АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Презентация занятия ассистента кафедры педиатрии ИДПО ГБОУ ВПО Презентация занятия ассистента кафедры педиатрии ИДПО ГБОУ ВПО « ВГМА им. Н.Н. Бурденко» к.м.н Иванниковой Т.И.

Анафилактический шок Тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная Ig E и IgG4 – антителами и иммунным высвобождением медиаторов, вызывающих угрожаемые для жизни нарушения жизненно важных органов и систем Тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная Ig E и IgG4 – антителами и иммунным высвобождением медиаторов, вызывающих угрожаемые для жизни нарушения жизненно важных органов и систем

Патогенез АШ В реализации аллергической реакции немедленного типа участвуют несколько органов и систем: В реализации аллергической реакции немедленного типа участвуют несколько органов и систем: Сердечно-сосудистая Сердечно-сосудистая Дыхательная Дыхательная Нервная Нервная Эндокринная Эндокринная Кожа Кожа

Патогенез АШ В патогенезе участвуют АТ класса Е и G В патогенезе участвуют АТ класса Е и G Ig G может инициировать развитие 3 типа аллергических реакций Ig G может инициировать развитие 3 типа аллергических реакций Медиаторы: медиаторы,образующиеся при дегрануляции тучных клеток и базофилов; анафилатоксины( медиаторы, образующиеся в результате активации комплемента); Медиаторы: медиаторы,образующиеся при дегрануляции тучных клеток и базофилов; анафилатоксины( медиаторы, образующиеся в результате активации комплемента); Кинины Кинины

Патогенез АШ МЕДИАТОРЫ Усиливают Усиливают сосудистую проницаемость сосудистую проницаемость Отек легких, мозга, гортани

Патогенез АШ МЕДИАТОРЫ МЕДИАТОРЫ Сокращение гладкой мускулатуры бронхов Сокращение гладкой мускулатуры бронхов Нарушение внешнего дыхания Нарушение внешнего дыхания

Патогенез АШ МЕДИАТОРЫ МЕДИАТОРЫ внутрисосудистая агрегация форменных элементов, тромбообразование, гемолиз внутрисосудистая агрегация форменных элементов, тромбообразование, гемолиз Нарушение кровообращения в сосудах мозга, сердца, почек Нарушение кровообращения в сосудах мозга, сердца, почек Ишемия, некроз Ишемия, некроз

Патогенез АШ Нарушение микроциркуляции Нарушение микроциркуляции Изменение окраски кожных покровов,её неравномерность, мраморность Изменение окраски кожных покровов,её неравномерность, мраморность Нарушение сознания Нарушение сознания Снижение диуреза Снижение диуреза

Патогенез АШ МЕДИАТОРЫ + ГИПОКСИЯ МЕДИАТОРЫ + ГИПОКСИЯ Неврологическая симптоматика Неврологическая симптоматика (беспокойство, потеря сознания, судороги) (беспокойство, потеря сознания, судороги)

Патогенез АШ МЕДИАТОРЫ МЕДИАТОРЫ Расширение периферических сосудов Расширение периферических сосудов Интенсивная секреция слизи Интенсивная секреция слизи

Основные аллергены, вызывающие АШ Лекарственные средства: антибиотики, СА, местные анестетики, йодсодержащие соединения, антипиретики, плазмозаменители и др. Лекарственные средства: антибиотики, СА, местные анестетики, йодсодержащие соединения, антипиретики, плазмозаменители и др. Чужеродные белки: вакцины, антисывортки, донорская кровь, фракции плазмы, экстракты органов, стрептокиназа и аспарагиназа, полипептидные гормоны,экстракты аллергенов, яды насекомых, змеиный яд. Чужеродные белки: вакцины, антисывортки, донорская кровь, фракции плазмы, экстракты органов, стрептокиназа и аспарагиназа, полипептидные гормоны,экстракты аллергенов, яды насекомых, змеиный яд. Пищевые продукты Пищевые продукты Воздействие холода Воздействие холода Латекс Латекс

Типичная клиническая картина АШ Возможные начальные симптомы шока: Возможные начальные симптомы шока: Зуд кожи головы Зуд кожи головы Чувство жара Чувство жара Зуд всего тела Зуд всего тела Жжение в области языка и под языком, в глотке, на ладонях и подошвах Жжение в области языка и под языком, в глотке, на ладонях и подошвах Крапивница или эритема кожи и слизистых оболочек Крапивница или эритема кожи и слизистых оболочек Аллергический отек различной локализации Аллергический отек различной локализации

