ОРВИ диагностика и лечение Ртищева Л.В. Ноябрь 2013г.

Эпидемиологическое благополучие иллюзорно!!!

Грипп и другие ОРВИ даже в неэпидемические годы составляют не менее 70% всей регистрируемой инфекционной патологии В структуре неотложных состояний на долю всех ОРВИ приходится не менее 60% Ежегодно в мире заболевает до 500 млн. человек, тысяч из которых умирают (ВОЗ, 2011)

Экономические потери COST of ILLNESS В России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и ОРВИ Затраты на лечение этой группы больных каждый год составляют от 2,3 до 2,9 млрд. руб. (Шаханина И.Л., ЦНИИЭ, 2011) В США расходы на лечение ОРВИ и гриппа равняются 1,2 -2 млрд. долларов в год

ГРИПП Экономический ущерб В России средние затраты во время одной эпидемии гриппа оцениваются экспертами в сумму более 50 млрд. рублей. Ущерб государству, наносимый одним случаем гриппа, составляет от 3000 до 5000 руб. Ущерб для каждого заболевшего может колебаться в пределах 450 – 4000 руб.

Взрослые - 2 раза в год Школьники – 3 раза в год Дошкольники – до 6 раз в год Дети 1 года жизни от 2 до 12 раз в год Эпизодическая структура заболеваемости ОРВИ и гриппом по данным ВОЗ

Актуальность проблемы Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит ГРИППу, так как вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А 12%, В 3%), парагрипп до 50%, аденоинфекции до 5%, РС 4%, микоплазма 2,7%, энтеровирусы 1,2%, смешанные инфекции около 23% случаев. К группе высокого риска относятся дети, наибольшее число заболеваний наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 14 лет (37%), что в 4 раза выше, чем среди пожилых людей (10%). Как правило, если заболевает один член семьи, за ним по цепочке переболеют и все остальные

В период эпидемии большое значение имеют вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, РС - вирус, риновирус, рота-рео-корона- вирусы В межэпидемический по гриппу период наибольшую значимость имеют: аденовирусная инфекция (20%), РС-инфекция (20%), парагрипп (15-20%)

ОРВИ и грипп бывает круглый год :

Вирус гриппа n Три типа у человека A, B, C n Субтипы H (гемагглютинин) 15 субтипов N (нейраминидаза) 9 субтипов субтипы вируса типа A: Н3N8, Н1N1, Н2N2, Н3N2 Н3N8, Н1N1, Н2N2, Н3N2 –основные возбудители пандемий Н7N9, Н5N1 – высокопатогенные варианты для птиц

Цикл репликации вируса гриппа

12 Генетическое происхождение пандемического вируса гриппа А H1N г. реассортация вируса PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS PB2 PB1 PA HA NP NANA MP NS Classical swine, N. American lineage Avian, N. American lineage Human seasonal H3N2 Eurasian swine lineage Eurasian swine H1N1 American H1N1 (swine/avian/hu man) Pandemic (H1N1) 2009, combining swine, avian and human viral components

Постпандемические эпидсезоны и гг – доминировали эпидемические штаммы А (H3N2) и В – в европейской части РФ доминировали пандемические штаммы вируса гриппа А( H1N1)pdm09 на фоне социркуляции эпидемических вирусов гриппа А (H3N2) и В Тяжелые формы гриппа были связаны только с вирусом гриппа А( H1N1)pdm09

Этиологическая характеристика эпидемических сезонов 2011 – 2013 гг – 2012 гг – 2013 гг.

Современное состояние проблемы Май 2012г октябрь 2013 г случаев заболевания, вызв. новым коронавирусом, 64 человека погибло Июнь-июль 2012 г – в 5 штатах США заболело 206 человек вирусом гриппа А (H3N2),к-рый приобрел ген белка вируса А(H1N1)pdm09; 16 человек госпитализированы, 1 погиб В течение года в странах Ю-В Азии случаи гриппа А(H5N1), 30 человек погибли( с 2003 г 371 человек) С марта 2013 г в Китае зарегистрировано 137 случаев заболевания вирусом гриппа А(H7N9), 45 погибло Август 2013 – Италия случаи птичьего гриппа H7N7 на птицефабриках На Украине выделен вирус «Среднеазиатского гриппа» H2N2

Особенности гриппа А (H7N9) Новый штамм «птичьего гриппа» - самый смертоносный – ВОЗ Легче передается к человеку Нет оснований утверждать, что вирус передается от человека к человеку Гораздо легче передается от птицы к человеку Позитивные результаты у кур, уток и голубей (т.е. фактор передачи – мясо домашней птицы) У перелетных птиц вирус не выделен Т.о. вирус А ( H7N9) мутировал, приобрел способность передаваться от животных к человеку, вызывая тяжелое поражение легких

Группы риска I. Лица с хроническими заболеваниями: хронические заболевания дыхательных путей; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (даже при умеренной гипертензии); МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ОЖИРЕНИЕ, ДИАБЕТ); МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ОЖИРЕНИЕ, ДИАБЕТ); хроничесие заболевания печени и почек; иммунокомпрометированные пациенты; хронические заболевания нервной и нервно- мышечной системы любые заболевания с риском снижения иммунитета или функции дыхательной системы, включая умеренное и выраженное ожирение

Группы риска - продолжение Дети младше 5 лет; Люди в возрасте от 65 лет или старше; Дети и подростки (до 18 лет), получающие длительное лечение аспирином, которые могут быть подвержены риску развития синдрома Рейе после инфицирования вирусом гриппа; БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ; Взрослые и дети с хроническими легочными, сердечнососудистыми, печеночными, гематологическими, неврологическими, нервно-мышечными или метаболическими нарушениями; Взрослые и дети с подавленным иммунитетом (включая иммуносупрессию, вызванную лекарственными препаратами или ВИЧ); Пациенты домов престарелых и других учреждений по лечению хронических заболеваний.

Факторы риска развития осложнений гриппа ! Позднее обращение. ! Отсутствие стартовой противовирусной терапии. ! Применение препаратов с низкой эффективностью. ! Сопутствующие заболевания % Л.В.Колобухина, 2013 г

Критерии тяжести гриппа выраженность общего инфекционного синдрома неврологические нарушения гемодинамическая нестабильность острая дыхательная недостаточность геморрагические проявления дыхательная недостаточность

Проявления неосложненной формы гриппа Гриппоподобный проявления – лихорадка, кашель, боли в горле, ринорея, головная боль, мышечные боли, слабость. НЕТ! Одышки Возможно! Гастроинтестинальные проявления – диарея, и/или тошнота особенно у детей, но без дегидратации.

Признаки прогрессии гриппа в тяжелую форму Симптомы и проявления легочно-сердечной недостаточности: одышка, затруднения при дыхании, кровохарканье или окрашенная мокрота, боли в груди, гипотензия. Отказ ребенка от груди. Симптомы и проявления осложнений со стороны ЦНС: нарушения/отсутствие сознания, сонливость, невозможность (трудности) разбудить, выраженная слабость или паралич, судороги. Очевидность стойкой репликации вируса, инвазивные вторичные бактериальные инфекции, лабораторно или клинически подтвержденные (персистирующая лихорадка и другие симптомы свыше 3-х дней, сепсис, прогрессивное ухудшение). Тяжелая дегидратация: снижение активности, головокружение, летаргия, олиго/анурия.

Внелегочные осложнения гриппа Эмболия легочной артерии Шок, ОПН Правожелудочковая недостаточность и систолическая дисфункция Миокардит, перикардит. Синусит, отит. Миозиты, рабдомиолиз. Неврологические осложнения у взрослых реже, чаще у детей: судороги, острый некротизирующий энцефалит, миелит, Рейе-синдром.

Парагрипп РНК-содержащий вирус семейства парамиксовирусов, 5 серотипов Регистрируется преимущественно у детей первых 2-3 лет жизни Характерна нестойкость специфических АТ и возможность повторного заражения Больной заразен до 7-10 дня острого периода, инкубационный период 2-7 дней Клиника: остро возникший ларинготрахеит (до симптомов стеноза гортани) на фоне умеренной интоксикации, катаральные явления выражены с 1-го дня заболевания; вирус 3 типа вызывает обструктивные бронхиты (весенний подъем заболеваемости)

Диагностический алгоритм парагриппа зимний сезон, острое начало с подъема температуры и катаральных явлений, маловыраженная интоксикация, преобладание симптомов ларингита, часто с синдромом крупа

Аденовирусная инфекция ДНК-содержащий вирус, устойчивый во внешней среде Известен 41 серовар Источник: больной и здоровые носители (вирус выделяется из носоглотки, с конъюнктив, из крови и фекалий) Механизмы передачи: аэрозольный (путь – воздушно-капельный); фекаль- но-оральный (алиментарный, контактный, водный пути заражения) Больной заразен 2 недели (иногда до 3-4 недель), инкубационный период 2-12 дней

