Опухоли моче-половой системы. Клиника, диагностика, лечение Алтайский краевой онкологический диспансер Алтайский филиал ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН Варламов С.А., д.м.н.

Эпидемиология В АК в 2012 г. зарегистрировано: Рак предстательной железы – 598 больных Рак почки – 386 больных Рак мочевого пузыря – 288 больных Рак яичка – 27 больных Рак полового члена – 7 больных Рак надпочечника – 11 больных Всего: 1317 больных (+7% к 2011г.)

Динамика заболеваемости ( г.г.), на 100 тыс.нас.

Выявлено активно среди первичных больных, %

Удельный вес больных с I-IIст., %

Удельный вес больных с IV cт., %

Морфологическая верификация в Алтайском крае, 2012 год Рак предстательной железы – 92,2% (РФ, 2011 – 92,0%) Рак предстательной железы – 92,2% (РФ, 2011 – 92,0%) Рак мочевого пузыря – 94,0% (РФ, 2011 – 87,6%) Рак мочевого пузыря – 94,0% (РФ, 2011 – 87,6%)

Догодичная летальность, %

Смертность по локализациям, на 100 тыс.населения

Рак предстательной железы Факторы риска 1. Наличие родственников с этим заболеванием (отец – в 3 раза, родной брат – в 8 раз) 2. Возраст (риск повышается с возраста старше 40 лет) 3. Риск высокий у мужчины, если у его отца РПЖ выявлен в возрасте < 50 лет. 4. Употребление высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров 5. Ультрафиолетовое облучение 6. Профвредности (кадмий, резиновая промышленность)

Рак предстательной железы Факторы риска Недостаток в пище : Витамин A Витамин A Витамин C Витамин C Витамин D Витамин D Витамин E Витамин E Селен Селен Ликопены Ликопены

Рак предстательной железы Скрининг Мужчины в возрасте 50 лет и старше Мужчины в возрасте 50 лет и старше Пациенты с высоким риском развития РПЖ, у которых скрининг уже проводился ранее Пациенты с высоким риском развития РПЖ, у которых скрининг уже проводился ранее

Рак предстательной железы Скрининг 1. Пальцевое ректальное исследование 2. Определение концентрации простатоспецифического антигена (ПСА) в крови – норма 0 – 4,0 нг/мл. «Серая» зона – 4,0 – 10,0 нг/мл. При значениях 20,0 нг/мл и более рак простаты выявляется у 90% мужчин.

Рак предстательной железы Уточняющая диагностика 1. Трансректальное УЗИ предстательной железы 2. Трансректальная биопсия под контролем УЗИ

Биопсия простаты

Prostate cancer on ultrasound Гипоэхогенный рак Изоэхогенный рак

МРТ в диагностике РПЖ Стадия T2aСтадия T3a

Рак предстательной железы Клиника Характерных симптомов нет, соответсвует разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, которая присутствует при аденоме предстательной железы, хроническом простатите и т.д. При ПРИ определяется асимметрия долей, плотное узловое образование, безболез-ненное. 75% РПЖ локализуются в периферической зоне ПЖ, доступной пальцевому обследованию.

Рак предстательной железы Дифференциальный диагноз 1. Аденома предстательной железы 2. Хронический простатит 3. Камни предстательной железы 4. Инфаркт предстательной железы

Методы диагностики при РПЖ

Рак предстательной железы Лечение 1. Хирургическое – РПЭ (локализованный и местнораспространенный РПЖ). 2. ДЛТ 3. Внутритканевая лучевая терапия(брахитерапия). 4. Криотерапия 5. HI-FU - терапия 6. Гормональная терапия У 90% больных лечение проводится в комбинированном или комплексном варианте. У 90% больных лечение проводится в комбинированном или комплексном варианте.

Рак предстательной железы Диспансеризация (предраки) 1. Пациенты с ПИН высокой степени 1 раз в 6 мес – контроль ПСА с решением вопроса о ребиопсии, ПИН низкой и средней степени – контроль ПСА 1 раз в год 2. Пациенты с хроническим простатитом, ДГПЖ 1 раз в 2 года

Рак предстательной железы Диспансеризация (излеченный рак) 1. 1 год – каждые 3 месяца 2. 2 год – каждые 6 месяцев 3. 3 год и последующие – 1 раз в год

Алгоритмы объемов диагностики. Обязательные процедуры Рак предстательной железы Рак предстательной железы Пальцевое ректальное исследование Пальцевое ректальное исследование Определение в сыворотке крови содержание простат-специфического антигена Определение в сыворотке крови содержание простат-специфического антигена Трансректальное УЗИ предстательной железы Трансректальное УЗИ предстательной железы Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием Обследование зон возможного метастазирования Обследование зон возможного метастазирования

Рак почки Группы риска Группы риска Табакокурение – 30% Табакокурение – 30% Длительное использование диуретиков – 30% Длительное использование диуретиков – 30% Избыточная масса тела – 20% Избыточная масса тела – 20% Артериальная гипертензия – 20% Артериальная гипертензия – 20% Пациенты с терминал. формой ХПН -15 % Пациенты с терминал. формой ХПН -15 % Производство промышленных красителей, ядохимикатов, нефтепродуктов, контакт с солями тяжелых металлов – 20% Производство промышленных красителей, ядохимикатов, нефтепродуктов, контакт с солями тяжелых металлов – 20% Матвеев В.Б., Волкова М.И., 2008

Рак почки Скрининг Скрининг Отсутствует. Отсутствует. 60 % первично выявленных опухолей почки бессимптомные, выявляются при обследовании (УЗИ, КТ, МРТ) по поводу других причин.

Рак почки Обычно начинается с односторонней солитарной опухоли Обычно начинается с односторонней солитарной опухоли Может достигать довольно больших размеров Может достигать довольно больших размеров cредний размер при диагностике: 5 см cредний размер при диагностике: 5 см По мере роста опухоли возможно распространение По мере роста опухоли возможно распространение через чашечно-лоханочную систему в мочеточник через чашечно-лоханочную систему в мочеточник в почечную, нижнюю полую вены и правое предсердие в почечную, нижнюю полую вены и правое предсердие На момент диагностирования 25% пациентов имеют отдаленные метастазы На момент диагностирования 25% пациентов имеют отдаленные метастазы органы метастазирования: легкие, мягкие ткани, кости, печень органы метастазирования: легкие, мягкие ткани, кости, печень

Клиническая картина РП Длительное бессимптомное течение Длительное бессимптомное течение К моменту клинических проявлений обычно достигает больших размеров К моменту клинических проявлений обычно достигает больших размеров В 25% случаев имеются метастазы В 25% случаев имеются метастазы 75% в легкие 75% в легкие 36% в мягкие ткани 36% в мягкие ткани 20% в кости 20% в кости 18% в печень 18% в печень В 25% случаев диагностируется местно распространенная форма В 25% случаев диагностируется местно распространенная форма В 50% - опухоль локализована В 50% - опухоль локализована

Клинические симптомы РП: классическая триада Гематурия Гематурия Абдоминальная боль Абдоминальная боль Пальпируемая опухоль Пальпируемая опухоль

Наиболее частые симптомы РП Симптомы Процент пациентов Гематурия Боль Пальпируемая опухоль Потеря веса Анемия Классическая триада (гематурия, боль, опухоль) Лихорадка Гиперкальциемия

Рак почки Дифференциальный диагноз 1. Ангиомиолипома (характерная УЗИ, КТ – семиотика, низкая плотность ткани опухоли) 2. Кисты (анэхогенные образования, но если определяется пристеночный компонент, м.б. рак в кисте) 3. Очаговые воспалительные процессы (паранефрит, карбункул, туберкулез) 4. Посттравматические организовавшиеся гематомы

Рак почки Лечение – хирургическое (с открытым доступом, лапароскопическая или робот- ассистированная). Лечение – хирургическое (с открытым доступом, лапароскопическая или робот- ассистированная).

Рак почки

Диспансеризация (доброкачественные объемные образования) 1. УЗИ почек 1 раз в год. При увеличении размеров, изменении структуры опухоли, появлении пристеночного компонента в кисте, развитии гематурии – повторная консультация онкоуролога.

Рак почки Диспансеризация (излеченный рак) 1. 1 год – каждые 3 месяца 2. 2 год – каждые 6 месяцев 3. 3 год и последующие – 1 раз в год

Лекарственная терапия при прогрессе болезни

Рак мочевого пузыря Эпидемиология В России в 2010 г. 7 место среди мужчин, 14 место среди женщин в структуре онкологической заболеваемости; В России в 2010 г. 7 место среди мужчин, 14 место среди женщин в структуре онкологической заболеваемости; Выявлено новых случаев Выявлено новых случаев Заболеваемость среди мужчин 11,3, среди женщин – 1,6 на 100 тыс.населения Заболеваемость среди мужчин 11,3, среди женщин – 1,6 на 100 тыс.населения В США ежегодно новых случаев РМП, умирает около человек В США ежегодно новых случаев РМП, умирает около человек

