2006; Proudfoot et al., 2006) показывают: Нарушения приема алкоголя не двунаправленны (злоупотребление и зависимость), а являются звеньями одной цепи в ухудшении состояния Настоящие критерии злоупотребления алкоголем не ассоциированы только с мягкой формой нарушения в потреблении алкоголя; более характеризуя серьезное окончание при продолжении приема алкоголя Настоящие критерии злоупотребления и зависимости могли бы быть и объединены *NESARC and the NIAAA National Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey (NLAES)

20 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Алкогольная зависимость (Алкоголизм)

21 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Элементы алкогольной зависимости: DSM-IV and ICD-10 (3 из 7 в течение 1 года, необходимого для диагностики ) * Элементы зависимости 1. Допустимая 2. Отход: облегчение/избегание Фармакологический 3. Нарушенный контроль* Неадаптируемый больше/дольше Неудачные попытки бросить/ контроль 4. Заядлое потребление* Страстное желание (только ICD-10) Пренебрежение Проведение времени Потребление несмотря на негативные последствия Серьезная зависимость

22 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 18 + yrs. - NIAAA NESARC ( Grant et al. (2004) Drug and Alcohol Dependence, 74: ) yrs - U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration 2003 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) Распространен ность DSM-IV алкогольной зависимости в была 3.8% Распространенность DSM-IV алкогольной зависимости по возрасту в США, Большинство лю- дей обращаются за помощью на этой стадии

23 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Этиология нарушений, вызванных алкоголем

24 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Потребление алкоголя и зависимость от него – сложные особенности поведения, вызываемые многими факторами: Генетический и биологический отклик Окружающая среда Стадии развития, с детства по раннюю молодость

25 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Алкоголизм: распространенное, комплексное заболевание Гены: 60% добавочные, как алкоголь специфичные так и неспецифичные Окружающая среда:40% как участвующие, так и не участвующие

26 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Степень влияния Начало Потребления Прогресси- рование Употребление Алкоголя Средовые (семейные и несемейные) Индивидуальность/Темперамент (Эндофенотип) Фармакологические эффекты этанола (Промежуточный Фенотип) Траектория развития Нарушений Связанных с Алкоголем (AUD) Начало и продолжение выпивок

27 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Взаимодействие Генов со средой в формировании зависимости от алкоголя G 1 G 1 G 2 G 2 G 3 G 3 G 4 G 4 G 5 G 5 G 1 G 1 G 2 G 2 G 3 G 3 G 4 G 4 G 5 G 5 E 1 E 1 E 2 E 2 E 3 E 3 E 4 E 4 E 5 E 5 Alcohol Dependence (Severe) Alcohol Dependence (Severe) G 1 G 1 G 2 G 2 G 5 G 5 E 1 E 1 E 3 E 3 E 4 E 4 Alcohol Dependence (Severe) Alcohol Dependence (Severe) G 1 G 1 G 2 G 2 G 5 G 5 E 1 E 1 E 3 E 3 E 4 E 4 G 2 G 2 G 4 G 4 E 2 E 2 Alcohol Dependence (Moderate) Alcohol Dependence (Moderate) G 2 G 2 G 4 G 4 G 2 G 2 G 4 G 4 E 2 E 2 Alcohol Dependence (Moderate) Alcohol Dependence (Moderate) Alcohol Dependence (Mild) Alcohol Dependence (Mild) G 3 G 3 E 2 E 2 E 5 E 5 Alcohol Dependence (Severe) Alcohol Dependence (Severe) G 1 G 1 G 2 G 2 G 5 G 5 E 1 E 1 E 3 E 3 E 4 E 4 Серьезная зависимость от алкоголя G 1 G 1 G 2 G 2 G 5 G 5 E 1 E 1 E 3 E 3 E 4 E 4 G 2 G 2 G 4 G 4 E 2 E 2 Alcohol Dependence (Moderate) Alcohol Dependence (Moderate) G 2 G 2 G 4 G 4 G 2 G 2 G 4 G 4 E 2 E 2 Средняя зависимость от алкоголя Мягкая зависимость От алкоголя G 3 G 3 E 2 E 2 E 5 E 5 Различные типы алкоголизма с различными Характеристиками и уровнями тяжести Гены + Среда =

28 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism !Фармакокинетика: Абсорбция, распределение и метаболизм алкоголя 3-4 кратный !Фармакодинамика: субьективные и обьективные реакции на алкоголь 2-3 кратные Около половины этих различий генетически предопределены Межиндивидуальные вариации в реакции на прием алкоголя (Зачем пить; Пить больше; Пить не смотря)

29 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Метаболизм этанола и Ацетилдегида в Гепатоците

