Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии Особенности интенсивной терапии у детей проф. Чернышев А.К.

Реанимация в педиатрии Реанимация – комплекс мероприятий, включающий: 1.диагностику терминального состояния, 2.временное замещение утраченных жизненно-важных функций 3.с последующим их восстановлением.

Реанимация в педиатрии Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимационных мероприятий.

Реанимация в педиатрии «Цепочка выживания» (П.Баскет, 1993) Место происшествия – САМОЕ СЛАБОЕ ЗВЕНО; Транспортировка; Реанимационный зал-операционная; Отделение интенсивной терапии

Реанимация в педиатрии Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после остановки кровообращения.

Реанимация в педиатрии «Реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Результаты оживления во многом зависят от качества проводимой реанимации.

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В.А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) Преагония (длится от минут до часов) дезинтеграция всех функций организма; критический уровень артериального давления; нарушения сознания различной степени выраженности; нарушения дыхания

Реанимация в педиатрии Терминальная пауза – прекращение дыхания (от нескольких секунд до 3 – 4 минут) и наличие идиовентрикулярного или эктопического сердечного ритма. Обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва.

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В.А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) Агония агональное дыхание – замедленное, или поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры; истощение компенсаторных механизмов (прекращение деятельности сердца и дыхания); централизация кровообращения в пользу мозга, печени, почек и сердца

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В.А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) Клиническая смерть нет видимых признаков жизни (отсутствие пульсации магистральных сосудов, нет экскурсии грудной клетки, отсутствие сознания, широкие зрачки, арефлексия, вид трупа), но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления. 5 – 6 минут до развития необратимых изменений!

Реанимация в педиатрии УГАСАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Максимально чувствительны к гипоксии кора головного мозга и мозжечка. С момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания проходит секунд.

Реанимация в педиатрии Признаки остановки сердца Главные нет пульса на магистральных сосудах нет дыхания нет сознания Второстепенные нет АД нет тонов сердца цианоз мидриаз (появляется к концу 1-й минуты после остановки сердца)

Реанимация в педиатрии МЕХАНИЗМЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: Асистолия первичная вторичная Фибрилляция желудочков – беспорядочные, разновременные и неэффективные сокращения отдельных мышечных пучков ; Желудочковая тахикардия; Электромеханическая диссоциация – мышца сердца еще генерирует биоэлектрические потенциалы, регистрируемые на ЭКГ, но сокращений сердца нет ; Брадиаритмия

Реанимация в педиатрии 4 «Г» Гипоксия Гиповолемия Гипер/гипокалиемия Гипотермия 4 «Т» Тампонада Токсемия Тромбоэмболия Напряженный пневмоТоракс МЕХАНИЗМЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Реанимация в педиатрии СОСУДИСТЫЙ КОМПОНЕНТ В просвете кровеносных сосудов образуются разного калибра сгустки из форменных элементов крови; ухудшается деформируемость эритроцитов, которые блокируют просвет капилляров; «забивание» органных фильтров; шунтирование кровотока

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 1 (П.Сафар, 1997) «элементарное поддержание жизни» А (airway open) – восстановление проходимости дыхательных путей; В (breath for victim) – экстренная ИВЛ и оксигенация; С (circulation his blood) – поддержание кровообращения

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 2 (П.Сафар, 1997) «дальнейшее поддержание жизни» D (drug) – медикаментозные средства и инфузионная терапия; E (ECG) – электрокардиография; F (fibrillation) - дефибрилляция

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 3 (П.Сафар, 1997) «длительное поддержание жизни» G (gauging) – оценка состояния; H (human mentation) – восстановление сознания; I (intensive care, intensive therapi ) - коррекция недостаточности функций органов

Реанимация в педиатрии КОМПЛЕКСЫ РЕАНИМАЦИОННЫХ ДЕЙСТВИЙ (А. П. Зильбер, 1996) Первичный реанимационный комплекс – используется медицинскими и немедицинскими работниками, прошедшими подготовку; Специализированный медицинский комплекс – ВСЕ медицинские работники; Постреанимационная интенсивная терапия – реаниматологи в ОРИТ