Развернутая клиническая картина АШ Падение артериального давления Падение артериального давления Ребенок внезапно бледнеет, « обмякает», перестает реагировать на окружающее, пульс становится нитевидным, тахикардия. Возникает серия клонических судорог и потеря сознания. На фоне прогрессирующей потери сознания возможны судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией и последующей остановкой дыхания центрального генеза

Особенности АШ у детей старшего возраста Могут доминировать дыхательные расстройства, обусловленные бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, гортани. Могут доминировать дыхательные расстройства, обусловленные бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, гортани. Клиника: свистящее дыхание,надсадный кашель,обилие сухих хрипов в легких. Клиника: свистящее дыхание,надсадный кашель,обилие сухих хрипов в легких. Возможно поверхностное, частое дыхание,дистанционные хрипы. Возможно поверхностное, частое дыхание,дистанционные хрипы. Возможны коликообразные боли в животе Возможны коликообразные боли в животе ( проявление вегетативной реакции и возможный отек слизистой оболочки кишечника ) ( проявление вегетативной реакции и возможный отек слизистой оболочки кишечника )

Летальность 0, 48 % от всех случаев анафилактического шока 0, 48 % от всех случаев анафилактического шока

Основные причины смерти Артериальная гипотония Артериальная гипотония Синдром малого сердечного выброса Синдром малого сердечного выброса Асфиксия ( отек гортани) Асфиксия ( отек гортани) Левожелудочковая недостаточность- фибрилляция желудочков Левожелудочковая недостаточность- фибрилляция желудочков Асистолия Асистолия Отек мозга с последующим набуханием Отек мозга с последующим набуханием Отек легких Отек легких

Ранние осложнения Коллапс Коллапс Отек гортани Отек гортани Отек трахеи и крупных бронхов Отек трахеи и крупных бронхов Выраженные сердечные аритмии Выраженные сердечные аритмии Спазм коронарных сосудов с возможностью развития инфаркта миокарда Спазм коронарных сосудов с возможностью развития инфаркта миокарда

Поздние осложнения АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ГЕПАТИТ ГЕПАТИТ ЭНЦЕФАЛИТ ЭНЦЕФАЛИТ Неврит Неврит Вестибулопатии Вестибулопатии Др. Др.

Принципы терапии Блокирование поступления аллергена в кровоток Блокирование поступления аллергена в кровоток Купирование острых нарушений функции кровообращения, дыхания и ЦНС Купирование острых нарушений функции кровообращения, дыхания и ЦНС Компенсация возникшей адренокортикальной недостаточности Компенсация возникшей адренокортикальной недостаточности Нейтрализация и ингибирование биологически активных медиаторов аллергии Нейтрализация и ингибирование биологически активных медиаторов аллергии Поддержание жизненно важных функций организма.В случае терминального состояния или клинической смерти - реанимация Поддержание жизненно важных функций организма.В случае терминального состояния или клинической смерти - реанимация

Неотложная помощь Неотложная помощь Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию Уложить ребенка в положение лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать увлажненный кислород.При необходимости провести энергичный массаж живота и конечностей. Уложить ребенка в положение лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать увлажненный кислород.При необходимости провести энергичный массаж живота и конечностей. Место инъекции крестообразно обколоть 0,1 % р-ром адреналина из расчета 0,005-0,01 мг/кг п/к (0,1 мл/год жизни) Место инъекции крестообразно обколоть 0,1 % р-ром адреналина из расчета 0,005-0,01 мг/кг п/к (0,1 мл/год жизни)

продолжение Наложить жгут выше места инъекции аллергена ( если это возможно) не сдавливая артерии.Жгут ослабляют каждые 3-5 мин на 1-2 мин. Наложить жгут выше места инъекции аллергена ( если это возможно) не сдавливая артерии.Жгут ослабляют каждые 3-5 мин на 1-2 мин. При введении препарата в нос или глаза – промыть их водой, закапать 0,1 % р-р адреналина или 1 % р-р гидрокортизона При введении препарата в нос или глаза – промыть их водой, закапать 0,1 % р-р адреналина или 1 % р-р гидрокортизона

продолжение Одновременно с вышеуказанными мероприятиями в любой другой участок тела ввести 0,1 % р-р адреналина в дозе 10 мкг/кг ( макс. доза 500мкг). При необходимости повторять каждые 5-10 минут до улучшения состояния. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями в любой другой участок тела ввести 0,1 % р-р адреналина в дозе 10 мкг/кг ( макс. доза 500мкг). При необходимости повторять каждые 5-10 минут до улучшения состояния. При минимальном падении уровня АД предпочесть п/к или в/м введение адреналина. При минимальном падении уровня АД предпочесть п/к или в/м введение адреналина.

