ОСТЕОПОРОЗ Докладчик – РОМАНОВ Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм.ф-та ММА им.И.М.Сеченова главный специалист отдела клинических исследований. Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова Кафедра фармакологии фармацевтического факультета

Причины сенильного остеопороза Нарушение функции ЖКТ изменение питания ухудшение переносимости молочных продуктов вследствие снижения секреции лактазы Снижение двигательной активности ухудшение нервно-мышечной проводимости снижение координации и работоспособности Недостаток инсоляции пребывание в помещении, снижение синтеза витамина Д Снижение синтетической функции почек дефицит 1 -гидроксилазы и уменьшение кальцитриола Развитие гипокальциемии повышение уровня паратгормона для поддержания уровня кальция в крови усиленная мобилизация кальция из кости

Причины падений лиц пожилого возраста Нарушение походки, Артрит Цереброваскулярная патология, Болезнь Паркинсона, Эпилепсия Общая слабость, Замедление реакции Снижение контроля за положением тела Катаракта, Дегенерация сетчатки Болезнь Меньера Лекарственные препараты Неподходящая обувь, погода, ходьба без палочки и др. Преходящие нарушения сознания (обмороки): Гиперчувствительность каротидного синуса Вазовагальные (вазодепрессивные) реакции при кашле Гипогликемия Постуральная (ортостатическая) гипотензия Сердечный обморок (аритмии) Острое начало мозгового инсульта Преходящий спазм сосудов головного мозга A.D. Woolf, A. St. J. Dixon, 1990, Д. Виберс с соавт., 1999 Г.Я. Шварц Фармакотерапия остеопороза

1. Микропереломы 2. Макропереломы 3. Изменение формы позвоночника 4. Болевой синдром 5. Снижение роста СПОНДИЛОПАТИЯ

ОСТЕОАРТРОЗ И ОСТЕОПОРОЗ Противоречия ОА и ОП при ОА – эпицентр поражений в хряще, при ОП – в кости; ОА у полных, ОП у худых; При ОА увеличение МПК (по денситометрии). Схожесть и взаимосвязь ОА и ОП ОА и ОП у пожилых женщин (снижение эстрогенов); ЗГТ снижает риск гоно- и коксартроза; ОА не снижает риск переломов. Употребление витамина Д -профилактика ОА и ОП стимулирует синтез протеогликанов, модулирует активность металлопротеиназ Недостаток витамина Д провоцирует ОП и ОА 3-кратным риском деструктивных процессов в кости 3-кратным риском образования остеофитов 2-кратным риском потери хряща увеличивает ПТГ, что ведет к отложению кальция в хряще

ОСТЕОАРТРОЗ «+» симптомы: 1. остеофиты 2. субхондральный склероз 3. кальциноз и оссификация хряща, менисков, капсулы, связок, сухожилий 4. увеличение костной массы ОСТЕОПОРОЗ «-» симптомы: 1. уменьшение костной массы 2. рентгенопрозрачность

Метаболизм витамина D3 D 3 Холекальциферол - образуется в коже под действием солнечного света D 3 Кальцифедиол - образуется из холекальциферола (D 3 ) и эргокальциферола (D 2 ) 25(ОН)D 3 Кальцидиол - неактивный Кальцитриол 1 25(ОН) 2 D 3 Кальцитриол - активный 25-гидроксилаза 25-гидроксилаза 1 -гидроксилаза 1 -гидроксилаза Альфакальцидол 1 (ОН)D 3 Альфакальцидол

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА Препараты, замедляющие костную резорбцию Эстрогены и селективные модуляторы ЭР Кальцитонины Бисфосфонаты Кальций Препараты, стимулирующие костеобразование Фториды Гормон роста Анаболические стероиды Андрогены Препараты многопланового действия Иприфлавон Оссеин-гидроксиапатитный комплекс Активные метаболиты витамина Д3

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА Кальций + витамин ДЗ ЗГТ Кальцитриол Бисфосфонаты Кальцитонин

СИМПТОМ МОДИФИЦИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА АнальгетикиАнальгетики Нестероидные противовоспалительные препараты (Нимулид)Нестероидные противовоспалительные препараты (Нимулид) МиорелаксантыМиорелаксанты

Москва - распространенность остеопении и остеопороза (выборка - население 50 лет и старше) МПК, -2,5 -1,0 0 Норма Остеопения Остеопороз Мужчины – 47 % Женщины – 50 % Мужчины – 28 % Женщины – 28 % 75 % ИТОГО – 75 % мужчин ИТОГО – 78 % женщин Мужчины – 25 % Женщины – 22 % Данные НИИ ревматологии РАМН и Центра профилактики остеопороза МЗ РФ

Москва – затраты на лечение последствий остеопении и остеопороза Частота переломов на человек - предплечье – (мужчины / женщины) шейка бедра – (мужчины / женщины) $ 76 - $ 117 (без / со смещением), 1$ = 28.5 руб. $ $ на один случай. Эндопротезирование при переломе шейки бедра - $ 2132 (в больнице ЗИЛ) (согласно «Тарифам на московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения, применяемые в больничных учреждениях, работающих по программе ОМС 2001 г.».