Реанимация в педиатрии ПЕРВЫЕ ШАГИ ОЦЕНКА РЕШЕНИЕ ДЕЙСТВИЕ

Реанимация в педиатрии «10 ШАГОВ К ЖИЗНИ» 1. Диагностика; 2. Отметка времени; 3. Сигнал тревоги; 4. Твердая ровная поверхность в положении на спине (жесткое основание);

Реанимация в педиатрии 5. Восстановление проходимости дыхательных путей: Тройной прием Сафара Запрокидывание головы Выдвижение нижней челюсти вперед Открывание рта Очищение ротоглотки от инородных тел и рвотных масс

Реанимация в педиатрии ИВЛ – искусственная вентиляция легких Подготовка к осуществлению ИВЛ: Лицевая маска; Воздуховод; Ларингеальная маска; Интубация; Комбинированная пищеводно – трахеальная трубка; Коникотомия; Трахеостома

Реанимация в педиатрии Преимущества ПТКТ Не требует проведения прямой ларингоскопии; Обеспечивает адекватную ИВЛ при любом положении (трахея, пищевод); Обеспечивает герметизм дыхательных путей; Предохраняет от аспирации

Реанимация в педиатрии Недостатки КПТТ Нельзя использовать при выраженной бронхорее; Нельзя использовать у больных со стриктурой пищевода; Нельзя использовать при отравлении кислотами и щелочами; Высокая стоимость

Реанимация в педиатрии Экстренная ИВЛ и оксигенация ИВЛ – временное замещение функции внешнего дыхания, используя специальные устройства или путем вдувания в легкие пациента воздуха или обогащенной кислородом смеси. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 12 до 15% кислорода. При остановке дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему способствует и проведение непрямого массажа сердца.

Реанимация в педиатрии 6. Методы проведения ИВЛ «рот в рот»; «рот в нос»; Мешком Амбу; Аппаратом ИВЛ

Реанимация в педиатрии Правила проведения ИВЛ Дыхательные движения должны быть медленными, каждое должно продолжаться 1 – 1,5 сек. Это уменьшает риск растяжения желудка и регургитации желудочного содержимого на фоне вентиляции (по возможности установить зонд в желудок); Необходимо следить за движениями грудной клетки и прекращать вдувание, когда грудная клетка выглядит как при глубоком вдохе.

Реанимация в педиатрии Техника проведения ИВЛ У новорожденных 1 вдох приходится на 3 компрессии сердца. Цикл 3:1 должен занимать около 2-х секунд. Около 30 вдохов за 1 минуту; С грудного возраста 1 вдох на 5 компрессий сердца. Цикл 5:1 должен занимать около 3- х секунд. Около 20 вдохов за 1 минуту; У детей старшего возраста 15:2 если проводит один реаниматолог, 5:1 если два врача; У взрослых 15:2 вне зависимости от количества реаниматологов (12: г)

Реанимация в педиатрии Критерии эффективности проводимой ИВЛ Экскурсия грудной клетки; Равномерно прослушивается дыхание с обеих сторон; Пассивное выдыхание воздуха; Уменьшение или исчезновение цианоза

Реанимация в педиатрии 7. Поддержание кровообращения Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности ЦНС.

Реанимация в педиатрии Наружный массаж сердца На время улучшает и/или восстанавливает кровообращение; Должен проводиться обязательно параллельно с ИВЛ

Реанимация в педиатрии НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА У детей с раннего возраста до 8 лет для осуществления компрессий может применяться основание ладони, помещенное на один палец выше мечевидного отростка; У детей старше 8 лет и крупных детей младшего возраста применяется дву- ручная методика как у взрослых.

