Депрессия в семейной медицине Сэр Дэвид Голдберг Институт Психиатрии Кингс Колледж, Лондон

План лекции 1)Распространение депрессии 2)Типы депрессии в первичном звене 3)Структура медицинской помощи 4)Ранние периоды жизни 5)Взаимодействие генных факторов и среды проживания [2]

Данные по населению- Великобритания Общее население Общее количество психиатрических диагнозов мужчины 12; женщины 19.5; те и другие 16/100/месяц Депрессия мужчины 7; женщины 12.4 те и другие 9.8/100/месяц 3

Интериоризация и экстериоризация Интериоризация- тенденция внутренне размышлять над проблемами и испытывать дистресс и дисфорию: наблюдается при всех заболеваниях, характеризующихся высоким уровнем тревожности и депрессией эпизод депрессии генерализованная тревожность фобии и панические расстройст Экстериоризация- тенденция выражать свои проблемы в действиях, поэтому харатеризуется Расстройством поведения и антисоциальными чертами личности алкогольной зависимостью наркотической зависимостью 4

Мужчины, наркотическая или алкогольная зависимость Мужчины, любые РПЗ Женщины, любые распространенные психические заболевания (РПЗ) Женщины, наркотическая или алкогольная зависимость 30% 20% 10% 0% ДАННЫЕ ПО ЛЮБЫМ РПЗ, НАРКОТИЧЕСКОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ. OPCS 1995, ДАННЫЕ ПО ВЕЛИКОБРИТАНИИ 5

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре: Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять: Койки в стационаре для психиатрических больных 6

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных 6

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных

5 уровней и 4 фильтра: распространенность по периодам года Уровень один: Психические заболевания в исследованиях методом случайной выборки Уровень два: Первое: БОЛЕЗНЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ Общее состояние психического здоровья у обратившихся к врачу Уровень три: Второе: СПОСОБНОСТЬ ОБНАРУЖИВАТЬ Психические заболевания в восприятии врачей Уровень четыре:Третье: СКЛОННОСТЬ НАПРАВЛЯТЬ Заболевания, по которым производится направление в специализированные психиатрические службы Уровень пять:Четвертое: ГОТОВНОСТЬ ПРИНЯТЬ Койки в стационаре для психиатрических больных

5 уровней в 3 центрах распространенность по периодам года / 1000 МанчестерГронингенСиэтл 1: группа населения : все обращающиеся : CPM : направление : койки

Депрессия по 5 уровням данные по Великобритании, 1999 Уровень 1: /1000/ год Уровень 2: 80.0 Уровень 3: 30.6 Уровень 4: 6.8 Уровень 5: 1.2 8

Данные по общей системе здравоохранения Посетители врачей общей практики [данные ВОЗ, Манчестер ] Общее количество психиатрических диагнозов мужчины 23,5; женщины 27,3; те и другие 26,2/100/посетителей Депрессия мужчины 14; женщины 18 те и другие 17/100/посетителей 9

Психические заболевания, фиксируемые в первичном звене Исследование ВОЗ : Южный Манчестер 1991 муж.Жен.Те и друг. Депрессия Общая усталость Генерализован. Тревож Агарофобия Алкоголизм Панический синдром Любые псих. Откл величины/100 консультаций 10

Неспособность определить эмоциональный дистресс не смущает врачей первичной ступени: - Многие пациенты обращаются к врачу с соматическими жалобами и могут быть возмущены, если им сказать, что у них имеется психическое заболевание; во многих других случаях отклонения невелики и могут исчезнуть без лечения 11 2 фильтр

Врач, который понимает: Поддерживает контакт с пациентом «глаза в глаза» Делает сочувственные замечания Учитывает вербальные знаки Учитывает невербальные знаки Не сидит, уткнувшись носом в историю болезни, в то время, когда пациент говорит Умеет справляться с излишней говорливостью Не задает лишних вопросов о прошлом 12

