Современные подходы к профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований: скрининг, формирование групп риска, маршрутизация пациентов с подозрением на злокачественное новообразование канд.мед.наук В.Д. Петрова

В современных условиях диагноз злокачественного новообразования перестал быть приговором. Лечение, начатое на доклинических (in situ) и ранних стадиях (I и II), позволяет добиваться не только высоких показателей выживаемости, но и сохранения привычного качества жизни. Высокий процент ранних стадий мы можем получить занимаясь профилактикой и ранней диагностикой злокачественных новообразований

РОССИЯ 2010 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Скрининг повышает выявляемость ЗН в стадии in situ и ранних I и II стадиях СНИЖАЕТ смертность от злокачественных новообразований повышают выявляемость ЗН в стадии in situ и ранних I и II стадиях снижают риск развития рака СНИЖАЕТ смертность от злокачественных новообразований Выявление пациентов ЗН в ранних стадиях увеличивают пятилетнюю выживаемость снижают одногодичную летальность уменьшают первичный выход на инвалидность СНИЖАЕТ смертность от злокачественных новообразований Профилактический осмотр Формирование групп риска Диспансеризация

Скрининг (анг. Screen – просеивать, сортировать, отбирать) массовое обследование населения с целью выявления лиц с наличием определенного признака заболевания при отсутствии клинических симптомов. Родоначальник скрининга в онкологии – Георг Папаниколау (1883 – 1962) – цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки для ранней диагностики рака; Цель онкологического скрининга – снижение смертности больных; Задача скрининга – формирование контингентов, имеющих наибольшую вероятность заболевания и подлежащих диагностическим исследованиям с целью отбора лиц, действительно являющихся носителями рассматриваемой патологии; Непосредственный результат – обнаружение рака до момента клинического проявления;

Главные условия проведения скрининга (Wilson u Junger, 1968) Заболевание должно быть важной проблемой здравоохранения; Заболевание должно иметь надежно распознаваемую предклиническую фазу; Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания; Лечение начатое в доклинической стадии, должно быть более эффективным, чем в лечение предпринятое позже; Тест, используемый для скрининга, должен быть точным, приемлемым для обследования большого контингента, простым в осуществлении, безопасным и относительно недорогим; Должна быть адекватная задачам стратегия скрининга; Рекомендации по скринингу должны иметь серьезное научное и экономическое обоснование;

Программа скрининга должна обеспечить высокий уровень обхвата подлежащей обследованию популяции; Программы скрининга должны соответствовать особенностям конкретных географических регионов, принимая в расчет имеющиеся ресурсы для обследования, диагностики и лечения; Программа должна оперативно реагировать на запросы пациентов и организаторов обследования; При получении положительного результата программа должна гарантировать немедленное проведение углубленного обследования и лечение в полном объеме; Программы скрининга должны быть экономически эффективны; Программы скрининга подлежат постоянному контролю и систематической оценке;

Скрининг Чувствительность скринингового теста – это его способность выявлять заболевания. Специфичность – характеризует способность теста выявлять лиц, не имеющих болезни. Показатель выявляемости – число больных раком (гистологически верифицированным) на 1000 лиц, прошедших скрининг.

Высокий потенциал скрининга : рак молочной железы; рак шейки матки; рак ободочной и прямой кишки Заридзе Д.Г., 2005; NIH. Cervical cancer // NIH Consensus Statement, April 1-3. Bethesda, MD: National Institutes of Health. – – 43. – P IARC. Breast cancer screening / IARC Handbook of Cancer Prevention. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2002; Kudalkar P. R.et al., 2003 ???????????? Рак предстательной железы; Рак легкого; Рак яичников;

Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с онкологическими заболеваниями до 2020 года» Основные цели программы: Снижение смертности на 4%. Увеличение продолжительности жизни за счет внедрения современных методов профилактики, ранней диагностики злокачественных новообразований, лечения и реабилитации онкологических больных, совершенствования материально-технической базы онкологических учреждений и учреждений общей лечебной сети

Рак молочной железы (РМЖ) В структуре злокачественных заболеваний у женщин занимает 1 место. Распространенность РМЖ и рост смертности от этого заболевания определяет чрезвычайную актуальность его распознавания на ранних стадиях.

«Золотым стандартом» скрининга рака молочной железы служит маммография, проведение которой позволяет снизить смертность на 30-50%.

Рекомендации МАИР (Лион) и отдела рака ВОЗ маммография (пленочная или цифровая) у всех (без учета групп риска) женщин в «таргетной» когорте 50 – 69 лет обследование повторяется каждые 2 года наличие канцеррегистра для учета показателей заболеваемости и смертности

Маммографический скрининг Возраст – 40 лет и старше; При отсутствии патологии молочных желез - маммография 1 раз в 2 года; При наличии факторов риска (наличие в семейном анамнезе 2-х родственниц, страдавших раком молочной железы; фактор травмы молочной железы, в том числе, и хирургической; пострадавшие вследствие радиационных катастроф; наличие в анамнезе рака молочной железы; наличие в анамнезе туберкулеза; ) - маммография 1 раз в год.

Причины отсутствия эффекта скрининга низкий показатель участия (compliance) приглашенных на маммографию (2лет) интервалы между отдельными раундами скрининга и увеличение частоты "интервальных" РМЖ с высокой скоростью роста; несовершенная техника, оборудование, низкочувствительная пленка; дефекты работы канцер – регистров. Неточная информация о причинах смерти;

Скрининг РМЖ увеличивает Скрининг РМЖ увеличивает количество выявленных случаев РМЖ, диагностированных в ранних стадиях Скрининг уменьшает Скрининг уменьшает рецидивирование РМЖ Скрининг снижает смертность Скрининг снижает смертность от РМЖ среди пожилых женщин Скрининг уменьшает затраты на Скрининг уменьшает затраты на специальное лечение РМЖ Скрининг влияет и на показатели Скрининг влияет и на показатели смертности от РМЖ среди молодых женщин

Cкрининг рака шейки матки (РШМ) Цитологическое исследование мазков (по Папаниколау) с поверхности шейки матки и из цервикального канала – тест, позволяющий обнаруживать больных с предраковыми заболеваниями и начальными стадиями рака. Для повышения качества исследования целесообразно использовать для забора материала цервекс-щеточку. Не следует делать мазок при наличии воспаления и во время менструации.

Факторы эффективности цитологического скрининга РШМ: Широта охвата скринингом женского населения; Периодичность проведения (эффективность скрининга примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 год и 2 года); Чувствительность цитологического метода (в 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала, 10-30% - ошибочная интерпретация цитологических данных);

Группы скрининга Рекомендуется проводить скрининговое обследование на рак шейки матки всем женщинам репродуктивного возраста, начиная с 21 года или не позднее чем через 3 года после начала половой жизни, по крайней мере каждые 3 года.

Группы скрининга Начиная с 30 лет, женщины, имевшие 3 последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг КАЖДЫЕ 2-3 ГОДА. Женщины, переболевшие раком шейки матки, инфицированные ВПЧ или с ослабленной иммунной системой в результате химиотерапии или длительного применения глюкокортикоидов, должны проходить скрининг на рак шейки матки ЕЖЕГОДНО.

Скрининг Тест на вирус папилломы человека может быть дополнением к первичному скринингу. Доказано, что тесты на ВПЧ-инфекцию, выполненные с помощью полимеразной цепной реакции, более чувствительны, чем жидкостная цитология ( 88-91% по сравнению с 61%), но менее специфичны. Тест на вирус папилломы человека при скрининге на рак шейки матки может быть целесообразным у женщин старше 30 лет, инфицированных в течение длительного времени, а также у пациенток, имеющих пограничные изменения или цитологические изменения низкой степени злокачественности.

Скрининг РШМ Снижение заболеваемости среди женщин в возрасте лет при скрининговом интервале 5 лет составляет 84%, 3 года – 91%, 2 и 1 год – 93 и 94 % соответственно. Рак шейки матки у пожилых женщин прогрессирует с той же скоростью, что и у молодых. Случаи рака шейки матки, обнаруженные при скрининге, чаще имеют более благоприятную, с точки зрения прогноза, стадию рака ( карцинома in situ).

Скрининг колоректального рака (КРР) Скрининговые программы по выявлению колоректального (КРР) рака в России не развиты и их эффективность не превышает 1%. Считается, что в 90% КРР можно предупредить, поскольку раннее удаление аденомы может заблокировать дальнейшую прогрессию опухоли. Частота развития рака из ворсинчатой опухоли более 2см в диаметре составляет 35-53%, при диаметре более 3см – 100%.

Скрининг КРР Тотальная фиброколоноскопия Удается выявить до 55% аденом и до 80% карцином ободочной и прямой кишки, развившихся de novo.

Тест кала на скрытую кровь (гемоккульт-тест) Используется у лиц старше 50 лет, не имеющих факторов риска КРР. У лиц старше 40 лет с наличием предрасполагающих факторов риска (наследственный неполипозный рак толстой кишки; семейный аденоматозный полипоз; НЯК). При наследственной предрасположенности + тест на микросателитную нестабильность. Достоинство: дешевизна и простота выполнения Недостатки: Ложноотрицательные результаты при наличии рака до 50%, а при аденомах ободочной кишки до 70%. Малоинформативен при наличии полипов менее 2см, при локализации образований в правой половине ободочной кишки и при непостоянно кровоточащей опухоли. Требует предварительной подготовки

Скрининг КРР Альтернатива: Виртуальная колоноскопия (компьютерная томография и магнитно – резонансная колонография). Чувствительность при диагностике полипов более 1см – 90%, при 0,5 – 0,9 см – 80%, менее 0,5см – 67%. Недостаток – невозможность выполнения биопсии

Скрининг КРР Альтернатива: Иммунохимический метод тестирования на скрытую кровь в кале (чувствительность метода 62 – 91% для КРР и 26 – 72% в случае аденом).

Скрининг рака легкого (РЛ) Рентгенография грудной клетки (крупнокадровая флюорография) Цитологическое исследование мокроты на атипические клетки

Скрининг рака желудка (РЖ) Активно используется: Эндоскопия (эзофагогастродуоденоско пия) Фотофлюорография с двойным контрастированием Определение сывороточного пепсиногена 1 Возраст – старше 40 лет, Интервал – 2 года

Скрининг рака предстательной железы Пальцевое ректальное исследование предстательной железы Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

Скрининг рака предстательной железы Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)

Скрининг рака предстательной железы Определение простатспецифического антигена (PSA)

Рак предстательной железы (PSA) Уровень в крови ниже 4 нг/мл считается нормальным При уровне PSA 4-10 нг/мл - отмечен положительный результат биопсий в 22% случаев При уровне PSA более 10 нг/мл – положительный результат биопсий получают в 66% случаев Уровень увеличивается при любых заболеваниях, манипуляциях с предстательной железой Используется для стадирования, мониторинга и прогнозирования

Рак предстательной железы Факторы риска: Возраст Питание Семейный анамнез Раса Факторы окружающей среды

Скрининг - массовое обследование населения с целью выявления лиц с наличием определенного признака заболевания при отсутствии клинических симптомов. Профилактический осмотр - комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление заболевания.

Проведение массовых профилактических осмотров экономически затратно даже для развитых стран, а процент выявляемости злокачественных новообразований оставляет желать лучшего. Целесообразно формировать группы онкологического риска с целью проведения в них профилактических осмотров. Показатели выявляемости злокачественных новообразований в таких группах значительно выше.

Анкета для формирования групп онкологического риска Факторы риска: 1.Лица, имеющие 2-х кровных родственников больных ЗН 2.Пациенты, перенесшие рак 3.Лица, имеющие врождённые пигментные невусы 4.Люди, ежедневно длительно проводящие время на солнце, либо подвергающиеся периодическому интенсивному воздействию солнца 5.Пострадавшие вследствие радиационных катастроф 6.Лица, работающие в химическом производстве 7.Курение 8.Туберкулез в анамнезе

Анкета для формирования групп онкологического риска Факторы риска: 9. Тяжелая пневмония в анамнезе 10. Ожирение 11. Инфицирование штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (штаммы 16, 18, 31, 33, 45 и др.). 12. Предраковые заболевания 13. Облигатные предраковые заболевания При наличии фактора облигатного предракового заболевания либо 3-х и более положительных других факторов риска пациента включают в группу онкологического риска.

Мероприятия, проводимые в группах онкологического риска 1 раз в год: - обследование в смотровом кабинете; - осмотр врачами: терапевтом, гинекологом; - проведение лабораторных исследований: ОАК, ОАМ; - флюорография; - маммография - женщинам после 40 лет; - УЗИ молочных желез - до 40 лет; - УЗИ щитовидной железы; - УЗИ органов брюшной полости;

Маршрутизация пациентов с подозрением и с установленным диагнозом злокачественного новообразования Фельдшер ФАП Фельдшер (м/с) смотрового кабинета Врач первичного врачебного приема Врач-специалист Врач первичного онкокабинета Поликлиники АКОД, БОД, РОД Поликлиника АККБ Поликлиника АККДБ (дети) Поликлиника АК офтальмолог. больницы При необходимости в АДЦ Врач первичного онкокабинета Отделение восстановительного лечения Хоспис, отделение паллиативного лечения Поликлиники АКОД, БОД, РОД диспансеризация Врач первичного онкокабинета Специализированные отделения АКОД, БОД, РОД, АККБ, АККДБ, АКОФБ

Маршрутизация пациентов Фельдшер ФАП Фельдшер (м/с) смотрового кабинета Врач первичного врачебного приема Врач-специалист Врач первичного онкокабинета Поликлиника «Надежда» Приказ МЗиСР РФ 944н от г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» Приказ 144 ГУ Администрации Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от г. « О порядке направления больных на консультативный прием в онкологические диспансеры Алтайского края»

Маршрутизация пациентов с подозрением на злокачественное новообразование и ЗН Фельдшер ФАП Фельдшер (м/с) смотрового кабинета Врач первичного врачебного приема Врач-специалист Врач первичного онкокабинета Онкологи поликлиники «Надежда»

Выявляемость злокачественных новообразований в регистре предрака высокого риска ,2% 1,0% 1,3%

Истинно просвещенный предупреждает болезни, а невежда – только лечит их

Ожидаемый конечный результат реализации мероприятий 1. Снижение смертности от ЗН у лиц трудоспособного возраста населения Алтайского края; 2. Увеличение выживаемости и сокращение трудовых потерь, связанных со ЗН; 3. Совершенствование специализированной онкологической помощи

Благодарю за внимание !