ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ доцент кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Мальцева Л. Д.

План лекции 1. Характеристика понятия «Артериальная гипертензия» 2. Распространенность АГ у различных групп населения. 3. Виды артериальной гипертензии. 4. Этиология АГ 5. Факторы, определяющие рост и стабилизацию повышенного АД 6. Прессорные и депрессорные механизмы АГ 7. Органы-мишении при АГ. 8. Гипертонический криз. 9. Принципы лечения артериальных гипертензий.

Артериальная гипертензия Центральная проблема современной медицины Центральная проблема современной медицины В настоящее время является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией В настоящее время является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией В экономически развитых странах обнаруживается у 20-40% населения В экономически развитых странах обнаруживается у 20-40% населения В России распространенность среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин – 41,1% В России распространенность среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин – 41,1% У лиц старше 65 лет частота развития превышает 50% У лиц старше 65 лет частота развития превышает 50% «Омоложение» среднего возраста наступления смерти «Омоложение» среднего возраста наступления смерти Смертность за последний год возросла в 1,7 раза Смертность за последний год возросла в 1,7 раза Смертность в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза Смертность в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза

КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА XVIII – XIX вв. «Болезнь твердого пульса» XVIII – XIX вв. «Болезнь твердого пульса» 1911 г. Франк Термин «Артериальная гипертензия» 1911 г. Франк Термин «Артериальная гипертензия» 1922 г. Бергман Понятие «Болезнь высокого кровяного давления» 1922 г. Бергман Понятие «Болезнь высокого кровяного давления» РОССИЯ 1922 г. Г.Ф.Ланг Термин «Гипертоническая болезнь» 1922 г. Г.Ф.Ланг Термин «Гипертоническая болезнь» 1948 г. Постулирование Центрогенно-нервной теории происхождения гипертонической болезни 1948 г. Постулирование Центрогенно-нервной теории происхождения гипертонической болезни гг. А.Л.Мясников с сотрудниками гг. А.Л.Мясников с сотрудниками гг. В.А.Алмазов с учениками гг. В.А.Алмазов с учениками Углубление нейрогенной теории Углубление нейрогенной теории И.И.Исаков, З.М.Волынский и др. И.И.Исаков, З.М.Волынский и др. Глубокие теоретические и клинические исследования Глубокие теоретические и клинические исследования

Формы артериальной гипертензии ПЕРВИЧНАЯ ПЕРВИЧНАЯ (эссенциальная, идиопатическая, гипертоническая болезнь) 85% Первичное нарушение нейро-гуморальной регуляции системы кровообращения ВТОРИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ(симптоматическая)15% Первичное поражение внутренних органов и систем, участвующих в регуляции АД

В И Д Ы артериальной гипертензии ПО ИНИЦИАЛЬНОМУ ЗВЕНУ ПАТОГЕНЕЗА Нейрогенные Эндокринные Ишемические Рефлекторные Гемические и др. ПО ОСОБЕННОСТЯМ ГЕМОДИНАМИКИ ГипокинетическиеГиперкинетическиеЭукинетические ПО ХАРАКТЕРУ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДоброкачественныеЗлокачественные

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (ВОЗ, МОГ, 1999) АД, мм рт. ст. систолическо е диастолическ ое Оптимальное давление

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Наследственность Наследственность Избыточная масса тела Избыточная масса тела Метаболический синдром Метаболический синдром Злоупотребление алкоголем, курение Злоупотребление алкоголем, курение Избыточное потребление поваренной соли Избыточное потребление поваренной соли Гиподинамия Гиподинамия Возраст Возраст

Стратификация риска для прогноза развития артериальной гипертензии (ВОЗ, 1997 г.) Факторы рискаI стадия (мягкая гипертензия ) САД или ДАД мм рт.ст. II стадия (умеренная гипертензия ) САД или ДАД мм рт.ст. III стадия (тяжелая гипертензия) САД > 180 или ДАД > 110 мм рт. ст. I. Нет других факторов риска Низкий рискСредний риск Высокий риск II. Один-два фактора риска Средний риск Очень высокий риск III. Три или более факторов риска или диабет или повреждение органов-мишеней Высокий риск Очень высокий риск IV. Ассоциированные клинические состояния Очень высокий риск

Патофизиологические факторы, определяющие стабилизацию высокого артериального давления 1. ИЗМЕНЕНИЕ СВОЙСТВ СТЕНОК АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ Повышение тонуса сосудов нейрогенногомиогенного Снижение эластичности сосудов 2. НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ СЕРДЦА Увеличение сердечного индекса более 3,5 л/мин/м2