продолжение При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотензии адреналин можно вводить в/в в виде 0,01 % р-ра ( к 1 мл стандартного р-ра добавить 9 мл физ.р-ра) из расчета 10 мкг/кг (0,1 мл/кг).В/в введение производить медленно не менее 5 минут. При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотензии адреналин можно вводить в/в в виде 0,01 % р-ра ( к 1 мл стандартного р-ра добавить 9 мл физ.р-ра) из расчета 10 мкг/кг (0,1 мл/кг).В/в введение производить медленно не менее 5 минут. В/в ввести преднизолон ( 10 мг/кг) или дексаметазон 0,4-0,6 мг /кг). При необходимости через 1 час повторить.Предпочтительна перфузия в составе инфузионной терапии В/в ввести преднизолон ( 10 мг/кг) или дексаметазон 0,4-0,6 мг /кг). При необходимости через 1 час повторить.Предпочтительна перфузия в составе инфузионной терапии

продолжение После восстановления гемодинамики – антигистаминные препараты парентерально: После восстановления гемодинамики – антигистаминные препараты парентерально: Дифенгидрамин-5 мг/кг/сут; Хлоропирамина гидрохлорид 0,5-1 мг/кг ( суточная доза-2 мг/кг), Гидроксизин 2-4 мг/кг в сутки каждые 6-8 часов При угрозе отека- фуросемид – 1-2 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг) При угрозе отека- фуросемид – 1-2 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг)

продолжение При необходимости - восполнение ОЦК- 20 мл/кг/ч При необходимости - восполнение ОЦК- 20 мл/кг/ч При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания – ИВЛ При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания – ИВЛ Если проведение вышеуказанных мероприятий не дает эффекта – в/в капельное введение допмина в дозе 4-6 мкг/кг/мин Если проведение вышеуказанных мероприятий не дает эффекта – в/в капельное введение допмина в дозе 4-6 мкг/кг/мин При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков – реанимационные мероприятия При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков – реанимационные мероприятия

При сохранении явлений бронхоспазма Ингаляции β 2 -миметиков (сальбутамол-0,15- 0,3 мг/кг или фенотерол+ипратропия бромид-50 мкг/кг по фенотеролу) с помощью дозированного ингалятора, либо через небулайзер.При отсутствии-р-р эуфиллина в/в капельно медленно- 0,5-1 мг /кг/ч Ингаляции β 2 -миметиков (сальбутамол-0,15- 0,3 мг/кг или фенотерол+ипратропия бромид-50 мкг/кг по фенотеролу) с помощью дозированного ингалятора, либо через небулайзер.При отсутствии-р-р эуфиллина в/в капельно медленно- 0,5-1 мг /кг/ч

Профилактика случаев развития АШ Диспансерный учет в аллергологическом кабинете Диспансерный учет в аллергологическом кабинете Выдача аллергологического паспорта с отметкой о препаратах, укусах насекомых и др. аллергенов, вызвавших АШ Выдача аллергологического паспорта с отметкой о препаратах, укусах насекомых и др. аллергенов, вызвавших АШ Специфическая гипосенсибилизация Специфическая гипосенсибилизация Больные с инсектной аллергией должны иметь при себе в течение всего сезона существования насекомых наборы для оказания неотложной помощи Больные с инсектной аллергией должны иметь при себе в течение всего сезона существования насекомых наборы для оказания неотложной помощи

Ситуационная задача Ученики старших классов после сдачи экзаменов выехали в лес, где во время сбора хвороста для костра потревожили осиный рой.Одна из девочек вскоре после укуса осы в руку почувствовала нарастающую слабость, головокружение, тошноту, ощущение нехватки воздуха. Внезапно побледнела, кожа покрылась холодным потом, появился выраженный зуд кожных покровов, кисти рук и стопы похолодели, стали синюшными. Ученики старших классов после сдачи экзаменов выехали в лес, где во время сбора хвороста для костра потревожили осиный рой.Одна из девочек вскоре после укуса осы в руку почувствовала нарастающую слабость, головокружение, тошноту, ощущение нехватки воздуха. Внезапно побледнела, кожа покрылась холодным потом, появился выраженный зуд кожных покровов, кисти рук и стопы похолодели, стали синюшными. Задания. Задания. 1.Установите диагноз. 1.Установите диагноз. 2.Составьте алгоритмы неотложных мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. 2.Составьте алгоритмы неотложных мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре.