Орлова С.В., Никитина Е.А. Российский университет дружбы народов Факультет повышения квалификации медицинских работников Кафедра клинической нутрициологии

Содержание гликированного гемоглобина < 6,5% Уровень глюкозы в плазме натощак < 6 ммоль/л (110 мг/дл) Постпрандиальный уровень глюкозы < 8 ммоль/л (145 мг/дл) Триглицериды

Снижение гликированного гемоглобина HbA1c на 1% позволяет уменьшить на: 21% 21% все осложнения диабета; 35% 35% микрососудистые осложнения; 18% 18% инфаркт миокарда; 15% 15% инсульт; 25% 25% смертность, связанную с диабетом; 17% 17% общую смертность. Stratton I. M., Adler A. L., Neil H. A. et al. B M J. – – Vol – 405–412

Resnik NE, Foster GL, Bardsley G, Ratner E (2006) Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов (2006) Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова (2008)

Высший закон медицины - диету блюсти неуклонно: Будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете. Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо- Все это должен предписывать врач, назначая диету. "Салернский кодекс здоровья" «Если ты заболел, измени образ жизни. Если это не помогает, измени питание. Если ни то, ни другое не помогает, тогда прибегай к лекарствам и врачам»

Свидетельства Снижают риск Повышают риск Убедительные Добровольное снижение веса у полных людей Избыточная масса тела Физическая активность (80- 90%макс.ЧСС по возрасту в тение 20 мин. 5 раз/нед) Низкая физическая активность Гестационный диабет Вероятные Пищевые волокна (более 20 г в день) Насыщенные жирные кислоты Внутриутробная задержка развития Предполагаемые Омега-з ЖК Пищевые жиры в целом (более 37% от всей энергии) Пища с низким гликемическим индексом Транс-жирные кислоты Грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев Недоказанные Умеренное употребление алкоголя ХромМагний Витамин Е Чрезмерное употребление алкоголя

Собственно пищевые волокна: лигнин; целлюлоза; бета-глюканы; гемицеллюлозы; пектины; камеди (гумми); слизи. олигофруктозы резистентные крахмалы Функциональные волокна: Изолированные отдельные классы пищевых волокон Хитин и хитозан Фруктоолигосахариды Олигодекстрозы и многоатомные спирты Резистентные декстрины (мальтодекстрины) Полисахариды водорослей

Сравнение рационов питания, содержащих большое (более 20 г на 1000 ккал) и малое (менее 10 г /1000 ккал) количество пищевых волокон, показало: высоковолоконная диета снижает постпрандиальный уровень глюкозы на 13–21%, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов – на 8–16%. Anderson JW, Randles KM, Kendall CW, Jenkins DJ. J Am Coll Nutr. 2004;23(1):5-17.

Камеди, или гумми (вишневый клей, аравийская камедь или гуммиарабик, получаемые из акации, абрикосовых, миндальных, сливовых и других деревьев) полупрозрачные клейкие вещества различного химического состава на основе полисахаридов с кальциевыми, магниевыми и калиевыми солями сахарокамедиевых кислот. Образуются при перерождении клеток, межклеточного вещества или целых участков тканей растения. Выделяются из естественных трещин и надрезов стволов в виде густой массы, постепенно высыхающей на солнце. В отличие от смол не горят и растворяются в воде. Слизи (льняное семя (512%), клубни ятрышника, ромашка, корень алтея, коровяк, семена подорожника, листья подорожника, цветки липы)- безазотистые вещества, различные по химическому составу, близкие к камедям. Обычно камедью называют продукт, собираемый в виде твердых кусков, а слизи получают извлечением водой. Пектины (плоды земляники, шиповника, калины, ягоды клюквы, черной смородины, яблоки, лимоны, апельсины и др.) вещества, входящие в состав межклеточного, склеивающего вещества, близки к камедям и слизям.