Реанимация в педиатрии НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА У детей соотношение 1:3 у новорожденных, 1:4-5 у остальных – важна оксигенация; Соотношение у взрослых 2:15 вне зависимости от числа реаниматологов У взрослых от соотношения 1:5 отказались, т.к частые перерывы в компрессии грудной клетки, недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей;

Реанимация в педиатрии Критерии адекватности непрямого массажа сердца Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией; Сужение ранее расширенных зрачков; Появление систолического АД

Реанимация в педиатрии 8. Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности и инфузионная терапия Пути введения препаратов Внутривенно (вены верхней половины туловища – яремные, подключичные, кубитальные; не использовать вены кисти,бедренные вены – «длинный путь») Препараты введенные в периферические вены обязательно должны «смываться» инфузией Эндотрахеально (можно путем прокола перстнещитовидной мембраны) дозы препаратов в 2 – 2,5 раза больше от расчетных в/венных ОТ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ОТКАЗАЛИСЬ, Т.К БОЛЬШОЙ РИСК ТАМПОНАДЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ДР.

Реанимация в педиатрии Что можно вводить ? «ЛАДАН» Лидокаин Адреналин Диазепам Атропин Налоксон

Реанимация в педиатрии 8. Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности и инфузионная терапия АДРЕНАЛИН Повышает силу и частоту сердечных сокращений; Улучшает коронарный и мозговой кровоток; Сужает периферические сосуды; Приводит к централизации кровообращения

Реанимация в педиатрии Рекомендуемая начальная в/в доза адреналина 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг раствора 1:10000 (1 мл из ампулы разводится 10 мл физиологического раствора) ---> нет эффекта ---> 0,1 мл/кг раствора 1: > нет эффекта ---> исход скорее всего будет неблагоприятный ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АДРЕНАЛИН ВВОДИТСЯ КАЖДЫЕ 3 – 5 МИНУТ НЕ ВВОДИТЬ АДРЕНАЛИН ПОКА НЕ ОБЕСПЕЧЕНА ЭФФЕКТИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Реанимация в педиатрии АТРОПИН используется при асистолии и брадисистолии, применяется в дозе 0,02 мг/кг; допустимо введение через 3 – 5 минут.

Реанимация в педиатрии Гидрокарбонат натрия Не рекомендуется использование до восстановления самостоятельной работы сердца и при адекватной вентиляции легких, т.к ацидоз уменьшится лишь в случае удаления через легкие углекислоты, в противном случае может развиться парадоксальный внутриклеточный ацидоз. Рекомендуемая доза 1 мл/кг 8,4% раствора или 2 мл/кг 4% раствора Не смешивать с адреналином!

Реанимация в педиатрии Введение препаратов кальция (кальция хлорид и др.) при проведении реанимации показано лишь при: Гипокальциемии; Гиперкалиемии; передозировке антагонистов кальция И ВСЕ!!!

Реанимация в педиатрии В качестве инфузионного раствора предпочтительно использовать физиологический раствор или раствор Рингера. Не использовать растворы глюкозы на этапе проведения реанимации, т. к глюкоза поступает в ишемизированную область ГМ, где расщепляется до молочной кислоты и накапливается в мозговой ткани, еще больше усиливая повреждение мозга.

Реанимация в педиатрии Есть сердечный ритм, но нет выброса (беспульсовая электрическая активность) – ищи обратимые причины остановки сердца 4 «Г» или 4 «Т» 4 «Г» Гипоксия Гиповолемия Гипер/гипокалиемия Гипотермия 4 «Т» Тампонада Токсемия Тромбоэмболия Напряженный пневмоТоракс

9. Реанимация в педиатрии Дефибрилляция Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца.

Реанимация в педиатрии Предельного числа наносимых разрядов не существует Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия – При асистолии дефибрилляция не показана («на всякий случай», «хуже не будет») электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

Реанимация в педиатрии 10. Защита мозга – «ПОКОЙ ПОРАЖЕННОМУ ОРГАНУ»!!! Должна начинаться уже с первых минут от начала реанимационного комплекса Управляемая гипервентиляция (для профилактики развития отека ГМ); Гипнотики - натрия оксибутират; Бензодиазепиновые транквилизаторы - реланиум; Нейролептики – аминазин; Наркотические анальгетики по показаниям – морфин; Барбитураты по показаниям (при судорогах); Кортикостероиды 2 – 3 дня после реанимации; Нормотермия или умеренная гипотермия; Реологическиактивные препараты (нормоволемическая гемодилюция); Дегидратанты по строгим показаниям; Энергообеспечение

Реанимация в педиатрии Тактические ошибки при проведении СЛР Задержка с началом СЛР; Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц; Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий; Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий; Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания

1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует соблюдать следующую последовательность действий: 1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению, 2. оценка состояния ребенка сразу после рождения, 3. восстановление свободной проходимости ВДП, 4. восстановление адекватной сердечной деятельности, 5. введение медикаментов, 6*. прекращение реанимационных мероприятий.

II. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ А. Персонал р/з должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному гораздо чаще чем ему это в действительности приходится делать. Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или в медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза:

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА - поздний гестоз - перенашивание - сахарный диабет - многоплодие - гипертензивные синдромы - ЗВУР - резус-сенсибилизация - наркомания матери - мертворождение в анамнезе - курение матери - материнская инфекция - алкоголизм матери - кровотечение во 2 и 3 триместрах - лекарственная терапия - многоводие ( адреноблокаторы - маловодие резерпин и др.)

ПОСТНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА - преждевременные роды - патологическое - запоздалые роды положение плода - кесарево сечение - выпадение петель - отслойка плаценты пуповины - предлежание плаценты - нарушения ритма - инфекция в родах сердца у плода - аномалии родовой деятельности: - меконий в водах быстрые, стремительные роды - инфекция в родах

III. ГОТОВНОСТЬ МЕДПЕРСОНАЛА И ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Подготовка к каждым родам должна включать в себя: 1. - создание оптимальной температурной среды для Н температура воздуха в род/зале = не ниже + 24 С - и установку источника лучистого тепла, заранее нагретого 2. подготовка всего реанимационного оборудования, размещение его в родильном зале и операционной, доступное к использованию по первому требованию 3. присутствия при родах хотя бы 1 человека, владеющего приемами реанимации новорожденных, 1 или 2 других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации

Б. Если прогнозируется рождение ребенка в АСФИКСИИ в р/зале должны присутствовать реанимационная бригада состоящая из 2-х человек, обученных всем приемам оказания реанимационной помощи новорожденным (желательно неонаталог и подготовленная детская м/сестра) При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость присутствия при родах бригады в расширенном составе.

IV. Обязательное использование цикла ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ А. Важный аспект реанимации новорожденного в р/з - оценка состояния ребенка сразу после рождения - принятие на этом основании решения о действиях - выполнение самих действий - достижение эффекта только при цикличности, повторяемости всех действий

Б. при решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на наличие признаков живорожденности: - самостоятельное дыхание, - сердцебиение ( ЧСС ), - пульсация пуповины, - произвольные движения мышц.

Б.1 При отсутствии всех 4-х признаков живорожденности - ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит

Б.2 При наличии хотя бы одного признака живорожденности : - новорожденному необходимо оказать первичную и реанимационную помощь - обьем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3-х основных признаков,характеризующих состояние жизненно важных функций: - самостоятельное дыхание - частота сердечных сокращений - цвет кожных покровов

Если по показателям дыхания и сердечной деятельности новорожденный нуждается в проведении реанимации : - то вмешательство должно быть проведено незамедлительно ! - не откладывая до истечении 1-й минуты жизни когда будет проведена оценка по Apgar, - оценку по Apgar следует проводить в общепринятые сроки: на 1-й и 5-й минуте жизни, включая проведение ИВЛ, в дальнейшем по мере проведения реанимации каждые 5 минут до истечения 20 минут жизни

V. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОСУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ I. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Проведение начальных мероприятий показано всем младенцам, которые имеют хоть один из признаков живорождения.