Клинические формы аденовирусной инфекции: Фарингоконъюнктивальная лихорадка (3-й серовар) Тонзилофарингит (5-й серовар) Мезентериальный лимфаденит Катар верхних дыхательных путей(4,7-й серовары) Кишечная форма Кератоконъюнктивит (8-й серовар) Серозный менингит N.B! Вирусная пневмония (1,3,7а серовары) N.B! Аденовирусный облитерирующий бронхиолит (облитерация бронхиол и альвеол: синдром Маклеода)

Диагностический алгоритм аденовирусной инфекции: преобладание экссудативного компонента, катарально-фолликулярный и пленчатый конъюнктивит, вовлечение лимфатической системы (фолликулы глотки, лимфоузлы шеи), сопутствующие абдоминальный и кишечный синдромы

РС-вирус РНК-содержащий вирус семейства Известно 2 серовара, Распространен повсеместно, регистрируется круглый год, эпидемические вспышки зимой и весной Иммунитет нестоек Источник: больные и носители Заразный период дней, инкубационный период 3-7 дней Максимальная восприимчивость у детей с 4-5 месяцев до 3 лет и недоношенных новорожденных

Диагностический алгоритм РС-инфекции подострое начало, умеренная интоксикация и катаральные явления, преобладание поражения нижних дыхательных путей (бронхиолит) с обструктивным синдромом (упорный приступообразный кашель, одышка)

Риновирус РНК-содержащий вирус Известно 113 сероваров Распространен повсеместно Спорадическая заболеваемость - круглый год, эпидемические вспышки – осень, зима При появлении в данной местности нового серовара вируса, болеют все контактные Иммунитет – видоспецифический и непродолжительный Источник: больные и носители Заразный период болезни – 5 дней Инкубационный период 1-5 дней Входные ворота: слизистая носа (размножение вируса в эпителиальных клетках – отек, воспаление, гиперсекреция)

недомогание, субфебрильная температура, чихание, чувство «царапанья» в горле, заложенность носа, ринорея, пастозность лица, слезотечение, потеря обоняния, слуха Диагностический алгоритм риновирусной инфекции

Основные направления терапии ОРВИ 1.Этиотропная: угнетение репродукции вирусов 2.Патогенетическая и симптоматическая - базисная терапия 3.Обеспечение респираторной поддержки 4.Профилактика осложнений у больных, относящихся к группам риска (старшая возрастная группа – 60 лет и более, наличие сахарного диабета, обострение соматических заболеваний).

Базисная (поддерживающая терапия ) Поддерживающий уход включает постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписано, и хорошее питание. ВОЗ «Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещённого населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств», Второе издание, 2008 Поддерживающий уход включает постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписано, и хорошее питание. ВОЗ «Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещённого населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств», Второе издание, 2008

В основе - рекомендации ВОЗ Патогенетическое обоснование противовирусной активности Выбор противовирусного препарата. Когда назначать? Все ли больные гриппом нуждаются в проведении противовирусной терапии?

Эффективный противовирусный препарат Уменьшает продолжительность лихорадки. Уменьшает симптомы интоксикации. Сокращает продолжительность катаральных симптомов. Снижает частоту осложнений. Снижает вирусную нагрузку. Способствует быстрому разрешению инфекции. Снижает риск смерти.

возраст препараты 0 – 4 лет Виферон (супп) – 17%; Анаферон детский – 8%; Гриппферон – 4%; Арбидол – 3%; Генферон Л(супп) – 3% Оциллококцинум – 1%; Орвирем – 1%; 5 – 11 лет Арбидол – 12%; Анаферон детский – 10%; Кагоцел – 3%; Виферон (супп) – 2%;Гриппферон – 2%, Оциллококцинум – 2%; Изопринозин – 1%; Амиксин – 1%; 12 – 18 лет Арбидол – 16%; Кагоцел – 7%; Анаферон детский – 3%; Оциллококцинум – 2%; Изопринозин – 2%, Амиксин – 2%; Виферон (супп) – 1%; Гриппферон – 1%. Prindex 2013 Лечение гриппа/ОРВИ в детской практике 37% 33% 34% Симптоматические средства – 63-67%

Профилактика только одной нозологической формы ОРВИ Изменчивость вирусов гриппа – ежегодное введение новой вакцины Вакцинальные штаммы могут быть не идентичными эпидемическим клонам Всегда существует реальность появления принципиально иного вируса гриппа Противопоказания, поствакцинальные реакции и осложнения

Принципы рациональной фармакотерапии ОРВИ Базисная терапия: лечебный режим и рациональное питание Патогенетическая и симптоматическая терапия: восстановление нарушенных функций организма и профилактика осложнений Иммунокоррегирующая терапия Этиотропная терапия (противовирусные средства)

Основные направления терапии гриппа 1.Этиотропная: угнетение репродукции вирусов 2.Патогенетическая и симптоматическая - базисная терапия 3.Обеспечение респираторной поддержки 4.Профилактика осложнений у больных, относящихся к группам риска (старшая возрастная группа – 60 лет и более, наличие сахарного диабета, обострение соматических заболеваний).