Антиостеопоретические средства Ингибиторы резорбции кости – D 3, Ca 2+, ЗГТ, КТ, БФ Cтимуляторы костеобразования – D 3, Фториды, ОГК * Г.Я.Шварц. Фармакотерапия остеопороза, М, 2002 Стоимость курса лечения антиостеопоретическими препаратами (препарат; $ в год)*

Препараты активной формы витамина D3 -альфакальцидола: Альфадол, Оксидевит, Этальфа, Альфа-Д 3 -Тева. Препараты кальцитриола. Препараты кальция карбоната – Кальций-Сандоз, Упсавит-кальций и др. Отечественные препараты легкорастворимых солей кальция Комбинации неактивных форм витамина Д и кальция карбоната – Кальций-Д3-Никомед, Натекаль, Кальцемин, Витрум кальциум и др. ТОЛЬКО комбинация активной формы витамина D 3 и карбоната кальция эффективна в профилактике и лечении любых форм остеопении и остеопороза и не создает риска гиперкальциемии (сердечно-сосудистых осложнений, запоров и др.) Показания: Остеопения и остеопороз (любые формы), вторичный гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, фосфат- диабет, дефицит поступления кальция, фосфатов и витамина D; заболевания ЖКТ. Препарат не имеет противопоказаний по возрасту, особенно показан при заболеваниях почек, а также пациентам, принимающим глюкокортикостероиды. Правильное применение: по 1 капсуле 1 раз в сутки (на ночь)

Препараты кальция в комбинации с витамином D Препараты кальция (хорошо / плохорастворимые) Препараты витамина D (неактивные / активные) Кальция хлорид Кальция лактат Эргокальциферол – D 2 Холекальциферол – D 3 Кальция глюконат Кальция пантотенат Кальция глицеро-PO 3 Печеночные метаболиты: Тахистерол – D (OH)-D 3 (кальцидиол) Кальция карбонат Кальция апатит Кальция-(OH)-апатит Активные формы D 3 : 1-(OH)-D 3 (Альфакальцидол) 1,25(OH) 2 -D 3 (кальцитриол)

Кальций + нативные формы или 25-(OH)-D 3 Исследования в 1976 и 1979 годах – повышение МПК в лучевой кости при остеопорозе мг кальция в сутки МЕ 3 раза в неделю или мкг 25-ГВД. (Hahn TJ et. al.) 10 лет считалось, что такая комбинация эффективна гг. – в четырех работах положительный эффект таких комбинаций не был подтвержден - нет статистически достоверных различий МПК лучевой кости с плацебо (Buckley LM., Bernstein CN, Di Munni O., Bijisma JWJ., et al) 1996 г. – 3-х летнее исследование на 62 пациентах (Poubelle PE et al.) – МЕ/неделю мг кальция в сутки - нет статистически достоверных различий МПК поясничного отдела позвоночника с плацебо.

Кальций + нативные формы или 25-(OH)-D 3 В настоящее время (1996 – 2004 гг.) в 11 исследованиях (6 работ – с нативным витамином Д и 5 работ - с печеночным метаболитом 25-гидроксивитамином Д) Показано, что нативные и 25-ГВД даже в высоких дозах (50000 МЕ в неделю или 7143 МЕ/сутки) в сочетании с мг элементарного кальция не способны увеличить МПК при остеопорозе и даже предотвратить потерю костной массы. Печеночный метаболит 25-ГВД (кальцидиол) не имеет каких-либо преимуществ перед нативными формами витамина Д. Выводы: Назначение комбинации для лечения неэффективно. «Возмещение дефицита» витамина D нативными формами – не лечение, а диетическая рекомендация.

Кальцитриол + Кальций 1984 год – 0,4 мкг кальцитриола/сут мг кальция/сут. Доза кальцитриола оказалась низкой, МПК лучевой кости за 18 месяцев не увеличивалась. (Dykman TR et al) 1995 год. - 0,6 мкг /сут мг кальция/сут. После 12 месяцев – МПК поясничного отдела позвоночника достоверно увеличивалась. Дополнительное назначение кальцитонина не усиливало эффект. (Sambrook et.al) 1997 год. - 0,5 мкг /сут мг кальция/сут. После 24 месяцев – МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. (Sambrook et.al) Назначение сопровождается высоким риском гиперкальциемии !

Альфакальцидол + Кальций (зарубежные исследования) С 1980 года – для лечения стероидного остеопороза у больных с бронхиальной астмой, ревматическими заболеваниями (РА, СКВ и др.), после трансплантации органов и др – 1996 гг. – 6 исследований (Graf H., Broun JJ., Schaadt OP., Verstraeten A., Yamada H., Van Cleemput J. et al) – достоверное увеличение МПК в трубчатых костях г. – курс 12 месяцев достоверное предотвращает потери костной массы в поясничном отделе позвоночника и увеличивает МПК поясничного отдела позвоночника (Reginster JY et al). Сделан вывод о том, что это эффективная и безопасная комбинация для лечения остеопороза, в том числе вызванного приемом ГКС. Длительный прием комбинации не вызывает гиперкальциемии.

Альфакальцидол (до 1 мкг в сутки) в сочетании с кальцием эффективен и безопасен для профилактики и лечения любых форм остеопороза. Комбинация альфакальцидол + кальций может использоваться в качестве базовой монотерапии. Выводы

Показания: Остеопения, остеопороз (любые формы) Препарат показан пациентам старше 50 лет (особенно женщинам), пациентам с заболеваниями почек, а также пациентам, длительно принимающим кортикостероиды. Лечение остеопороза: по 1 капсуле 2 раза в сутки (утро-вечер) Профилактика остеопороза: по 1 капсуле 1 раз в сутки.