I.А Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах: - при рождении ребенка зафиксировать время - поместить новорожденного под источник лучистого тепла ( сразу после отсечения пуповины ) - насухо вытереть теплой сухой пеленкой и убрать немедленно влажную пеленку со стола - придать положение ребенку на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой или на правом боку - при выделении слизи из ВДП отсосать содержимое с помощью баллончика, специального катетера для санации ВДП с тройником использовать разрежение не более 100 мм рт ст - если после санации ВДП ребенок не дышит - провести легкую тактильную стимуляцию дыхания путем 1-2 кратного похлопывания по стопам ребенка NB ! весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 сек

I. Б Начальные мероприятия при наличии факторов риска и патологических примесей в околоплодных водах: - при рождении головки (до рождения плечиков ) отсосать содержимое полости рта и носовых ходов - сразу после рождения ребенка зафиксировать время - в первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину не дожидаясь прекращения ее пульсации - поместить ребенка под источник лучистого тепла - насухо вытереть новорожденного теплой сухой пеленкой и убрать ее - придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным головным концом ( на ) - отсосать содержимое полости рта и носовых ходов - отсасывание содержимого желудка следует проводить не ранее чем через 5 минут после после рождения с целью уменьшения вероятности развития апноэ и брадикардии - под контролем ларингоскопа провести интубацию трахеи и санацию трахеи через эту интубационную трубку (не катетер) при разрежении не более 100 мм рт ст NB ! проведения начальных мероприятий не более 20 сек

II. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ возможные варианты и дальнейшие действия : II.А Оценка дыхания : - Дыхание отсутствует (первичное или вторичное апноэ) начать ИВЛ - Дыхание самостоятельное, но не адекватное (судорожное, типа «gasping», нерегулярное, поверхностное) начать ИВЛ - Дыхание самостоятельное и адекватное провести оценку ЧСС

II. Б Оценка ЧСС - частоты сердечных сокращений ЧСС определяют за 6 сек путем ( результат х 10): - аускультация сердечных тонов - пальпация сердечного толчка - пальпация пульса на крупных сосудах (сонной, бедренной артериях) Возможные варианты оценки и дальнейшие действия: - ЧСС менее 100 в мин провести масочную ИВЛ 100% О2 до нормализации ЧСС - ЧСС более 100 в мин оценить цвет кожных покровов

II. В Оценка цвета кожных покровов а. - кожа розовая полностью или с цианозом кистей и стоп - приложить к груди матери б. - цианоз кожи и слизистых тотальный - провести ингаляцию 100% О2 через лицевую маску до исчезновения цианоза

III. ИВЛ - ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ у новорожденных родильном зале III.A Показания к ИВЛ : - отсутствие спонтанных самостоятельных дыханий - самостоятельное дыхание имеется, но оно неадекватное нерегулярное, поверхностное, типа gasping III.б Техника ИВЛ у новорожденных - ИВЛ проводится мешком типа АМБУ, Penlon, и др. - через маску или интубационную трубку ( при наличии подозрения на диафрагмальную грыжу - только через интубационную трубку )

ИВЛ через лицевую маску - проверить исправность мешка - подключить мешок к источнику О2 - выбрать оптимальную по размеру лицевую маску - уложить ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой - наложить маску на лицо ребенка - проверить герметичность контура ( 2-3 вдоха с контролем экскурсии грудной клетки) - провести начальный этап ИВЛ длительностью сек: - частота дыхания 40 в мин ( 10 вдохов за 15 сек) - минимальное количество пальцев для сжатия мешка при адекватной экскурсии грудной клетки

Желудочный зонд при ИВЛ показан : - только при проведении масочной ИВЛ более 2 мин - при наличии признаков пареза кишечника Ротовой воздуховод показан : - при синдроме Пьера-Робена - при двусторонней атрезии хоан - при затруднении поддержания проходимости ВДП во время укладки ребенка на валик

ИВЛ через эндотрахеальную трубку: - при подозрении на диафрагмальную грыжу - при аспирации околоплодных вод, требующих санации трахеи - неэффективности масочной ИВЛ в течение 1 мин - апное или неадекватном спонтанном дыхании - у недоношенных ( сроки гестации менее 28 недель)

Перед интубацией трахеи: - проверить исправность дыхательного мешка - подключить его к источнику О2 - приготовить ларингоскоп и энд. трубку - уложить ребенка на валик под плечами со слегка запрокинутой головой

После интубации трахеи провести начальный этап ИВЛ : - концентрация О2 во вдыхаемой смеси = % - частота дыхания 40 в мин (10 вдохов за 15 сек) - соотношение вдох - выдох как 1:1 (время вдоха 0,7 сек) - количество пальцев = в соответствии с экскурсией грудной клетки - первые 2-3 вдоха с максимальным давлением на вдохе мм водн ст - при здоровых легких) мм водн ст - при аспирации мекония и РДС при наличии обьемного респиратора – начальный обьем вдоха = мл/кг - длительность начального этапа ИВЛ = сек

Оценка эффекта начального этапа ИВЛ и дальнейшие действия: - произвести оценку ЧСС ( п. 2.Б ) при ЧСС выше 80 в мин – продолжить ИВЛ до появления адекватного спонтанного дыхания - затем – оценить цвет кожных покровов ( п. 2.В Инструкции ) при ЧСС менее 80 в мин – продолжить ИВЛ и начать закрытый массаж сердца

IV НЕПРЯМОЙ ( ЗАКРЫТЫЙ ) МАССАЖ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ IV.A Показания к непрямому массажу сердца у новорожденных - ЧСС менее 80 в мин после начального этапа ИВЛ в течение 15 – 30 сек

IV. Б Техника непрямого массажа сердца у новорожденных - с помощью 2-х пальцев одной кисти - с помощью больших пальцев обеих кистей, охватив грудную клетку - надавливания проводить на грудину на границе средней и нижней трети - амплитуда надавливаний – 1,5 – 2,0 см - частота 120 в мин ( 2 сжатия в сек) - ИВЛ во время непрямого массажа сердца – 40 в мин соотношение частоты массажа / ИВЛ = 3 : 1 - при непрямом массаже сердца и ИВЛ маской обязательна постановка желудочного зонда для декомпрессии

IV.В Оценка эффекта непрямого массажа сердца и и дальнейшие действия - провести оценку ЧСС за 6 сек х 10 ( п.2.Б ) в первые 30 сек от начала непрямого массажа сердца - повторный контроль ЧСС каждые 30 сек массажа - прекращение массажа при ЧСС более 80 в мин - продолжить ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания - при ЧСС ниже 80 в мин – продолжить массаж, ИВЛ и начать лекарственную терапию

V.ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ V.А Показания к лекарственной терапии : - ЧСС ниже 80 в мин после 30 сек массажа сердца - Асистолия ( отсутствие сердцебиения) V.Б Препараты, используемые при реанимации у новорожденных в родильном зале: - р-р адреналина 1 : для восполнения дефицита ОЦК р-р 5% альбумина 0,9% р-р натрия хлорида 4% р-р натрия бикарбоната ( соды )

V.В Способы введения лекарственных препаратов 1. через пупочный катетер : - катетер вводится в пупочную вену на глубину 1,5 – 2 см ниже уровня кожи - пупочный катетер удаляется сразу после проведения реанимационных мероприятий - или оставляется на более длительный срок ( при необходимости ИТТ и невозможности обеспечения другим путем) 2. через эндотрахеальную трубку : - вводится только адреналин и промывается физ. р-ром из расчета 0,5 мл на 40 см длины ЭТТ - после введения адреналина = ИВЛ продолжают

V. Г Характеристика лекарственных препаратов и доз..адреналин - показания – ЧСС ниже 80 в мин после 30 сек непрямого массажа сердца или асистолия - концентрация – 1: мл из ампулы разводится 10 м физ. р-ра ( рабочий р-р адреналина ) - характер и путь введения – струйно в катетер или в трахею - доза рабочего р-ра адреналина 0,1 – 0,3 мл / кг МТ ребенка

Оценка эффекта введения адреналина и дальнейшие действия : - если ЧСС повышается более 80 в мин, то другие медикаменты не вводятся; - ИВЛ продолжить до восстановления адекватного спонтанного дыхания; - если ЧСС через 30 сек ниже 80 в мин, то продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ - повторно ввести адреналин (можно вводить каждые 5 мин)

.Применение инфузионных растворов при реанимации Н: а. р-ры для восполнения ОЦК при наличии признаков кровопотери или гиповолемии б. р-р для коррекции нарушений КОС ( КЩС ) при неэффективности предшествующей лекарственной и волемической терапии (клинически подозревается наличие тяжелого ацидоза)

.Растворы для восполнения ОЦК у Н показания к применению = симптомы острой кровопотери или гиповолемии: - сохраняющаяся бледность - симптом бледного пятна более 3 сек - артериальная гипотония (мониторирование АД) - отсутствие эффекта от проводимых мероприятий и введения адреналина ПРЕПАРАТЫ : ДОЗА - 5% альбумин - 0,9% р-р натрия хлорида 10 МЛ/КГ - р-р Рингера - способ введения – в пупочную вену через катетер - скорость введения – в течение минут - ожидаемый эффект улучшение гемодинамики исчезновение бледности нормализация пульса повышение АД

Оценка эффекта инфузионной терапии и дальнейшие действия: А.- при повышении ЧСС более 80 в мин другие медикаменты не вводятся, ИВЛ продолжается до восстановления адекватного спонтанного дыхания Б.- при сохраненных признаках гиповолемии повторяют инфузии растворов в той же дозе В. - при сохранении ЧСС ниже 80 в мин продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ Г. ввести 4% гидрокарбонат натрия (соду )

.Гидрокарбонат натрия ( сода ) показания к применению: - подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз ( рН менее 7,0; ВЕ менее – 12 ) - отсутствие эффекта от ИВЛ, массажа сердца, адреналина, и инфузий р-ров для восполнения ОЦК - концентрация – 4% р-р натрия гидрокарбоната ( 0,5 мэкв/мл) - доза 2 мэкв/кг МТ или 4 мл/кг МТ 45 р-ра соды - способ введения – в вену пуповины через катетер - скорость введения 1 мэкв /кг в мин, не менее 2 минут - соду вводить только при продолжении ИВЛ для уменьшении риска ВЖК - сода вводится только в вышеуказанной концентрации и дозах - ожидаемый эффект устранение ацидоза, восполнение

Оценка эффекта и дальнейшие действия: - повышение ЧСС более 100 в мин другие медикаменты и растворы не вводятся - при ЧСС ниже 80 в мин продолжить ИВЛ и массаж сердца повторное введение адреналина - при сохранении признаков гиповолемии повторно вводится один из р-ров для восполнения ОЦК в той же дозировке

ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ Реанимационные мероприятия ( ИВЛ и закрытый массаж сердца ) у новорожденных в род/зале прекращают при следующих условиях : VI. А Если в течение первых 20 минут после рождения и проведения адекватных реанимационных мероприятий у новорожденного не восстанавливается спонтанная сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют )

VI. Прекращение реанимационных мероприятий у новорожденных: Б Если имеется положительный эффект от реанимационных мероприятий в течение первых 20 минут после рождения восстанавливается адекватное дыхание нормализуется ЧСС нормализуется цвет кожных покровов

Необходимо помнить ! 1. реанимационные мероприятия в родильном зале являются только 1-м этапом оказания медицинской помощи новорожденных, родившимся в критическом состоянии (асфиксия, асистолия) 2. во время проведения реанимации и после ее окончания необходимо заполнить специальную формуКарту первичной и реанимационной помощи новорожденному в род.зале с соблюдением соответствующей Инструкции (приложения 2 и 3 к пр. 372 от г)

- дальнейшие наблюдение и лечение новорожденных, перенесших в период родов критические состояния и реанимацию, должно проводится в специализированных ОРИТ-Н для новорожденных, - транспортировка младенцев в ОРИТ-Н после реанимации в род. зале должна проводится с соблюдением условий : -в специальном транспортном кювезе, - с обязательной респираторной поддержкой - с соблюдением адекватного температурного режима - положения пр. 372 от г обязательны для выполнения в каждом родильном учреждении