Острый и хронический болевой синдром в акушерстве Ю.М. Коростелев, О.И. Васильева, И.В. Голубь Кафедра анестезиологии и реаниматологии Медицинского факультета СПбГУ, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН

HURT Боль при родах по силе восприятия уступает только каузалгиям после ампутаций конечностей Melzach R. The myth of painless childbirth // Pain , Vol P PAIN ACHE Боль - сложный психофизиологический феномен, развивающийся в ответ на повреждающий стимул и преломленный через индивидуальные особенности личности.

Ретроспективное исследование (анкетирование) в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН 300 женщин спустя 6 месяцев с момента родов опросили по специально разработанной анкете 1 - плановое кесарево сечение (КС); 2 – экстренное КС без родовой деятельности; 3 - роды, закончившиеся экстренным КС; 4 - роды через естественные родовые пути, в том числе 76 с перинеотомией/перинеоррафией, у 2-х вакуум-экстракция

Характеристика обследованных и информация о родах (n=300, М±m) Возраст 30 ± 0,3 (18-48) лет; Рост 166 ± 0,4 ( ) см; Вес 78 ± 0,9 (49-133) кг; Плод – 1, срок гестации 38 ± 0,1 (32-41 недели); Оценка новорожденного по Апгар 6-9, через 5 минут 7-9 баллов (7,8 ± 0,03 баллов); Послеоперационная раневая инфекция -2; Операции в анамнезе – у 52 женщин, в том числе лапароскопии – у 17, лапаротомии – у 36 женщин (из них у 21 экстренное КС и у 8-х плановое КС)

роды через естественные родовые пути (77; 25,7%) 181 (60,3%) пациентке при родоразрешении применялись различные методы болеутоления Анестезиологическое пособие в родах оперативное родоразрешение (104; 34,6%) Парентеральное введение анальгетиков (n=54) Регионарные методы (n=23)

Анестезия при кесаревом сечении (n=104; 34,7%) (47) СМАЭАСочет. Анест. Общ. Анес т Плановое КС (47) Экстренное КС (50) Роды, закончившие ся КС (7) 2023

Острый болевой синдром при родах (n=203) Уже в начале активной фазы родов 152 (74,9%) роженицы (57,2% первично и 42,8% повторнорожавших женщин) испытывали довольно сильные боли ( от 7 до 10 баллов по ВАШ) при схватках, которые повторно они бы не хотели ощущать. При этом 27 (13,3%) женщин, 67% из которых первородящие, считали боль максимально возможной - «нестерпимой, ужасной, адской, невыносимой». Только 6 (3,9%) пациенток ощущали легкую боль. Перед потугами боли при схватках от 7 до 10 баллов по ВАШ испытывали 88 рожениц, в том числе 9 оценили ее максимальным количеством баллов; в период изгнания на выраженный болевой синдром указывали 24,5% пациенток 6,8% родильниц испытывали сильные болевые ощущения при ревизии родовых путей (ВАШ=9,0 ± 0,3)

Сопутствующая патология C опутствующие заболевания Естественные роды (n=196) Кесарево сечение (n=104) Заболевания ССС (ГБ, ВСД) 38; 19,4%24; 23% Гестоз 82; 41,8%73; 70% Сахарный диабет 20; 10,2%39; 37,5% Заболевания опорно-двигательной системы (остеохондроз, симфизит и др.) 8; 4%5; 4,8% Ожирение 26; 13,3%24; 23% Сильные боли в родах (ВАШ более 7) отмечали в 6 раз чаще у рожениц с сахарным диабетом. Значимой положительной связи интенсивности болевого синдрома с другой сопутствующей патологией не выявили.

Из 152 женщин с острой болью более 7 баллов по ВАШ - 88 (58%) роды не обезболивали, из них 69 в силу разных причин (боялись его последствий, особенности ведения родов и пр.) обезболивание не было предложено или даже не обсуждалось У 29% (45) рожениц использовали наркотические анальгетики, при этом в подавляющем большинстве случаев их эффект был кратковременным и слабовыраженным регионарные методы обезболивания применяли только у 13% (19) рожениц с интенсивным болевым синдромом. Острый болевой синдром при родах Неадекватная анестезия может служить причиной формирования стойкой гипералгезии (Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: ).

Хроническая боль (определение) «Боль, которая сохраняется за пределами обычной продолжительности острого заболевания или после разумного периода времени, необходимого для исцеления (от 2 до 6 месяцев)» Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994 В акушерской практике ориентируются обычно на 2-3 месячный период после родов или кесарева сечения P. Lavandhomme. Editorial. Chronic pain after vaginal and cesarean delivary: a reality questioning our daily practice of obstetric anesthesia. Int. J. Of obstetric anesthesia v.19, 1. –Р.1-2

Болевой синдром после родов у 54 (18%) опрошенной женщины после родов или кесарева сечения имел место болевой синдром свыше 1 месяца. При этом: в течение месяцев испытывали боли 41 (13,7%) женщина, у 21 (7%) болевой синдром сохранялся более 3 месяцев, причем 13 (4,3%) пациенток указали, что боль их беспокоит и на момент опроса. Болевой синдром после родовЕстественные роды (n=196) Кесарево сечение (n=104) Итог (n=300) в настоящее время8; 4,1%5; 4,8%13; 4,3% более 3 месяцев (в т.ч. при опросе) 14; 7,1%7; 6,7%21; 7% в течение месяцев26; 13,3%15; 14,4%41; 13,7% Всего отмечали боли (более 1 месяца) 34; 17,3%20; 19,2%54; 18%

Хронический болевой синдром после кесарева сечения (n=104) После кесарева сечения болевой синдром от 1 до 2-х месяцев отмечали 20 (19,2%) женщин; Из них от 2 до 3-х месяцев боли испытывали 15 (14,4%) родильниц и более трех месяцев - 7 (6,7%). У 5 (4,8%) прооперированных пациенток болевой синдром имеет место и в настоящее время (ежедневно или через день) 9 пациенток с ХБС были родоразрешены оперативным путем в плановом порядке, 6 – в экстренном порядке Зависимой корреляционной связи частоты и длительности ХБС и метода анестезии при кесаревом сечении мы не выявили Выраженность острого болевого синдрома, а не способ родоразрешения лежит в основе хронических болей

13 родильниц предъявили жалобы на появление или усиление тазовых болей (в области промежности, операционного рубца) 16 женщин (включая 3 -х с тазовыми болями) указали на наличие болей другой локализации (вдоль спины, в шее, в суставах, головная боль) причем более 2/3 из них (23) испытывали боли ежедневно или через день Локализация болей у родильниц с хроническим болевым синдром после естественных родов (n=26)

60% (n=9) родильниц предъявили жалобы на появление или усиление тазовых болей и 8 женщин (включая 2 -х с тазовыми болями) указали на наличие болей другой локализации (вдоль спины, в шее, в суставах, головная боль) Все они испытывали боли ежедневно или через день У 5-х женщин болевой синдром сохраняется по настоящее время Локализация болей у родильниц с хроническим болевым синдром после кесарева сечения (n=15)

Болевой синдром после естественных родов (n=196) Вид обезболивания и операции Боли менее 1 мес. (n=161) ХБС ( 2 и более мес.) (n=26) Медикаментозное 27%31% (8) Регионарные методы 11%12% (3) Не обезболивали 62% 57% (15) Перинеотомия / перинеоррафия 37%39%

не выявлено статистически значимого изменения продолжительности родов не выявлено статистически значимых различий в частоте использования акушерских щипцов и вакуум-экстрактора (23% и 28% соответственно) отмечено статистически значимое увеличение частоты неадекватного обезболивания родов с 6% до 22% при досрочном (в конце активной фазы первого периода родов) прекращении введения анальгетиков и анестетиков в эпидуральное пространство ЭА Протокол досрочного прекращения ЭА Протокол пролонгированной ЭА (до рождения последа) Анализ 5 рандомизированных контролируемых исследований : N = 462 Torvaldsen S., Roberts C.L., Bell J.C., Raynes-Greenow C.H. Discontinuation of epidural analgesia late in labor for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia // Cochrane Database Syst. Rev , Oct 18, 4:CD Torvaldsen SRoberts C.LBell J.CRaynes-Greenow C.H 16

негативное влияние на деловую активность в течение двух-трех месяцев после родов отметили 35% из 41 опрошенной женщины с ХБС (независимо от способа родоразрешения) о том, что боль нарушает ежедневную жизнь в течение первых трех месяцев после рождения ребенка заявили более 50% опрошенных с ХБС Качество жизни родильницы в послеродовом периоде: -отношение женщины к ребенку, в т.ч. возможность вскармливания; - желание еще иметь детей; - скорость психосоциальной адаптации женщины в обществе. У женщин с имевшимися оперативными вмешательствами в анамнезе, ХБС развивался в 2 раза чаще (12; 29,3%), чем у женщин без ХБС (32; 13,5%)