Базисная (поддерживающая терапия) Поддерживающий уход включает постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписано, и хорошее питание. ВОЗ «Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещённого населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств», Второе издание, 2008 Поддерживающий уход включает постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписано, и хорошее питание. ВОЗ «Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещённого населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств», Второе издание, 2008

В основе - рекомендации ВОЗ Патогенетическое обоснование противовирусной активности Выбор противовирусного препарата. Когда назначать? Все ли больные гриппом нуждаются в проведении противовирусной терапии?

Средства специфической и неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ Специфическая – ВАКЦИНЫ Неспецифическая ПРОТИВОВИРУСНЫЕ Римантадин (ремантадин) Альгирем Полирем Тамифлю Рибавирин Ингавирин ИНТЕРФЕРОНЫ Реаферон Реальдирон Роферон Чел.лейкоцитар ный ИФН Гриппферон Виферон ИНДУКТОРЫ СИНТЕЗА ИФН Циклоферон Амиксин Арбидол Цитовир-3 Кагоцел Гроприносин БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛИЗАТЫ ИРС 19 Бронхо-мунал Рибомунил Ликопид Имудон Биостим

Новые препараты для лечения гриппа o Занамивир внутривенно o Озелтамивир через внутривенный зонд o Новые ингибиторы нейроминидазы o Перамивир внутривенно o Ланинамивир интраназально (3 стадия КИ)

Основные препараты для лечения и профилактики гриппа в России Группы лекарственных препаратов Механизм действия группыПрепараты Этиотропные Блокаторы ионного канала Реманатдин Орвирем (полимерный ремантадин в сиропе) Специфический шаперон гемагллютингнина Арбидол Ингибиторы нейроминидазы Оселтамивир (тамифлю) Занамивир (реленза) Перамивир Ингибиторы NP –белка Ингавирин Препараты интерферона Блокада трансляции вирусных мРНК, презентация вирусных антигенов Рекомбинантные ИФН (альфаферон, виферон, гриппферон). Гамма-интеферон (ингарон). Индукторы ИФН «включение» синтеза эндогенных ИФН Циклоферон, амиксин, кагоцел Антитела к гамма интерферону Индукция эндогенных ИФН α/β и ИФН γИммуномодуляция Т и В иммунитета Анаферон детский

Основная позиция ВОЗ: противовирусные препараты как и вакцины относятся к важнейшей составляющей борьбы с гриппом 1.Противовирусные препараты при гриппе используются как для лечения, так и для профилактики. oseltamivir (Tamiflu®) и zanamivir (Relenza®). 2.Для лечения гриппа в период эпидемического сезона по гриппу гг. ВОЗ и FDA одобрили: oseltamivir (Tamiflu®) и zanamivir (Relenza®). 3.Резистентность к oseltamivir и zanamivir среди циркулирующих штаммов вируса гриппа в настоящее время низка, но ситуация может измениться. Резистентность может сформироваться во время или после лечения у определенных больных (например, у иммуносупрессивных).

Сроки начала противовирусной терапии при гриппе 1.Противовирусные препараты должны быть назначены как можно в более ранние сроки от начала заболевания, оптимально в первые 48 часов. 2.Для лечения беременных женщин в любом триместре беременности в течение первых 3-х дней от начала инфекции, в целях предотвращения развития осложнений и смерти в любой срок от начала гриппа. 3.Терапия должна быть назначена до лабораторного подтверждения диагноза.

Общие рекомендации по противовирусной терапии при гриппе 1.Раннее назначение противовирусных препаратов: сокращает продолжительность лихорадки клинических проявлений риск осложнений от гриппа продолжительность госпитализации. 2.Противовирусные препараты показаны больным с подозрением на грипп или подтвержденным диагнозом особенно при госпитализации, тяжелой формой, с осложнениями или с высоким риском осложнений. 3.Противовирусные препараты показаны больным группы риска.

Противовирусная терапия у беременных Осельтамивир и занамивир - это препараты «Беременности категории С», которая указывает на то, что не были проведены какие-либо клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии. Беременность не может считаться противопоказанием использованию осельтамивира или занамивира.