Рак мочевого пузыря Группы риска Группы риска Табакокурение – 60% Табакокурение – 60% Инфицирование вирусом Эпштейн - Барра – 40% Инфицирование вирусом Эпштейн - Барра – 40% Производство промышленных красителей, ядохимикатов, нефтепродуктов, контакт с солями тяжелых металлов – 20% Производство промышленных красителей, ядохимикатов, нефтепродуктов, контакт с солями тяжелых металлов – 20% Папиллома мочевого пузыря – облигатный предрак Папиллома мочевого пузыря – облигатный предрак

Рак мочевогопузыря Клиника 1. Безболевая гематурия, купирующаяся самостоятельно – у 60-70% - характерна для поверхностных опухолей мочевого пузыря, при своевременном адекватном лечении 5-летняя выживаемость 90%.

Алгоритмы объемов диагностики. Обязательные процедуры Рак мочевого пузыря Цистоскопия с биопсией опухоли Цистоскопия с биопсией опухоли Ультразвуковая томография мочевого пузыря, почек Ультразвуковая томография мочевого пузыря, почек Цитологическое исследование осадка мочи Цитологическое исследование осадка мочи Пальцевое ректальное и вагинальное исследование Пальцевое ректальное и вагинальное исследование Обследование зон возможного метастазирования Обследование зон возможного метастазирования

Опухоли мочевого пузыря

Рак яичка. Эпидемиология 95-98% первичных опухолей яичка - герминогенные (несеминомные и семинома) опухоли 95-98% первичных опухолей яичка - герминогенные (несеминомные и семинома) опухоли 2-5% - негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома) опухоли 2-5% - негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома) опухоли 1-5% первичных опухолей яичка являются билатеральными (чаще у более молодых мужчин) 1-5% первичных опухолей яичка являются билатеральными (чаще у более молодых мужчин) Несеминомные опухоли – лет Несеминомные опухоли – лет Семиномные опухоли – лет Семиномные опухоли – лет

Рак яичка. Эпидемиология Расовые различия Расовые различия Наследственная предрасположенность Наследственная предрасположенность Пренатальные эндокринные воздействия Пренатальные эндокринные воздействия Травма яичка (посттравматическая атрофия) Травма яичка (посттравматическая атрофия) Вирусный орхит Вирусный орхит Постпубертантные эндокринные расстройства Постпубертантные эндокринные расстройства

Симптоматика, связанная с первичной опухолью Безболезненный пальпируемый опухолевый узел в мошонке (32-57%) Безболезненный пальпируемый опухолевый узел в мошонке (32-57%) Болезненная опухоль (17-45%) Болезненная опухоль (17-45%) Опухоль, возникшая после травмы (3-13%) Опухоль, возникшая после травмы (3-13%) Бесплодие (менее 5%) Бесплодие (менее 5%)

Симптоматика, связанная с лимфогенными метастазами 10-20% больных первично обращаются с симптомами, связанными с лимфогенными и отдаленными метастазами 10-20% больных первично обращаются с симптомами, связанными с лимфогенными и отдаленными метастазами - боль в пояснице (2-14%) - симптомы интоксикации - потеря веса - одышка

Первичная диагностика Осмотр, пальпация, сбор анамнеза, жалоб Осмотр, пальпация, сбор анамнеза, жалоб Диафаноскопия Диафаноскопия УЗИ органов мошонки УЗИ органов мошонки МРТ органов мошонки МРТ органов мошонки Биопсия яичка Биопсия яичка Орхфуникулэктомия с гистологическим исследованием Орхфуникулэктомия с гистологическим исследованием Опухолевые маркеры (до и через 7 дней после орхфуникулэктомии) Опухолевые маркеры (до и через 7 дней после орхфуникулэктомии) Биопсия контрлатерального яичка Биопсия контрлатерального яичка

Дифференциальный диагноз Острый эпидидимид Острый эпидидимид Орхэпидидимид Орхэпидидимид Туберкулез яичка Туберкулез яичка Перекрут яичка Перекрут яичка Гидроцеле Гидроцеле Паховая грыжа Паховая грыжа Гематоцеле Гематоцеле Варикоцеле Варикоцеле Гранулематозный орхит Гранулематозный орхит Эпидермоидные кисты Эпидермоидные кисты

Опухолевые маркеры α-Фетопротеин (АФП) α-Фетопротеин (АФП) β-Хорионический Гонадотропин Человека (β-ХГЧ) β-Хорионический Гонадотропин Человека (β-ХГЧ) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)