10 из 13 родильниц с ХБС более 6 месяцев страдают от болей ежедневно или через день. Из них: Боли в покое - у 2-х родильниц слабые (ВАШ 2-3) и у 6 - умеренные (ВАШ 3-5) Боли при движениях у 3 слабые, у 5 умеренные и у 3 сильные (7-8 баллов по ВАШ) Только 10 из 41 рожениц обращались за медицинской помощью в связи с болевым синдромом, а 5 для облегчения боли принимали анальгетики и использовали др. способы борьбы с болью Оценка качества жизни у женщин с хроническим болевым синдромом после родов (n=41)

у 19 (46%) из опрошенных женщин с ХБС боль негативно влияла на настроение; у 9 (22%) тревожила или нарушала сон; 46% мешала заниматься спортом, 32% - профессиональной деятельностью; Более 40% - мешала вставать с низкого кресла/кровати, сидеть или стоять более 30 мин; У 8 – затрудняла подъем по лестнице у 17 женщин боль затрудняла ношение тяжелой сумки или ребенка. Оценка качества жизни у женщин с хроническим болевым синдромом после родов (n=41)

Предпосылки формирования хронического болевого синдрома Сильная боль в родах или послеоперационная боль после кесарева сечения, также может генерировать хроническую боль Johanna M.F.W. Vermeils, Martine M.L.H. Wassen, Audrey A.A. Fiddelers, Jan G. Nijhuis and Marco A.E. Marcus «Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery» Curr Opin Anaesthesiol. 2010, 23: Одну из главных ролей при формировании хронического болевого синдрома отводят полиморфизму Val158-Met гена (катехол-О- метилтрансферазы «COMT»), регулирующего метаболизм допамина и норадреналина. - при наличии COMT Val158-Met генотипа риск хронического болевого синдрома повышается, такие пациенты демонстрируют большую чувствительность к боли, сниженную способность к эндогенной модуляции боли и повышенную вероятность развития гипералгезии (центральной сенситизации). - в рамках центральной сенситизации происходит долговременное повышение возбудимости ноцицептивных нейронов, что связывают с активацией их генетического аппарата экспрессией ранних, немедленно реагирующих генов (таких, как c-fos, c-jun, junB и другие).

Системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств (ЛС) «Участниками» этой системы являются ферменты I и II фаз биотрансформации, а также транспортеры ЛС. Основными ферментами I фазы являются изоформы цитохрома Р-450 Gardiner S.J., BeggE.J. // Pharmacogenet. Genomics Vol. 15, No P Среди транспортеров наибольшую роль в процессах всасывания, распределения и выведения ЛС играют гликопротеин-Р, кодируемый геном MDR1, а также транспортеры органических анионов и катионов Evans W.E., McLeodH.L.//N. Engl. J. Med Vol. 348, No P Полиморфизм генов системы биотрансформации (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) и транспортеров ЛС (MDR1, OATP-C, ОАТ-1, ОАТ-3, OCT-1) может существенно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику данных препаратов и иметь существенные клинические последствия.

Перспектива решения проблемы – клиническая фармакогенетика Клиническая фармакогенетика представляет собой раздел клинической фармакологии, изучающий генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ Evans W.E., McLeodH.L.//N. Engl. J. Med Vol. 348, No P Эти особенности, как правило, реализуются через полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике ЛС, называемых полиморфными маркерами, или аллельными вариантами Середенин С.Б. Лекции по фармакогенетике. М. : МИА, Выявление конкретных аллельных вариантов данных генов, влияющих на фармакологическии ответ, и является сутью фармакогенетических исследований ИТОГ – внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику является реальным путем к персонализированной медицине.

Полученные результаты нашего исследования показывают, что проблема родовой боли имеет реальные медицинские и социальные последствия – особенно с учетом того, что в стране ежегодно фиксируется более 1,5 млн. родов; а даже незначительная хроническая боль может определять качество жизни женщин в послеродовом периоде.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Международная ассоциация изучения боли (IASP): Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Sean C. Mackey. When Acute Pain Becomes Chronic: Mechanisms, Prevention and Treatment. ASA, 2010 Боль - сложный психофизиологический феномен, развивающийся в ответ на повреждающий стимул и преломленный через индивидуальные особенности личности.

Болевой синдром СистемаЭффектСистемаЭффект Симпато- адреналовая Гиперкатехо- ламинэмия Маточно-плац. кровоток Кровооб- ращение АД ЧСС Катаболизм Глюконеогенез Дыхание ЧД ДО МОД ПО 2 Анаболизм ЖКТ Перистальтика Иммунитет Коагуляция Репарация

Неофициальная отечественная статистика (на некоторых интернет-сайтах): 10% российских рожениц испытывают слабую боль, не требующую лечения; у 65% отмечаются умеренные боли; у 25% имеется сильный болевой синдром, который требует устранения. «Боль такая, что страшнее не придумаешь!» Болевой синдром во время родов

Острый болевой синдром Генетические дефекты в гене μ-опиоидного рецептора (особое внимание уделяется полиморфизму OPRM1 в позиции 118, когда аденин замещается гуанином «А118G»). Он встречается среди «белой расы» в 10-30% случаев, реже у афроамериканцев и особенно часто у азиатов. 50% неблагоприятных фармакологических ответов зависят от генетических особенностей пациента. Iohom G, FitzGerald D, Cunningham AJ: Principles of pharmacogenetics: Implications for the anaesthetist. Br J Anaesth 2004; 93:440–50. Полиморфизм генов системы биотрансформации (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) и транспортеров ЛС (MDR1, OATP-C, ОАТ-1, ОАТ- 3, OCT-1) может существенно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику данных препаратов и иметь существенные клинические последствия. D.A. Sychev, I.V. Ignatyev, N.A. Gassanov, V.G. Kukes. Clinical pharmacogenetics of the biotransformation systems and carriers of medications: the fashion or the applied direction? Pacific Medical Journal, 2006, No. 4, p

Концепция патологической боли Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова , 99.- С Механизмы первичной и вторичной гипералгезии (сенситизации рецепторов к ноцицепции) Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: ; Психогенный фактор хронизации болевого синдрома (личностные / психологические характеристики пациенток, усугубляющиеся стрессом в родах) J.M.FW. Vermeils, Martine M L H Wassen, Audrey A A Fiddelers, Jan G Nijhuis and Marco A E Marcus Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery// Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23: ; Врожденная неполноценность антиноцицептивных систем R. Landau, J.C. Kraft Pharmacogenetics in obstetric anesthesia // Curr. Opin. Anaesthesiol., 2010, 23:

встречаемость в обществе достигает 35% выше у женщин (40 %), чем мужчин (31%) Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.// Lancet , P При сильной острой боли частота развития постоянных хронических болей была в 2,5, а послеродовой депрессии в 3,5 раза чаще, чем при легкой. Eisenach J.C., Pan P.H., Smiley R. et all. Severity of acute pain after childbirth but not type of delivery predicts persistent pain and postpartum depression // Pain ; Vol P % пациентов, включаемых в клинические отчеты по хронической боли, связывают ее с хирургическими процедурами Brandsborg B., Nikolajsen L., Hansen C.T., Kehlet H., Jensen T.S. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study // Anesthesiology ; Vol Р % женщин с хроническими тазовыми болями в анамнезе перенесли кесарево сечение Almeda E.S.C., Nogueira F.G., Candido dos Reis F.J., Rosae Silva J.C. Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain // Int. J. Gynaecol. Obstet ; 79.- P Характер кесарева сечения (плановое или экстренное) не влияет на частоту болей Declercq E., Cunningham D.K., Johnson C. and Sakala C. Mothers reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey // Birth , Vol.35.- P. 16–24. B. Carvalho, L. Coleman, A. Saxena, A.J. Fuller, E.T. Riley. Analgesic requirements and postoperative recovery after scheduled compared to unplanned cesarean delivery: a retrospective chart review. Int. Journal of Obst.Anesthesia. 2010, Vol.19, 1.- P Хронический болевой синдром в обществе – распространенная проблема здравоохранения

Хронические боли развиваются как после кесарева сечения (от 6% до 18%), так и после вагинальных родов (от 4% до 10%) Johanna M.F.W. Vermeils, Martine M.L.H. Wassen, Audrey A.A. Fiddelers, Jan G. Nijhuis and Marco A.E. Marcus. Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery» // Curr. Opin. Anaesthesiol , Vol. 23, P Частота стойких болей в спине и тазовых болей после родов в течение 6 месяцев колеблется по данным разных авторов от 5 до 43% Noren L., Ostgaard S, Johansson G, ef a/ Lumbar back pain and posterior pelvic pain during pregnancy a 3 year follow up Eur Spine J ; Wang SM Dezinno P, Maranets I, et al Low back pain during pregnancy prevalence risk factors and outcomes. Obstet. Gynaecol. 2004, 104, Боль нарушает ежедневную жизнь в течение года и более после рождения ребенка у 14-15% пациенток: у 18% женщин после кесарева сечения, у 10 % после вагинальных родов у 4% и 1% соответственно имели место ежедневные боли Kainu J.P, Sarvela J., Tiippana E., Halmesmäki E. and Korttila K.T. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study // Int. J. Obstet. Anesth , Vol P. 7–12. Хронический болевой синдром и роды