30 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Возраст начала: DSM-IV возраст первого использования Алкоголя, Никотина и Конопли Source: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003

31 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Распространенность зависимости от алкоголя в течение жизни в зависимости от возраста первого использования алкоголя семейной истории алкоголизма Позитивная история потребления Всего Негативная история потребления

32 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Дневное употребление P и NP крысами реагирующими на двухуровневую нагрузку с водой и различными концентрациями Этанола % Этанола ВОДА (ml/day) ЭОАНОЛ ( ml/day) g/kg/day *p=

33 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Лечение нарушений, вызванных алкоголем

34 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Лечение, и избавление от алкогольной зависимости Многие выздоравливают, без профессионального вмешательства Раннее вмешательство приводит к успеху в снижении тяжести и хронизации Степень успешного лечения 30%-60% в зависимости от исходящих показателей (абстиненция,тяжелое пьянство, социальные функции) Вмешательство включает Кратковременная интервенция Терапия поведения (усиление мотивации, познавательная терапия, 12- шагов) Фармакологическая терапия % PPY Population 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

35 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Гетерогенность в лечении: Тяжесть * >4 приемов/день, 14 приемов/неделя (мужчины) >3 приемов/день, 7 приемов/неделя (женщины) Disease management NoneHarmful use Dependence (Early) Dependence (Chronic) At-risk* Prevention Facilitated self-change Brief counseling Behavioral and Medication Therapy * Disease management Управление Заболеванием НетВредное питие Зависимость (ранняя) Зависимость (хроническая) Риск* Профилактика Помощьв самоизменении- Короткме консультации Поведенческая и медикаментозная Терапия Скрининг

36 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Клинические испытания в последние 15 лет показали: Различные виды поведенческих терапий работают одинаково хорошо (скажем, усиление мотиваций, познавательное поведение, 12-шагов) Налтрексон с управлением заболеванием работает и потенциально может быть использован в первичном звене помощи

37 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Лечение Вмешательство Популяции первичного воздействия Выпиваю щие высо- кого риска Злоупотреб ляющие алкоголем Алкоголь- зависимые Короткие вмешательства Мотивационно обогащенная терапия Познавательно поведенческая терапия Терапия пар(женатых) и семейная Помощь сообщества Поведенческие вмешательства(терапии) Выбранные источники: Moyer et al. (2002) Addiction, 97: ; Miller et al. (2002) Addiction, 97: ; OFarrell et al. (2000) J. Sub.Abuse Treat., 18: 51-54

38 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ЛекарствоЦель Год рарешения ДисульфирамАльдегид дегидрогиназа 1949 Исследования на животныхза последние 25 лет обеспечили многообещающие цели для фармакотерапии НалтрексонMu опиоидный рецептор1994 АкампросатГлютамат и GABA- связанные 2004 Налтрексон ДепоMu опиоидный рецептор2006 FDA одобренные лекарства для лечения Зависимости от Алкоголя

39 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism MedicationTarget ТопираматGABA/глютамат ВалпроатGABA/глютамат Ондансетрон5-HT 3 рецептор НалмефенMu опиоидный рецептор БаклофенGABA B рецептор АнталарминCRF1 рецептор РимонабантCB1 рецептор Лекарства для лечения зависимости от алкоголя – проходят испытания

40 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Примеры исследований которые NIAAA поддерживает в области клинической фармакотерапии для нарушений, связанных с приемом алкоголя и сопутствующих психиатрических состояний Топирамат (Топамакс) AD/кокаиновая зависимость Бупропион(Зибан) AD/табачная зависимость Клозапин(Клозарил)AD/шизофрения венлафаксин(Эффексор) AUD/синдромы тревоги валпроат; налтрексон AD/Bipolar Налтрексон; сертралин AD/депрессия Лекарства сопутствующие состояния

41 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Клинический гид NIAAA Помощь многопьющим пациентам Основываясь на AUDIT-С: 1. Как часто вы принимаете алкоголь? 2. Сколько приемов алкоголя содержит ваш типичный день, когда вы пьете 3. Как часто вы принимаете более 6 доз во время одной оказии? Третий вопрос касается лишь тех, кто: склоненк чрезмерному алкоголю (79%) злоупотреблению/зависимости (81%) специфический (83%) для много пьющих, злоупотребляющих /зависимых 1 1 Bush et al, Arch Intern Med. 1998;158: Information and training materials for the NIAAA Clinicians guide are available at:

42 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Заключение: Сильные стороне и возможности исследований в области алкоголя Фармокогенетика алкоголя Модели на людях и на животных Гены, пути развития и связи, взаимодействия гены-среда Эпидемиология Когортные исследования общего населения и населения с высокими рисками Лечение поведенческое фармокологическое