«Глаза в глаза» Установите такой контакт в начале и поддерживайте, когда пациент говорит Вам что-либо Смотрите в свои записи или на монитор компьютера только тогда, когда пациент замолкает по Вашей просьбе: Извините, пожалуйста, мне нужно кое-что посмотреть в Вашей истории болезни 13

Обращайте внимание пациента как на вербальные, так и невербальные знаки Вербальные: Вы говорили, что были очень подавлены после смерти Вашей матери. Расскажите об этом подробней, пожалуйста Невербальные: Вы выглядите сильно огорченным Похоже, что Вы этим сильно расстроены У Вас дрожат руки, когда Вы об этом говорите 14

Помогайте пациенту совладать с эмоциями, обращая на них внимание ЯВНЫЙ ДИСТРЕСС: Похоже, что Вы все еще подавлены смертью Вашей матери ЯРОСТЬ: Похоже, что Вы вне себя из-за этого. Расскажите подробней об этом СМУЩЕНИЕ: Видимо, Вам об этом трудно говорить 15

Еще по 2 фильтру Поведение врача влияет на то, дает знаки пациент или нет, и, следовательно, облегчается или затрудняется диагноз Врачи с большими навыками распознавания обычно обладают и более высокой квалификацией в ведении больных. Подход, когда в центре внимания пациент с использованием собеседования с концентрацией на проблемах, оптимален для точного диагностирования. Процент выявления выше там, где осуществляется тесное сотрудничество с психиатрическими службами. 16

Психические симптомы по CIDI По отношению к больничным дням Кол-во дней 17

Классификация депрессий в первичном звене ДЕПРЕССИЯ -говорят о психологических симптомах - говорят о необъяснимых соматических симптомах - с соматическим заболеванием ХРОНИЧЕСКАЯ ТРЕВОЖНАЯ ДЕПРЕССИЯ ЧИСТЫЙ СИНДРОМ ТРЕВОЖНОСТИ -паника, агарофобия, генерализованная тревожность 18

Депрессия, представляемая психологически Только 5% случаев 95% обнаруживается врачом ОП Фактически не является проблемой Распознание наиболее вероятно, если психологические симптомы отмечены на ранней стадии 19

Некоторые пациенты, которые по МКБ-10 попадают в категорию психически больных * Не считают себя психически нездоровыми * Так же считает их врач * Имеют подтвержденное соматическое заболевание, которое вводит врача в заблуждение - Но эмоциональный дистресс усугубляет состояние пациента и он должен лечиться 20

Депрессии, представленные необъяснимыми соматическими симптомами Несомненно, наиболее распространенное явление - 57% Диагноз часто неверен – врач концентрируется на возможных соматических причинах симптомов Соматические симптомы могут быть частью депрессии; может быть этот симптом существовал в мягкой форме ранее; может быть и новым. Врач должен физически обследовать пациента; провести все имеющие смысл исследования; после этого принять решение о происхождении данного симптома. Может оказаться необходимым прописать антидепрессант. 21

Некоторые пациенты, подпадающие под определение психически больных по МКБ-10: * не считают, что у них есть психические отклонения * такого же мнения их лечащий врач У них несомненно имеется психическое заболевание - это не способствует работе врача - но состояние пациента при эмоциональном дистрессе ухудшается и лечение необходимо 22

Депрессия, сопровождающая подтвержденные соматические заболевания Примерно 10% депрессий в общей медицинской практике Врач часто пропускает это, так как наличие реальной соматической проблемы требует от него внимания Однако депрессия часто усиливает боль и другой физический дискомфорт – лечение часто бывает удачным и приносит облегчение по симптому. Реакция на лечение пропорциональна серьезности депрессии – если только нет вполне понятной причины депрессии [напр. рак] 23

Почему депрессия связана с соматическим заболеванием? 1. Депрессия ведет к агрегации тромбоцитов, что осложняет сердечно-сосудистые заболевания 2.Депрессия ведет к иммунным изменениям интерферонов 3.Депрессия снижает количество естественных клеток- киллеров 4. Депрессия ассоциируется с увеличением содержания кортизола 5.Соматические заболевания могут вести к осложнению физических проблем, что обусловливает вторичную депрессию 6. Депрессия может возникать в связи с ожиданиями ухудшения качества жизни и сокращения срока жизни из-за соматического заболевания 24

