И.А.Гаврилова Тема: Современные тенденции в хирургии глаукомы

Актуальность проблемы: В мире 66 млн. больных глаукомой К 2020 г. ожидается рост этой цифры до 79,6 млн. человек (Quigly)

Актуальность проблемы: В России по официальной статистике около 1 млн. больных глаукомой Реальное число значительно больше

Актуальность проблемы: Слепота вследствие глаукомы занимает в мире первое место в структуре неустранимой слепоты В России слепота вследствие глаукомы возросла с 14% (1997г) до 29% ( гг) ( Чумаева Е.А. 2000г., Либман Е.С – 2005гг).

3 этапа в лечении глаукомы: - Медикаментозный -Лазерный -Хирургический

Антиглаукоматозные операции : -операции, направленные на увеличение легкости оттока водянистой влаги -операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги

В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по поводу глаукомы – иридэктомию. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию - косая склеротомия. После опубликования работ F.Lagrang (1906) R.Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые

Трабекулотомия предложена Cairns в 1969 г. Глубокая склерэктомия предложена С.Н.Федоровым в 1974 г.

Синусотомия предложена Grant V.M, разработана Красновым М.М. в 1962г. Непроникающая склерэктомия предложена Козловым В.И.с соавт. в1987г.

Непроникающие операции «+» меньше осложнений меньше срок послеоперационной реабилитации «-»непродолжительность эффекта технические сложности ( микроперфорации- 30%, недостаточная глубина иссечения склеральной ткани-10-20%) необходимость ДГП

Рефрактерной глаукомой принято называть те виды глаукомы, при которых медикаментозное и стандартное хирургическое лечение малоэффективно

Рефрактерная глаукома: ( Бессмертный А.М., 2005) -Ранее оперированная первичная -Увеальная -Неоваскулярная -Глаукома афакичного /артифакичного глаза -Ювенильная -Пигментная -Первичная глаукома в далекозашедшей и терминальной стадиях и т.д.

Нестойкость эффекта операций из-за быстрого рубцевания хирургически созданных путей оттока водянистой влаги

3 степени рефрактерности глаукомы: 1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. Эффективность СТЭ в этой группе около 80% при сроке наблюдения 2 года.

3 степени рефрактерности глаукомы: 2. Больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в этой группе 50-60%.

3 степени рефрактерности глаукомы: 3. Пациенты с многократно оперированной первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой, увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридокорнеальном синдроме (прогрессирующей дистрофии радужки, синдромах Когана – Риза, Чандлера и т.д.). Традиционная хирургия в этой группе неэффективна в большинстве случаев.

3 основных направления в хирургии рефрактерной глаукомы: -Циклодеструктивные операции -Фистулизирующие операции с применением антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) -Фистулизирующие операции с применением дренажей.

Циклодеструктивные операции: термические или лазерные воздействия направлены на разрушение эпителиальных клеток цилиарного тела, что ведет к снижению продукции водянистой влаги.

Циклодеструктивные операции: - перфорирующие -неперфорирующие (трансконъюктивальные)

Циклодеструктивные операции: Недостаток: вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному течению и сопровождающийся болевым синдромом. Показания: низкие зрительные функции, выраженная неоваскуляризация радужки, грубые рубцовые изменения конъюктивы, у больных с тяжелыми системными заболеваниями.

Цитостатики (5-фторурацил, митомицин –С) снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов и уменьшают процессы рубцевания в области фильтрационной подушки. Применяются интра- и послеоперационно.

Осложнения операций с применением цитостатиков: - образование кистозных подушек -эпителиопатия роговицы -наружная фильтрация водянистой влаги -хроническая гипотония с макулопатией -развитие и прогрессирование катаракты -воспалительный процесс в фильтрационной подушке - эндофтальмит.

Цели дренирования: 1.Улучшение оттока водянистой влаги 2.Замедление процессов рубцевания

Показания к имплантации дренажей: - неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного) -невозможность осуществления других методов лечения (несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии --наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического. -

Схема активизации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости

Дренажи: А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина) – предотвращают срастание поверхностного и глубокого листков склеры В. Шунты – обеспечивают направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюктиву либо в супрахориоидальное пространство С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД

Дренажи: 1.Аутодренажи ( аутосклера, капсула хрусталика и т.д.) (+)высокая биосовместимость (-)быстрая резорбция 2. Аллодренажи (коллаген, «Аллоплант») (-)выраженная иммунная реакция быстрая резорбция 3. Эскплантодренажи ( силиконовые, гидрогелевые, титановые, полиуретановые, дренажи из благородных металлов и т.д.)

1 –дренаж «Репегель-3» 2 –дренаж«Репегель-2» 3 – коллагеновый дренаж ООО»Трансконтакт» 4 – коллагеновый дренаж ООО»Микрохирургия» 5- силиконовый трубчатый дренаж

расположение дренажа в интрасклеральном пространстве

Глаз больного С. после антиглаукоматозной операции с микродренированием

E.Epstein 1959 A.S.B.Molteno 1968 G.Baerveldt 1990 Krupin-Denver 1980 Ahmed 1993

A - 1-дисковый шунт Молтено, B - 2-дисковый шунт Молтено, C - 1-дисковый клапан Ахмеда, D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.

Клапан Molteno3

Клапан Ахмеда

материал- сталь длина 3 мм наружный диаметр 400 нм внутренний диаметр 50 нм

Хирургическое лечение ГОН - вазореконструктивные операции (перевязка ПВА) -экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д. для стимуляции обменных процессов) -реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.) -СИКИС -декомпрессионные операции -

Декомпрессионные операции на склеральном кольце Склеральное кольцо суживает канал зрительного нерва практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм. Рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2-3 мм увеличивает просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 4 мм.

Декомпрессионные операции на склеральном кольце – производится рассечение склерального канала зрительного нерва -наружным доступом – ab externo -трансвитреальным доступом - ab interno

Рекомендации Европейского глаукомного общества: · гониотомия и трабекулотомия для лечения врожденной глаукомы; · трабекулэтомия при первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме; · трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах, неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях, в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели; · непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким; · использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока; · циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций.