Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова. Кафедра патофизиологии. Нарушения пуринового обмена. Подагра. Доц. Ю. А. Митенков

Цель модуля Обучить умению: Решать профессиональные врачебные задачи, связанные с нарушениями пуринового обмена; Решать профессиональные врачебные задачи, связанные с нарушениями пуринового обмена; Формулировать и обосновывать принципы, методы и алгоритмы диагностического поиска, лечения и профилактики расстройств пуринового обмена. Формулировать и обосновывать принципы, методы и алгоритмы диагностического поиска, лечения и профилактики расстройств пуринового обмена.

Вопросы для обсуждения 1. Характеристика особенностей синтеза и катаболизма пуриновых нуклеотидов. 2. Причины, факторы риска и механизмы, нарушения обмена мочевой кислоты и развития стойкой гиперурикемии. 3. Механизмы повреждения тканей, органов и их систем при подагре. 4. Программа диагностики подагры. 5. Принципы лечения и профилактики подагры.

Актуальность проблемы 1. Распространенностью заболевания: Распространенность гиперурикемий в целом в популяции здоровых лиц, сгруппированных по возрасту и полу, колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин; Распространенность гиперурикемий в целом в популяции здоровых лиц, сгруппированных по возрасту и полу, колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин; В целом подагрой страдает около 0,1% населения (в США, например, подагрой страдает около 1% населения, около 2,5 млн. человек; из них 95% мужчины); В целом подагрой страдает около 0,1% населения (в США, например, подагрой страдает около 1% населения, около 2,5 млн. человек; из них 95% мужчины); Большинство больных (80 – 90%) среднего и старшего возраста с прешествующей в течение 20 – 30 лет асимптоматической гиперурикемией; Большинство больных (80 – 90%) среднего и старшего возраста с прешествующей в течение 20 – 30 лет асимптоматической гиперурикемией; Чаще болеют мужчины (20:1); Чаще болеют мужчины (20:1); До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты; До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты; Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков; Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков; Лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. 2. Тяжестью осложнений и высокой степенью инвалидности при заболевании подагрой : Образование тофусов; Образование тофусов; Развитие мочекаменной болезни (в 80% случаев даже при отсутствии стойкой гипрурикемии); острой мочекислой нефропатии с нарушением уродинамики и обратимой ОПН (смертность в 50% случаев); уратной нефропатии, приводящее к развитию ХПН; Развитие мочекаменной болезни (в 80% случаев даже при отсутствии стойкой гипрурикемии); острой мочекислой нефропатии с нарушением уродинамики и обратимой ОПН (смертность в 50% случаев); уратной нефропатии, приводящее к развитию ХПН; Развитие артериальной гипертензии ренального происхождения; Развитие артериальной гипертензии ренального происхождения; Способствует развитию сердечно-сосудистой и других форм патологии. Способствует развитию сердечно-сосудистой и других форм патологии.

Характеристика ключевых понятий. Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, накоплением мочевой кислоты в организме и нарушением его жизнедеятельности. По МКБ-10-М10 - подагра Проявляется: 1. гиперурикемией; 1. гиперурикемией; 2. приступами острого артрита (обычно моноартрита); 2. приступами острого артрита (обычно моноартрита); 3. образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях; 3. образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях; 4. кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек; 4. кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек; 5. развитием мочекаменной болезни. 5. развитием мочекаменной болезни.

Характеристика ключевых понятий. Гиперурикемия – увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке (или плазме крови) более 416 мкмоль\л (0,42 ммоль\л или 7 мг\%). Является основным симптомом подагры и предпосылкой развития других ее проявлений. Гиперурикемия – увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке (или плазме крови) более 416 мкмоль\л (0,42 ммоль\л или 7 мг\%). Является основным симптомом подагры и предпосылкой развития других ее проявлений. Верхняя граница нормы у мужчин составляет 7 мг\% (70мг\л), а у женщин 6 мг\% (60мг\л). Верхняя граница нормы у мужчин составляет 7 мг\% (70мг\л), а у женщин 6 мг\% (60мг\л).

Характеристика ключевых понятий. Тофусы: Тофусы: это скопление кристаллов моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты, окруженные соединительной тканью; картина напоминает гранулему инородного тела; это скопление кристаллов моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты, окруженные соединительной тканью; картина напоминает гранулему инородного тела; Образуется как в суставах, так и в околосуставных тканях; Образуется как в суставах, так и в околосуставных тканях; Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа; Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа; Узелки желтоватого цвета, их содержимое может разжижаться при приступах и выделяться через свищи; Узелки желтоватого цвета, их содержимое может разжижаться при приступах и выделяться через свищи; Отделяемое белого цвета; Отделяемое белого цвета; Инфицируются редко; Инфицируются редко; Разрушают костную, хрящевую и мягкие ткани, вызывая деформацию и вторичные дегенеративные изменения суставов. Разрушают костную, хрящевую и мягкие ткани, вызывая деформацию и вторичные дегенеративные изменения суставов.

Характеристика ключевых понятий. Уратная нефропатия. Уратная нефропатия. Это позднее проявление тяжелой подагры, приводящее к ХПН. Это позднее проявление тяжелой подагры, приводящее к ХПН. Патогенетическую основу составляет скопления кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты в окружении гигантских клеток в интерстициальной ткани почек и почечных пирамидах. Патогенетическую основу составляет скопления кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты в окружении гигантских клеток в интерстициальной ткани почек и почечных пирамидах. Эта форма поражения почек встречается редко. Эта форма поражения почек встречается редко. Может протекать бессимптомно или проявляться протеинурией, артериальной гипертензией почечной недостаточностью. Может протекать бессимптомно или проявляться протеинурией, артериальной гипертензией почечной недостаточностью. В отсутствие подагрического артрита диагностика ее невозможна. В отсутствие подагрического артрита диагностика ее невозможна.

Характеристика ключевых понятий. Острая мочекислая нефропатия. Острая мочекислая нефропатия. Патогенетическую основу составляет кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к нарушению уродинамики и обратимой ОПН. Патогенетическую основу составляет кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к нарушению уродинамики и обратимой ОПН. Начинается с обструкции дистальных канальцев и собирательных трубочек. Начинается с обструкции дистальных канальцев и собирательных трубочек. Причины – это внезапное усиление образования мочевой кислоты и резкое повышение ее концентрации в моче. Причины – это внезапное усиление образования мочевой кислоты и резкое повышение ее концентрации в моче. Обезвоживание и ацидоз способствуют ее кристаллизации. Обезвоживание и ацидоз способствуют ее кристаллизации.

Характеристика ключевых понятий. Мочекаменная болезнь. Мочевая кислота ускоряет кристаллизацию оксалата кальция и составляет ядро, на котором осаждается оксалат кальция. У 15% больных обнаруживают оксалатные, фосфатные или смешанные мочевые камни. Мочевая кислота ускоряет кристаллизацию оксалата кальция и составляет ядро, на котором осаждается оксалат кальция. У 15% больных обнаруживают оксалатные, фосфатные или смешанные мочевые камни. Риск мочекаменной болезни при подагре зависит от концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче. Риск мочекаменной болезни при подагре зависит от концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче. В 40% случаев образование мочевых камней предшествует появлению артрита. В 40% случаев образование мочевых камней предшествует появлению артрита. Мочевые камни обнаруживают у 50% больных, у которых концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышает 770 мкмоль\л (13 мг\%), а ее суточная экскреция превышает 6,5 ммоль\л (110 мг). Мочевые камни обнаруживают у 50% больных, у которых концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышает 770 мкмоль\л (13 мг\%), а ее суточная экскреция превышает 6,5 ммоль\л (110 мг).

Обмен пуринов и образование мочевой кислоты синтез пуринов из предшественников нуклеотиды нуклеиновые кислоты нуклеиновые кислоты пурины пищи нуклеозиды пуриновые основания пуриновые основания мочевая кислота тофусы мочевая кислота тофусы моча кал моча кал

Схема синтеза и катаболизма пуриновых нуклеотидов. (возможные механизмы гиперурикемий) Рибозо – 5 – фосфат Рибозо – 5 – фосфат 1 + АТФ 1 + АТФ ФРПФ ФРПФ фосфорибозилпирофосфат фосфорибозилпирофосфат глутамин глутамин 9 5 – фосфорибозиламин 5 – фосфорибозиламин + формиат + формиат глицин глицин ГТФ ГДФ ГМФ ИМФ АМФ АДФ АТФ гуаниновая к-та инозиновая к-та адениловая к-та гуаниновая к-та инозиновая к-та адениловая к-та 4 (инозинмонофосфат) 4 (инозинмонофосфат) гуанозин 4 инозин аденозин 3 гуанозин 4 инозин аденозин 3 5 гуанин гипоксантин 6 аденин 5 гуанин гипоксантин 6 аденин 7 8 ксантин 8 ксантин 7 мочевая кислота мочевая кислота

Причины гиперурикемий ( Метаболическая гиперурикемия) Первичная идиопатическая гиперурикемия Недостаточность гипоксантинфосфорибозилтрансферазы Избыточная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы Гемолиз эритроцитов Гемобластозы Псориаз Болезнь Педжета Гликогенозы типов III, V и VII Рабдомиолиз Физическая нагрузка Употребление алкоголя Ожирение Высокое содержание пуринов в пище

Почечная гиперурикемия Причины гиперурикемий Почечная гиперурикемия Первичная идиопатическая гиперурикемия Первичная идиопатическая гиперурикемия Почечная недостаточность Почечная недостаточность Поликистоз почек Поликистоз почек Несахарный диабет Несахарный диабет Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Ацидоз: Ацидоз: Лактоацидоз Лактоацидоз Кетоацидоз Кетоацидоз Бериллиоз Бериллиоз Саркоидоз Саркоидоз Свинцовое отравление Свинцовое отравление Отравление этанолом Отравление этанолом Гиперпаратиреоз Гипотиреоз Преэклампсия Синдром Бартера Синдром Дауна Прием лекарственных средств: Салицилатов Диуретиков Леводофы Этамбутола Пиразинамида Никотиновой кислоты

Стадии течения подагры. Стадии течения подагры. Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия; бессимптомная гиперурикемия; острый подагрический артрит; острый подагрический артрит; межкритический период (чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками) ; межкритический период (чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками) ; хроническое подагрическое воспаление суставов (характерны тофусы, хронический подагрический артрит; из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (50 – 75% больных). Нефролитиаз может развиться в любой стадии; хроническое подагрическое воспаление суставов (характерны тофусы, хронический подагрический артрит; из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (50 – 75% больных). Нефролитиаз может развиться в любой стадии; Подагрическая нефропатия: (сопровождающийся изостенурией, микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией, а в дальнейшем ХПН – у 30% больных). Подагрическая нефропатия: (сопровождающийся изостенурией, микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией, а в дальнейшем ХПН – у 30% больных).

Основные звенья патогенеза подагры. Этиологические факторы Этиологические факторы стойкая гиперурикемия стойкая гиперурикемия формирование микроотложений в плоских клетках синовиальной оболочки (синовиацитах), хрящах, протеогликанах, к которым у них высокое сродство. Ускорять осаждение уратов могут др. факторы: избыточная гравитация пальцев стоп замедлению тока крови в обл. периферических суставов и развитию метаболического ацидоза и др. формирование микроотложений в плоских клетках синовиальной оболочки (синовиацитах), хрящах, протеогликанах, к которым у них высокое сродство. Ускорять осаждение уратов могут др. факторы: избыточная гравитация пальцев стоп замедлению тока крови в обл. периферических суставов и развитию метаболического ацидоза и др. с другой стороны проникновение апопро- с другой стороны проникновение апопро- Фагоцитоз кристаллов урата лейкоцитами теина В в составе атероген. ЛПК (в норме отсутствуют), ослабляет активирующее отсутствуют), ослабляет активирующее Образование супероксидных радикалов и отсутствие действие кристаллов на нейтрофилы. антиоксидантной системы, выброс лизосомальных ферментов из нейтрофилов в синовиальную жидкость, что отягощает повреждение суставов развитие острого воспаления развитие острого воспаления

Основные звенья патогенеза подагры. (патогенез острого подагрического артрита). кристалл попадает в Ig и КСК окружают кристалл хемотаксис нейтрофилов кристалл попадает в Ig и КСК окружают кристалл хемотаксис нейтрофилов суставную полость и поглощение кристалла суставную полость и поглощение кристалла слияние лизосомы «непереваренный» кристалл повреждает выход ферментов разрушает клетку; слияние лизосомы «непереваренный» кристалл повреждает выход ферментов разрушает клетку; и кристалла лизосому, что сопр. выходом ферментов; воспаление прогрессирует и кристалла лизосому, что сопр. выходом ферментов; воспаление прогрессирует

Проявления подагры (основные характеристики бессимптомной гиперурикемии) Эта стадия болезни, при которой уровень урата в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или мочекислые камни еще отсутствуют. Эта стадия болезни, при которой уровень урата в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или мочекислые камни еще отсутствуют. У мужчин гиперурикемия начинается в период полового созревания,тогда как у женщин из группы риска она обычно не проявляется до периода менопаузы. У мужчин гиперурикемия начинается в период полового созревания,тогда как у женщин из группы риска она обычно не проявляется до периода менопаузы. Несмотря на то, что гиперурикемия определяется практически у всех больных подагрой, примерно у 5% лиц с гиперурикемией когда-либо развивается эта болезнь. Несмотря на то, что гиперурикемия определяется практически у всех больных подагрой, примерно у 5% лиц с гиперурикемией когда-либо развивается эта болезнь. Риск нефролитиаза повышается по мере увеличения количества урата в сыворотке и кореллирует с уровнем экскреции мочевой кислоты. Риск нефролитиаза повышается по мере увеличения количества урата в сыворотке и кореллирует с уровнем экскреции мочевой кислоты. В большинстве случаев артрит предшествует нефролитиазу, который развивается через 20 – 30 лет стойкой гиперурикемии. Однако у 10 – 40% больных почечные колики возникают до первого приступа артрита. В большинстве случаев артрит предшествует нефролитиазу, который развивается через 20 – 30 лет стойкой гиперурикемии. Однако у 10 – 40% больных почечные колики возникают до первого приступа артрита. Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза. Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза.

Проявления подагры (острый подагрический артрит) Острый подагрический артрит имеет 7 вариантов течения (М. Г. Астапенко, 1980). 1. Типичный острый приступ (классический) – 50 – 80%случаев. Начинается внезапно, чаще ночью, резчайшими болями в I плюснефаланговом суставе, который быстро припухает, кожа над ним краснеет, становясь постепенно синевато- багровой, блестит, напряжена. Функция сустава нарушена, больной обездвижен. 2. Подострая форма – моноартрит типичной локализации с незначительной болью и умеренными эксудативными явлениями. Возможен подострый моно-, полиартрит крупных и средних суставов у молодых людей. 3. Ревматоидный вариант – характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. 4. Псевдофлегмонозная форма – любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями (сходство с флегмоной или острым инф. артритом). 5. Подагра, протекающая по типу инф. – аллергического полиартрита (5% ): дебютирует как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием восп. явл. 6. Малосимптомная форма - отм. лишь небольшая боль с легкой гиперемией кожи. 7. Периартритическая форма - локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах.

Проявления подагры. Характеристика межкритического периода течения подагры. Приступы продолжаются от 1-2 дней до нескольких недель. Они купируются спонтанно. Последствий не остается и выздоровление кажется полным. Наступа- ет бессимптомная фаза (межкритический период). Приступы продолжаются от 1-2 дней до нескольких недель. Они купируются спонтанно. Последствий не остается и выздоровление кажется полным. Наступа- ет бессимптомная фаза (межкритический период). У 7% больных второго приступа вообще не наступает, у 60% болезнь рециди- вирует в течение 1 года. У 7% больных второго приступа вообще не наступает, у 60% болезнь рециди- вирует в течение 1 года. Межкритический период может продолжаться до 10 лет и завершится повторным приступом, каждый из которых все более длительный, а ремиссии все менее короткими. Межкритический период может продолжаться до 10 лет и завершится повторным приступом, каждый из которых все более длительный, а ремиссии все менее короткими. При последующих приступах в процесс вовлекается несколько суставов, сами приступы – продолжительными и тяжелыми, сопровождаются лихорадочными реакциями. При последующих приступах в процесс вовлекается несколько суставов, сами приступы – продолжительными и тяжелыми, сопровождаются лихорадочными реакциями. Эта стадия трудно дифференцируема от других видов полиартрита (напр. рев- матоидного). Эта стадия трудно дифференцируема от других видов полиартрита (напр. рев- матоидного). Хронический полиартрит без ремиссии, развивающийся после первого приступа, бывает редко. Хронический полиартрит без ремиссии, развивающийся после первого приступа, бывает редко.

Проявления подагры. (характеристика проявлений хронического подагрического артрита). В хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия, как результат гиперурикемии. В хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия, как результат гиперурикемии. Скорость формирования этих скоплений зависит от степени и продолжительности гиперурикемии и тяжести повреждения почек. Скорость формирования этих скоплений зависит от степени и продолжительности гиперурикемии и тяжести повреждения почек. Классическим, но не самым частым местом скопления служит завиток и противозавиток ушной раковины. Классическим, но не самым частым местом скопления служит завиток и противозавиток ушной раковины. Подагрические отложения локализуются вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава, по ходу ахиллова сухожилия, и др., испытывающих давление, участках. Подагрические отложения локализуются вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава, по ходу ахиллова сухожилия, и др., испытывающих давление, участках. Они могут изъязвляться и сецернировать беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами однозамещенного урата натрия. Они могут изъязвляться и сецернировать беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами однозамещенного урата натрия. Обнаружение в аспирате кристаллов однозамещенного урата натрия (с помощью поля- ризующего микроскопа) позволяет классифицировать узелок как подагрический. Обнаружение в аспирате кристаллов однозамещенного урата натрия (с помощью поля- ризующего микроскопа) позволяет классифицировать узелок как подагрический. Подагрические отложения редко инфицируются. Подагрические отложения редко инфицируются. Успешное лечение меняет естественную эволюцию заболевания. С применением эффективных антигиперурикемических средств только у небольшого числа больных определяются заметные подагрические отложения с постоянным повреждением суставов или др. симптомами. Успешное лечение меняет естественную эволюцию заболевания. С применением эффективных антигиперурикемических средств только у небольшого числа больных определяются заметные подагрические отложения с постоянным повреждением суставов или др. симптомами.

Программа диагностики подагры. Подагру необходимо дифференцировать от таких заболеваний как: Подагру необходимо дифференцировать от таких заболеваний как: Псевдоподагра (связана с отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция); Псевдоподагра (связана с отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция); Апатитной болезнью (результат отложения основного фосфата кальция или гидроксиапатита); Апатитной болезнью (результат отложения основного фосфата кальция или гидроксиапатита); Гнойный артрит; Гнойный артрит; Псориатическим артритом; Псориатическим артритом; СКВ; СКВ; Ревматиодным артритом; Ревматиодным артритом; Деформирующим остеоартрозом и др. Деформирующим остеоартрозом и др.

Программа диагностики подагры (Римские диагностические критерии) 1. Содержание мочевой кислоты в крови (превышает 420 мкмоль\л у мужчин и 360 мкмоль\л – у женщин). 2. Тофусы в области суставов. 3. Кристаллы мочекислого натрия в синовиальной жидкости или в тканях. 4. Анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами болей). Диагноз считается определенным, если есть 2 и более признака. Диагноз считается определенным, если есть 2 и более признака.

Программа диагностики подагры (диагностические критерии АРА (Американской ревматологической ассоциации) I. Наличие кристаллических уратов в суставной жидкости и\или II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, и\или III. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков: 1. Более чем одна острая атака артрита в анамнезе; 2. Максимум воспаления сустава уже в первые сутки; 3. Моноартикулярный характер артрита; 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом;

Программа диагностики подагры 5. Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; 6. Одностороннее поражение суставов свода стопы; 7. Узелковые образования, напоминающие тофусы; 8. Гиперурикемия; 9. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; 10. Асимметричное припухание пораженного сустава; 11. Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; 12. Отсутствие флоры в суставной жидкости. Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие тофусов. Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие тофусов.

Программа диагностики подагры. (программа обследования) 1. Общий анализ крови и мочи. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, СРП (серологическая проба на содержание белка), мочевая кислота, креатинин, мочевина. 3. Проба Реберга и Зимницкого. 4. Рентгенография пораженных суставов. 5. В сложных для диагностики случаях – исследование синовиальной жидкости и пунктатов тофусов.

Принципы лечения подагры. (стадия острого подагрического артрита). 1. Этиотропная. 2. Патогенетическая: Противовоспалительная терапия: Противовоспалительная терапия: Применение колхицина (традиционно применяемый для лечения подагры, препятствует активации нейтрофилов, угнетая фосфорилирование остатков тирозина в белках этих клеток). Положительный эффект при его применении сам по себе является диагностическим критерием. Применение колхицина (традиционно применяемый для лечения подагры, препятствует активации нейтрофилов, угнетая фосфорилирование остатков тирозина в белках этих клеток). Положительный эффект при его применении сам по себе является диагностическим критерием. Применение НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): Применение НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): Обычно применяют индометацин, ибупрофен, напрксен, толметин, сулиндак, пироксикам, кетопрофен, флурбипрофен и др. аналогичные НПВС. Обычно применяют индометацин, ибупрофен, напрксен, толметин, сулиндак, пироксикам, кетопрофен, флурбипрофен и др. аналогичные НПВС. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (применяют при противопоказаниях к назначению колхицина, НПВС или их неэффективности). Назначение гипоурикемических средств : ввиду высокой стоимости и токсичности гипоурикемических средств их назначение при бессимптомной урикемии оправдано только при риске развития острой мочекислой нефропатии. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (применяют при противопоказаниях к назначению колхицина, НПВС или их неэффективности). Назначение гипоурикемических средств : ввиду высокой стоимости и токсичности гипоурикемических средств их назначение при бессимптомной урикемии оправдано только при риске развития острой мочекислой нефропатии. 3. Симптоматическая терапия.

Принципы лечения подагры. (межкритический период и хронический подагрический артрит) Назначение гипоурикемических средств: Аллопуринол (является субстратом и конкурентным ингибитором ксантиноксидазы. Основной метаболит аллопуринола, оксипуринол, тоже подавляет активность ксантиноксидазы) и др. дозы подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке не превышала 300 мкмоль\л (5мг\%). Урикозурические средства снижают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке путем подавления реабсорбции в проксимальных канальцах дистальнее места ее секреции. Лечение аллопуринолом эффективно при всех типах гиперурикемий и при подагре в сочетании с: Назначение гипоурикемических средств: Аллопуринол (является субстратом и конкурентным ингибитором ксантиноксидазы. Основной метаболит аллопуринола, оксипуринол, тоже подавляет активность ксантиноксидазы) и др. дозы подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке не превышала 300 мкмоль\л (5мг\%). Урикозурические средства снижают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке путем подавления реабсорбции в проксимальных канальцах дистальнее места ее секреции. Лечение аллопуринолом эффективно при всех типах гиперурикемий и при подагре в сочетании с: признаками усиленного образования мочевой кислоты; признаками усиленного образования мочевой кислоты; почечной недостаточностью; почечной недостаточностью; возрастом старше 60 лет, непереносимостью или неэффективностью урикозурических средств; возрастом старше 60 лет, непереносимостью или неэффективностью урикозурических средств; при мочекаменной болезни, мочевых камнях, мочекислой нефропатии или угрозе ее развития. при мочекаменной болезни, мочевых камнях, мочекислой нефропатии или угрозе ее развития. Соблюдение диеты. Современные гипоурикемические средства настолько эффективны, что в наши дни диета уже не играет такой важной роли, однако больному советуют отказаться от спиртных напиткови изменить рацион таким образом, чтобы снизить риск ожирения. Соблюдение диеты. Современные гипоурикемические средства настолько эффективны, что в наши дни диета уже не играет такой важной роли, однако больному советуют отказаться от спиртных напиткови изменить рацион таким образом, чтобы снизить риск ожирения.

Профилактические рекомендации при заболеваии подагры. Соблюдение диеты и исключения факторов риска (например т.к. гипертермиии, чрезмерная и\или длительная физическая нагрузка др.) Соблюдение диеты и исключения факторов риска (например т.к. гипертермиии, чрезмерная и\или длительная физическая нагрузка др.) В случае выявления гиперурикемии, следует установить и по возможности устранить ее причину. В случае выявления гиперурикемии, следует установить и по возможности устранить ее причину. Необходимо лечить сопутствующие заболевания, такие, как: Необходимо лечить сопутствующие заболевания, такие, как: Артериальные гипертензии различного происхождения; Артериальные гипертензии различного происхождения; Гиперхолестеринемия; Гиперхолестеринемия; Сахарный диабет; Сахарный диабет; Ожирение, и др. Ожирение, и др. Профилактическое применение гипоурикемических средств не имеет смысла т.к. большинстве случаев гиперурикемии подагра так и не развивается. Профилактическое применение гипоурикемических средств не имеет смысла т.к. большинстве случаев гиперурикемии подагра так и не развивается.

Прогноз течения подагры. Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. лечении. Прогностически неблагоприятными факторами считают: Прогностически неблагоприятными факторами считают: развитие заболевания в возрасте до 30 лет; развитие заболевания в возрасте до 30 лет; стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль\л; стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль\л; стойкую гиперурикозурию более 1100 мг\сут; стойкую гиперурикозурию более 1100 мг\сут; наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей; наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей; прогрессирующую нефропатию, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. прогрессирующую нефропатию, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Врожденные нарушения пуринового обмена Аденилосукцинат- лиаза аутизм и психомоторная затормо- женность ксантинурия, ксантиновые мочевые камни аутосоно- рецессивный недостаточность недостаточность ксантиноксидаза гиперурикемия, подагра и уратные мочевые камни, глухота недостаточность аутосоно- рецессивный мочевые камни, состоящие из 2,8- гидроксиаденина отсутствие фермента аденинфосфорибоз илтрансфераза Фосфорибозилпи рофосфатсинте- таза агрессивное поведение, склонность к самоповреждению, хореоатетоз, гиперурикемия, подагра и уратные мочевые камни камниХ-сцепленныйрецессивный Гипоксантин- гуанин- фосфорибозилтра нсфераза клиническая картина Тип наследова- ния нарушениеФерменты Х-сцепленныйрецессивный а)недостаточность в) избыточная активность

Врожденные нарушения пуринового обмена недостаточность клеточного им- мунитета аутосоно- рецессивный недостаточ- ность Пуриннуклеози д-фосфорилаза комбинированный иммунодефицит, иногда с нарушением развития скелета аутосоно- рецессивный недостаточ- ность Аденозиндеза- миназа бессимптомное течение или миопатии с непереносимостью физической нагрузки аутосоно- рецессивный недостаточ- ность АМФ- дезаминаза клиническая картина Тип наследования Наруше- ние Ферменты