Имеет ли смысл лечить депрессию, связанную с соматическим заболеванием? 1. У пациентов с раком в продвинутой стадии наблюдается продление жизни 2. Если лечение идет успешно, то улучшается качество жизни пациента 3. Пациенты меньше страдают 4. Пациенты менее ограничены в своих физических возможностях 25

Хроническая смешанная тревожная депрессия 100% распознается врачами ОП План лечения отличается от случаев с отдельным эпизодом депрессии Избегать лечения большим количеством лекарств; упрощать схему применения лекарств Регулярные плановые посещения; планировать деятельность – релаксация или отвлечение; решение проблем; избегать отрицательных мыслей Могут быть полезными физические упражнения, а также улучшение качества сна Вредно «зацикливание» на болезни; поощрять самопомощь и усиление уверенности в себе 26

Многоуровневая система Кто нуждается в лечении? Кто его должен обеспечивать? В каких случаях направлять к специалистам? 27

Распознавание Легкая депрессия Умеренная и глубокая депрессия Сопротивляемость лечению, частые рецидивы Риск для жизни GP,сестра практики, консультант практики Активное обсуждение: самопомощь, Computerised CBT, физ. упражнения PCMHW, GP, Counsellor, social worker, psychologist Лекарства, краткое психол. Вмеш., группы поддержки CMHT, OPD, кризисная бригада, дневной стационар Лекарства, сложные психологические методики «острая» палата Лекарства, электролечение, сестринский уход Кто отвечает за лечение? Что они делают? Почему они это делают?

«Связные» между 1м и 2м уровнем здравоохранения Психиат- рическая бригада GP Связной 22

3-я часть: Важность личных привязанностей в раннем детстве 30

Мама-мышь, которая много облизывает и ухаживает (ОУ) Во взрослом состоянии у этого детеныша будет менее лабильная ось (ось гипотпламус-гипофиз) не обусловлено генами (перекрестное воспитание) будет дальше передавать эту черту 31

Младенчество – хорошая мать Воспитывает привязанного ребенка с чувством безопасности : социальная компетенция Чувство симпатии к другим Контролирует свою реакцию при межличностных конфликтах.

Младенчество: плохая мать Ребенок с ослабленным чувством привязанности и безопасности не ищет тесного контакта с родителем может демонстрировать безразличие и озлобленность Это ведет к сдерживанию социального развития Более антисоциальному поведению Выражает отрицательные эмоции. За ослабленным чувством привязанности и безопасности следует непрерывный отрицательный опыт: тревога и поведенческие отклонения в середине детского периода.

Факторы жизни, увеличивающие вероятность возникновения РПЗ за счет увеличения чувствительности к HPA Лишения в раннем детстве [воспитание в детдоме] Отсутствие матери Депрессия матери Половые и физические надругательства в детстве (не только депрессия и тревожность, но и расстройства питания, плохая сексуальная адаптация) 34

5-я часть:Взаимодействие G x E Эти факторы могут оказаться очень важны, как при РПЗ, так и при серьезных психических заболеваниях. 35

Пример взаимодействия G X E Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ

Пример взаимодействия G X E Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ HETEROZYGOUS L/S

Caspi et al., Science August 2003 Ген транспортер серотонина 5-HTT Вероятность депрессии Нет жизненных событий % 30% 20% 10 % ГОМОЗИГОТНЫЙ ДЛИННЫЙ гетерозиготный дл. /КОР. ГОМОЗИГОТНЫЙ КОРОТКИЙ 31% 51% 17%

Выводы 1)80% депрессий попадает в первичное звено 2)Психиатрическая классификация мало полезна для первичного звена 3)Депрессия ассоциируется с соматическими заболеваниями и ухудшением физического состояния 4)Безопасная ранняя привязанность уменьшает подверженность депрессии 5)Взаимодействие GxE объясняет, почему некоторые имеют большую сопротивляемость к событиям, чем другие, на более поздних этапах жизни. 39