Снижение общего ХС на 1,7 мг/дл на 1 г р-римых волокон, снижение ХС ЛНП на 1,9 мг/дл на 1 г р-римых волокон. Рацион должен содержать 5-10 грамм растворимых волокон Kris-Etherton PM, Krummel D, Russell ME, et al. J Am Diet Assoc 1988;88:

ПродуктыСредняя порция Содержание углеводов Сумма пищевых волокон Перец сладкий100 г6,51,9 Лук зеленый50 г3,01,2 Помидоры150 г7,51,8 Редька100 г7,01,6 Свекла100 г11,82,7 Огурец100 г3,81,2 Морковь100 г9,42,1 Капуста100 г6,82,1 Сахар2 чайные ложки14,00 Хлеб черный30 г (1 кусочек)142,0 Хлеб пшеничный30 г (1 кусочек)132,6 Яблоко150 г11,83,0 Слива120 г0,32,0 Яйцо1 шт.0,40 Майонез1 столовая ложка8,00 Кефир нежирный1 стакан00 Масло сливочное1 столовая ложка230 Банан120 г271,9 Картофель отварной150 г82,7 Кефир жирный1 стакан5,70 Картофель жареный1 порция и 2 средних 272,7

ПродуктВлажность Общее кол-во % пищевых волокон (в сухом в-ве) Нерастворимые ПВ Растворимые ПВ Отруби пшеничные 18,2752,2349,252,98 Соевые бобы 6,737,5829,398,19 Фасоль19,134,5428,815,73 Горох (сухой) 9,4523,3518,424,93 Рис7,072,612,360,25 Гречка7,254,694,080,6 Кукуруза7,4811,6410,171,47 Белокочанная капуста 82,539,4830,229,26 Морковь86,7930,3220,449,88 Апельсины86,7716,5711,135,43 Яблоки86,4121,4214,546,88 Картофель79,6216,529,866,66 Е.К.Байгарин "Содержание пищевых волокон в пищевых продуктах растительного происхождения", "Вопросы питания", 2006, том 75,75, стр.42-44

Витамин С Витамин Е Пектин Хлорелла Спирулина Корень репейника Красный клевер Кукурузные рыльца Бромелайн Чеснок Можжевельник Бурая водоросль Корень куркумы длинной Корень одуванчика Экстракт молочного чертополоха

Яблочный пектин Овсяные отруби Глюкоманнан из коньячного корня Экстракт из яблочной кожуры Гуаровая камедь Корень имбиря Семена фенхеля Плоды папайи Семена аниса Листья мяты перечной Концентрат брокколи Концентрат томата Цитрусовые биофлавоноиды Гесперидин Фруктоза

Экстракт гарцинии камбоджийской 50 % гидроксилимонной кислоты Хитозан (минимум 90 % деацетилизированного хитина) Экстракт ореха кола (20 % теобромина) 5-Гидрокситриптофан из гриффонии простолистной Глюкоманнан Хром Гуаровая камедь L-Карнитин L-Фенилаланин Витамин С (аскорбиновая кислота) Витамин B6 (пиридоксин) Лецитин соевый Индол

Спирулина Зеленые побеги ячменя, люцерны, пшеницы Яблочный пектин Ростки пшеницы и коричневого риса Хлорелла Ячменный солод Плоды мальпигии голой (сок) Семена фенхеля Пробиотики: (L.Acidophilus, L.Phamnosus тип А, L.bifidus, L.Plantarum, Bifidobacterium Longum,S.Thermofilus – 2,5 x 109) Цветы ромашки аптечной Корень солодки голой Семена молочного чертополоха Астрагал перепончатый Дюналиелла солевая Бурая водоросль фукус Листья гинкго двулопастного Зеленый чай Плоды черники

мг/дл N Sood, WL Baker, CI Coleman Am. J. Clinical Nutrition, Oct 2008; 88:

Wolever TMS, Jenkins DJA. FL: CRC Press;1993 : 111–152.

