профессор НИКИФОРОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ГКБ 15 им О.М. Филатова НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ РАМН КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ММА им И.М. Сеченова Марбелья 30 сентября 2008 г

«ВСЯКОЕ ПОЗНАНИЕ И РАСШИРЕНИЕ НАШИХ ЗНАНИЙ ЗАВЕРШАЕТСЯ НЕ ПОЛНОЙ ОСТАНОВКОЙ, А ЗНАКОМ ВОПРОСА» Hermann Hesse

«

1981 год

терапевтических 260 кардиологических 50 кардиологических для больных инфарктом миокарда 110 неврологических для больных с ОНМК 120 чистых хирургических 180 гнойных хирургических 70 сосудистых хирургических 40 кардиохирургических 60 нейрохирургических 20 калопроктологических 65 травматологических 130 офтальмологических 130 гинекологических 130 приемного отделения 10 СТРУКТУРА КОЕЧНОГО ФОНДА

Постоянный рост числа жителей, в том числе мигрантов Ведомственная разобщенность медицинских учреждений Оказание неотложной до госпитальной и госпитальной помощи преимущественно лечебными учреждениями городского подчинения Рост числа госпитализируемых пациентов пожилого и старческого возраста Расширение категорий госпитализируемых больных в отделения реанимации и интенсивной терапии «Непрофильные» больные для отделений реанимации ( «безнадежные» больные, либо для осуществления сестринского наблюдения) Опережающий рост числа бригад скорой медицинской помощи по отношению к количеству реанимационных коек стационаров Наличие стационаров специализирующихся только на отдельных видах медицинской помощи

До суточная летальность составляет 50 % от общей летальности отделений реанимации Количество больных находящихся в отделениях реанимации менее 72 часов составляет 77 – 80 % «Высокая летальность и ее рост у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в отделениях реанимации Отсутствие блоков интенсивной терапии для неврологических и общетерапевтических больных Неэффективное использование методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза Количественные и качественные проблемы медицинского персонала отделений Разделение службы анестезиологии-реаниматологии на «Анестезиологию» и «Реанимацию» Техническое и технологическое отставание от потребности сегодняшнего уровня развития анестезиологии- реаниматологии.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ФОРМ УПРАВЛЕНИЯ, ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА С ПОМОЩЬЮ СОВОКУПНОСТИ ПРИНЦИПОВ, МЕТОДОВ И СРЕДСТВ АКТИВИЗИРУЮЩИХ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ИНТЕЛЛЕКТ И МОТИВЫ ПОВЕДЕНИЯ, КАК ОТДЕЛЬНЫХ СОТРУДНИКОВ, ТАК И ВСЕГО КОЛЛЕКТИВА

МЕНЕДЖМЕНТ – управление, регулирование и контроль имеющихся финансовых, трудовых и материальных ресурсов конкретного лечебного учреждения с целью повышения эффективности его функционирования.

Стратегический уровень – определение цели и возможных результатов в перспективе Тактический уровень –оптимальное определение конкретных задач, организация и поэтапное выполнение и контроль результатов Оперативный уровень – обеспечение эффек- тивного выполнения производственных процессов с минимальным использованием имеющихся ресурсов (учет, контроль и анализ деятельности уже функционирующих структур)

Рациональное управление, регулирование и контроль имеющихся трудовых и материальных ресурсов с целью повышения безопасности оказываемой специализированной анестезиологической и реанимационной помощи больным и достижения высокой ее эффективности в конкретном лечебном учреждении системы здравоохранения.

ПОСТАНОВКА ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СБОР НЕОБХОДИМОЙ ИНФОРМАЦИИ МОДЕЛИРОВАНИЕ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВОЗМОЖНЫХ РЕШЕНИЙ ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИСПОЛНЕНИЯ КОНТРОЛЬ ИСПОЛНЕНИЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И КОРРЕКТИРОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Принятие современного структурного и нормативно-правового положения деятельности службы анестезиологии- реаниматологии Координация взаимодействия до- и госпитального этапов оказания реанимационной помощи больным Разработка и принятие стандартов (протоколов) оказания анестезиологической и реанимационной помощи различным категориям больных Усиление позиции специалиста « анестезиолога- реаниматолога» в лечебных учреждениях путем создания должности заместителя главного врача по анестезиологии- реаниматологии Структурная и кадровая корректировка службы анестезиологии-реаниматологии конкретного лечебного учреждения на основе современного медицинского менеджмента

ЭКСТРЕННАЯ СЛУЖБА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ- РЕАНИМАТОЛОГИИ (ОПЕРАЦИОННЫЕ + КОЙКИ) ОТДЕЛЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (ОПЕРАЦИОННАЯ+КОЙКИ) СЛУЖБА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ- РЕАНИМАТОЛОГИИ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОПЕРАЦИОННЫЕ + КОЙКИ) ПЛАНОВАЯ СЛУЖБА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ- РЕАНИМАТОЛОГИИ (ОБЩАЯ \ СПЕЦИАЛИЗИРОВАНАЯ) ОПЕРАЦИОННЫЕ + КОЙКИ ОПЕРАЦИОННЫЕ + КОЙКИ ЛАБОРАТОРИЯ ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКИ

Всего операций на сердце В 2007 году - 640

ОПН входит в структуру ПОН – 85–90% и является индикатором тяжести состояния пациентов (Abbs IC, Cameron JS, 1998) Частота ОПН в ОИТ – 5,8% (R.Bellomo,2003), а в кардиохирургии – 20–27% (Corwin H,1989, Werner HA 1997, R.Bellomo,2003) Необходимость проведения ЗПТ у больных ОПН после кардиохирургических операций составляет 71,7% (R.Bellomo,2003)

14% Операции в условиях ИК – 84 (54,9%)

Острый коронарный синдром Стабильная стенокардия Летальность 15.2 – 15.4% 2.1% ВАБК 27 – 50% 3.2% ГДФ 15 – 29% 3.4% Albes et al., 2002, анализ 518 медицинских карт Аортокоронарное шунтирование в течение 24 ч с момента возникновения трансмурального ОИМ и 6 ч от начала нетрансмурального ОИМ является независимым фактором риска высокой летальности. Lee et al., 2001, анализ медицинских карт

ОПН РДСВ ЗСНК ПАНКРЕАТИТ ПЕРИТОНИТ СЕПСИС СПОН ЦИРКУЛЯТОРНЫЙ ШОК SCUF, CHF, CHD,CHDF

5,5% от числа лечившихся в ОРИТ ГКБ 52 (5,8%), ГКБ им. Боткина (7,5%), НИИ СП им. Склифосовского (4,2%) 5% от числа лечившихся в ОРИТ кардиохирургического профиля (М.Б.Ярустовск ий) Эпидемиологические данные

% Сепсис/SIRS Изол. ОПН Онкол/гематол ОППН

N=23N=44N=14N=124N=11

НЕОБСТРУКТИВНАЯ ОЛИГУРИЯ (ТЕМП МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ < 200 МЛ ЗА 12 ЧАСОВ) ИЛИ АНУРИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ (рН < 7,1) АЗОТЕМИЯ (КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЧЕВИНЫ В КРОВИ > 30 ММОЛЬ/Л) ГИПЕРКАЛИЕМИЯ (К ПЛАЗМЫ > 6,5 ММОЛЬ/Л ИЛИ БЫСТРЫЙ ЕГО ПРИРОСТ) УРЕМИЧЕСКАЯ ПОЛИОРГАНОПАТИЯ (ПЕРИКАРДИТ, ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, НЕЙРОПАТИЯ, МИОПАТИЯ) ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТЯЖЕЛАЯ ДИСНАТРИЕМИЯ (Na ПЛАЗМЫ > 160 ИЛИ < 115 ММОЛЬ/Л) ГИПЕРТЕРМИЯ (ТЕМПЕРАТУРА > 39,5º С) КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ ГИПРЕГИДРАТАЦИЯ (ВКЛЮЧАЯ ОТЕК ЛЕГКИХ) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ КОАГУЛОПАТИЯ, ТРЕБУЮЩАЯ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА КРОВЕЗАМЕЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ИЛИ ПРИЗНАКАМИ ОТЕКА ЛЕГКИХ/ОРДС H. Burchard. Contrib. Nephrology – 2001; 132:

Клинически состояние ОПН встречается в пределах от 1% до 25% критически тяжелых больных Chertow G.M. et al. - JAMA – – 104. – de Mendonca A. et al. - Intens. Care Med. – – 26. – Летальность в такой популяции больных варьирует от 28% до 90% Consentino F. et al. – Nephrol. Dial. Transplant. – – Metnitz P.G. et al. – Crit. Care Med. – – 30. –

Ретроспективно, 77 и 70% больных перенесших ОПН выживают после 6 и 12 месяцев, но 10% остаются диализ-зависимыми N. Lameire – Contrib. Nephrology – – 144. – Диализ-потребная ОПН уменьшает выживаемость больных на 50% Maher E.R. et al. - Q. J. Med. – – 72. – Госпитальная летальность при ОПН достигает 69% Morgera S. et al. – Am. J. Kidney Dis. – –

Восстановление гомеостаза Способствует восстановлению функций почек Предотвращение возможных органических повреждений Способствует снижению процента летальных исходов Поддержка других пораженных жизненно важных органов (сердце, легкие) Предотвращение ятрогенных осложнений

! Умеренная ОПН Тяжелая ОПН ПОН ОПН Интермиттирующая ЗПТ (4 раз/нед) Ежедневная ЗПТ Полупродолженная или постоянная ОИТ Гемодинамическая нестабильность