Средства неспецифической профилактики и терапии гриппа и ОРВИ 1. Селективные противовирусные средства: а)- Производные адамантана; б)- Ингибиторы нейраминидазы; 2. Неселективные противовирусные средства: а)- Аномальные нуклеозиды; б)- Интерфероны; в)- Индукторы эндогенного интерферона.

Селективные противовирусные средства Производные адамантана- ремантадин. 1.Блокирует эндоцитоз вируса; 2.Блокирует декапсикацию вируса (высвобождение вирусной РНК),специфический матриксный белок, необратимо закрывает ионный канал. Нарушает процесс диссоциации М-белка и высвобождение нуклеокапсида; 3.Нарушает процесс почкования и высвобождение зрелого вириона.

Недостатки ремантадина. Действует только на вирус гриппа А (H3N2); Быстро развивается резистентность к препарату и закрепляется на генетическом уровне; Побочные эффекты: тошнота, анорексия, дисфункция ЦНС.

Обоснованность выбора противовирусных препаратов при гриппе Ингибиторы нейроминидазы: Тамифлю (оселтамивир): Действует только на вирусы гриппа А и В, в том числе пандемические штаммы Возможно развитие резистентности Системное действие Спектр побочных эффектов. Рекомендуется прием с пищей. Препарат при беременности: категория С Противопоказан при острой почечной и печеночной недостаточности

Обоснованность выбора противовирусных препаратов при гриппе Ингибиторы нейроминидазы: занамивир (Реленза) действует только на вирусы гриппа А и В, в том числе пандемические штаммы Низкая системная биодоступность (10-20%) Не подвергается метаболизму в печени Отсутствие данных по резистентности Быстрый доступ в виде ингаляции в зону поражения и длительное сохранение локальных высоких концентраций препарата Возрастные ограничения > 7 лет Возможный побочный эффект в виде бронхообструкции Используется при острой почечной и печеночной недостаточности Препарат при беременности категории С

Обоснованность выбора противовирусных препаратов при гриппе Арбидол - специфический шаперон гемагллютинина. А/ H5N1 H1N1, В. Широкий спектр противовирусной активности: вирусы гриппа А, в том числе А/ H5N1 H1N1, В. Достаточный уровень доказательной базы. Высокий уровень безопасности, ограниченность побочных эффектов. Доступная ценовая политика. Совместимость с другими противовирусными препаратами и антибиотиками.

Кагоцел Противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Индуктор синтеза интерферона. Вызывает в организме образование позднего интерферона, являющегося смесью альфа- и бетта- ИНФ. Продукция ИНФ во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В- лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках. В терапевтических дозах нетоксичен. Не накапливается в организме. Не обладает мутагенным и тератогенным свойствами, не канцерогенен, не оказывает эмбриотоксического действия.

Неселективные противовирусные средства Аномальные нуклеозиды (рибавирин, ацикловир, валацикловир, ганцикловир и др.). Точкой приложения препаратов являются этапы репликации, транскрипции и копирования РНК. Теоретически могут применяться при всех ОРВИ. Много побочных эффектов и противопоказаний.

Индукторы интерферонов Производные акридонуксусной кислоты Неовир, циклоферон –индуцируют синтез раннего интерферона альфа, стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает фагоцитоз, активность натуральных киллеров. Неовир для профилактики ОРВИ применяют по 250 мг в/м 1 раз в 2 дня 5-7. Циклоферон (0,15) по 2-4 таблетки 1 раз в день на 1,2,4,6,8 сутки. Противопоказаны беременным, детям до4 лет, декомпенсированным циррозом печени. Исследования безопасности у человека: ретино- и кератопатия Не разрешен в западных странах!!!

Интерфероны: самый низкий уровень доказательной базы, но самые востребованные на рынке Нативный лейкоцитарный интерферон Рекомбинантный интерферон-альфа Реаферон-ЕС-липинт Виферон (свечи ректальные) Гриппферон ИФН эффективны в виде профилактического средства, но плохо работают при развившейся вирусной инфекции вследствие подавления вирусами сигналов от интерфероновых рецепторов. ИФН в высокой дозе токсичны и не годятся для лечения и профилактики ОРВИ

Когда нужны антибиотики? 1.Антибиотики показаны в исключительных случаях. 2.При наличии признаков бактериальной инфекции респираторного тракта. 3.При отсутствии эффекта от противовирусной терапии 4.В случае неясного диагноза. 5.При тяжелой форме гриппа (ТОРИ).