Арахидоновая кислота ω6 ω6 Эйкозапентаеновая кислота ω3

Фосфолипиды мембран Арахидоновая кислота Простагландины 2-ого класса и тромбоксаны Лейкотриены 4- ого класса ЭПК и ДГК Лейкотриены 5-ого класса Простагландины 3-его класса и тромбоксаны Липоксигеназа

Тип ЖК Действие на жирвой обмен Насыщенные жирные кислоты Повышение уровня ЛНП, нарушение функции эндотелия Транс- жирные кислоты Повышение уровня ЛНП, нарушение функции эндотелия, снижение уровня ЛВП Мононенасыщенные Не оказывают влияния на уровень ЛНП и ЛВП, снижают уровень ТГ Полиненасыщенные Снижение уровня ЛНП, уменьшение вероятность развития сердечно- сосудистых катастроф. Влияние разных классов жирных кислот на липидный обмен

Жиры и масла НЖК Ненасыщенные жирные кислоты Олеиновая (ω9) Линолевая (ω6) Арахидоновая (ω6) α- линоленовая (ω3) ЭПК (ω3) Молочный

На фоне приема омега-3 ПНЖК ( мг/д) наблюдается: уменьшение общей смертности (на 20%), уменьшение общей смертности (на 20%), уменьшение вероятности внезапной смерти (на 45%), уменьшение вероятности внезапной смерти (на 45%), уменьшение рестенозов коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования, уменьшение рестенозов коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования, уменьшение смертности после инфаркта в течение года уменьшение смертности после инфаркта в течение года

На фоне приема омега-3 ПНЖК ( мг/д) наблюдается: стабилизация атеросклеротических бляшек в сонных артериях (Thies F, 2003) стабилизация атеросклеротических бляшек в сонных артериях (Thies F, 2003) повышение вариабельности сердечного рима и восстановление баланса между активностью парасимпатической и симпатической нервной систем (Kang JX, 2000; Christensen JH, 2001) повышение вариабельности сердечного рима и восстановление баланса между активностью парасимпатической и симпатической нервной систем (Kang JX, 2000; Christensen JH, 2001) снижение артериального давления (Appel LJ, 1993, Погожева А.В., 2004) снижение артериального давления (Appel LJ, 1993, Погожева А.В., 2004)

Дефицит ПНЖК в рационе изменяет текучесть мембран мышечных клеток, что приводит к уменьшению количества рецепторов к инсулину и формированию инсулинорезистентности. Дефицит ПНЖК в рационе изменяет текучесть мембран мышечных клеток, что приводит к уменьшению количества рецепторов к инсулину и формированию инсулинорезистентности. Добавление 6г ПНЖК омега 3 в рацион больных СД 2 типа приводит к нормализации уровня триглицеридов, не оказывая выраженного влияния на уровень глюкозы (Connor WE, 1993) Добавление 6г ПНЖК омега 3 в рацион больных СД 2 типа приводит к нормализации уровня триглицеридов, не оказывая выраженного влияния на уровень глюкозы (Connor WE, 1993)

18 атомная ПНЖК класса омега 6, в большом количестве содержащаяся в масле бурачника, семян черной смородины, примулы вечерней. borago officinalis линолевая кислота (18:2 n-6) γ- линоленовая кислота (18:3n-6) Простагландин Е1 Дигомо-γ- линоленовая кислота (20:3n-6) Арахидоновая кислота (20:4n-6) Δ6 десатураза

Пища линолева я кислота (18:2 n-6) γ- линоленовая кислота (18:3n-6) Клеточные фосфолипиды 15-ОН ДГЛК 15- липоксигеназа Дигомо-γ- линоленовая кислота (20:3n-6) циклооксигеназа Арахидоновая кислота (20:4n-6) Эйкозапентаеновая кислота (20:5n-3) Пища простагландины 1-серии простагландины 3-серии простагландин ы 2-серии циклооксигеназа циклооксигеназа 5-липоксигеназа Клеточные фосфолипид ы Пища α- линоленовая кислота (18:3n-3) 18:4n-3 20:4n-3 PGG 2 PGH 2 HHT+ MDA PGD 2 PGE 2 PGF 2α PGI 2 TXA 2 TXB 2 6- кето-PGF 1α Н2ОН2ОН2ОН2О 5-НРЕТЕ LTA 4 LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 лейкотриены 4- серии 5-НРЕТЕ LTA 5 LTB 5 LTC 5 LTD 5 LTE 5 лейкотриены 5- серии

Как экспериментальные, так и клинические исследования (Stevens EJ, 1993; Reichert RG., 1995)показали способность γ-линоленовой кислоты оказывать нейропротективное действие при сахарном диабете 1 и 2 типа за счет нормализации соотношения PG E1 и E2.

Характерен дефицит при СД Профилактика развития осложнений сахарного диабета: диабетической нейро- и ангиопатии. На фоне заместительной терапии отмечается коррекция нарушений в отмене Na +/ K+ -АТФ-азы, миоинозитола, оксида азота, простагландинов и ПОЛ, которые играют важную роль в развитии осложнений СД.

. У больных СД в раза повышен почечный клиренс и содержание витамина В1 в плазме крови на 76% меньше у больных СД 1 типа на 75% – у больных СД 2 типа, по сравнению со здоровыми людьми [Thornalley P. J., 2007] Одновременно происходит снижение активности тиаминзависимых ферментов, например, транскетолазы [Babaei-Jadidi R, 2004; Thornalley P. J., 2005]. В настоящее время некоторые ученые связывают развитие периферических неврологических и микроваскулярных осложнений сахарного диабета (нефро- и ретинопатии) именно с дефицитом витамина В1.

Как по отдельности, так и в комбинации друг с другом витамин В6 и фолиевая кислота показали способность улучшать эндотелиальную функцию у больных СД 1 и 2 типа [van Etten RW, 2002; MacKenzie K.E., 2006]. Благоприятное влияние фолата обусловлено антиоксидантным действием, усилением восстановления тетрагидробиоптерина (незаменимый кофактор для NO-синтазы) и прямого взаимодействия с NO-синтазой, что приводит к уменьшению образования супероксиданиона и повышению образования оксида азота [Verhaar MC, 1998; Stroes ES, 2000]. Витамин В6 не оказывает непосредственного влияния на уровень гликемии, однако у детей и у взрослых с СД 1 типа содержание витамина В6 в сыворотке крови снижено [Davis RE, 1976; Wilson RG, 1977]. Дефицит витамина В6 и фолиевой кислоты, является независимым фактором риска атеросклеротического повреждения коронарных и церебральных сосудов [Kelly PJ, 2003; Wilmink AB, 2004].

Как по отдельности, так и в комбинации друг с другом витамин В6 и фолиевая кислота показали способность улучшать эндотелиальную функцию у больных СД 1 и 2 типа [van Etten RW, 2002; MacKenzie K.E., 2006]. Благоприятное влияние фолата обусловлено антиоксидантным действием, усилением восстановления тетрагидробиоптерина (незаменимый кофактор для NO-синтазы) и прямого взаимодействия с NO-синтазой, что приводит к уменьшению образования супероксиданиона и повышению образования оксида азота [Verhaar MC, 1998; Stroes ES, 2000]. Витамин В6 не оказывает непосредственного влияния на уровень гликемии, однако у детей и у взрослых с СД 1 типа содержание витамина В6 в сыворотке крови снижено [Davis RE, 1976; Wilson RG, 1977]. Дефицит витамина В6 и фолиевой кислоты, является независимым фактором риска атеросклеротического повреждения коронарных и церебральных сосудов [Kelly PJ, 2003; Wilmink AB, 2004].

Исследования на животных показали, что никотинамид защищает ß-клетки поджелудочной железы от аутоиммунного разрушения за счет поддержки внутриклеточного уровня НАД и ингибирования фермента поли (АДФ-рибоза) полимераза (ПАРП), фермента, вовлеченного в восстановление повреждений ДНК. Избыточная индукция ПАРП приводит к истощению цитоплазматического уровня НАД, индукции иммунорегуляторных генов и клеточного апоптоза.