Патофизиологические факторы, определяющие стабилизацию высокого артериального давления 3. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ Повышение ОЦК (гиперволемия) нормоцитемическаяполицитемическаяолигоцитемическая 4. ИЗМЕНЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ Повышение вязкости крови

Механизмы артериальной гипертензии НАРУШЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ МЕЖДУ ПРЕССОРНЫМИ И ДЕПРЕССОРНЫМИ ВЛИЯНИЯМИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ Преобладание прессорных влияний и/или Снижение депрессорных влияний

Разновидности механизмов артериальной гипертензии Прессорный Депрессорный Прессорный ДепрессорныйНейрогенный Гуморальный Гуморальный Почечный ПочечныйЦентрогенный Рефлексогенный Рефлексогенный Гуморальный Гуморальный

Нейрогенный механизм Психотравма Застойные очаги перевозбуждения в коре головного мозга Нарушение тормозного контроля коры за функцией подкорковых образований Застойный очаг возбуждения в подкорке Гиперактивация симпатоадреналовой системы Усиление выброса Усиление выбросанорадреналина адреналина

Повышение сосудистого тонуса, обусловленное стимуляцией альфа1- адренорецепторов гладкомышечных клеток при гиперактивации САС.

Гуморальный (эндокринный) механизм Гипоталамус, гипофиз Гипоталамус, гипофиз АДГ (вазопрессин) АКТГСТГТТГ Надпочечники НадпочечникиАдреналинКортизолАльдостерон Щитовидная железа Щитовидная железаТироксин Поджелудочная железа Поджелудочная железаИнсулин ГИПЕРПРОДУКЦИЯ

Гуморальный (эндокринный) механизм Эндотелиальная дисфункция Эндотелин Эндотелин Тромбоксан А2 Тромбоксан А2 ПГ F2а ПГ F2а Эндопероксидаза Эндопероксидаза Тканевой АТ II Тканевой АТ II

Почечный механизм Гипоксия почек, Возбуждение СНС Ренин (ЮГА) АТ I АПФ АПФ АТ II (спазм сосудов) АТ II (спазм сосудов) Альдостерон Альдостерон (реабсорбция Nа) (реабсорбция Nа) ОЦК ОЦК Набухание эндотелия Набухание эндотелия чувствительности к вазоконстрикторам чувствительности к вазоконстрикторам

Роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в повышении сосудистого тонуса и ремоделировании сосудов при гипертонической болезни

Депрессорный механизм ЦЕНТРОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ ЦЕНТРОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ Недостаток выработки в гипоталамусе морфиноподобных активных пептидов (эндорфинов и энкефалинов) РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ Теория адаптации рецепторов Повреждение барорецепторов ГУМОРАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ГУМОРАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ Недостаток гуморальных БАВ Недостаток прогестерона натрий-уретического пептида натрий-уретического пептида Недостаточность ангиотензиназы каллекреин-кининовой системы простациклина монооксида азота (NO)

Органы-мишени при артериальной гипертензии Сердце - гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть Сердце - гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть Головной мозг - тромбозы, кровоизлияния, инсульт, гипертоническая энцефалопатия Головной мозг - тромбозы, кровоизлияния, инсульт, гипертоническая энцефалопатия Почки - протеинурия, ХПН Почки - протеинурия, ХПН Сосуды - ретинопатия, расслаивающаяся аневризма аорты Сосуды - ретинопатия, расслаивающаяся аневризма аорты ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ – острое повышение систолического или/и диастолического давления, сопровождающееся ухудшением мозгового, коронарного и почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой

Рентгенологически при ГБ определяют признаки гипертрофии левого желудочка, его гипертрофию с дилатацией, атеросклеротическое поражение аорты, признаки венозного застоя в легких (рис. а, б, в).

Выраженная гипертрофия левого желудочка сердца. Увеличение зубца R в отведениях V5 – V6 и зубца S в отведениях V1, V2, при этом RV4 35 мм, R в VI + S в V3 > 25 мм. Смещение переходной зоны вправо к V3. Смещение электрической оси сердца влево, при этом RI > 12 мм. Косонисходящее смещение сегмента S-T и инверсия зубца Т в I, aVL, V5, V6.

Геморрагический мозговой инсульт. На трансаксиальных бесконтрастных томограммах головного мозга обнаруживается гематома (а), сообщающаяся с передним отделом правого бокового желудочка мозга (б).

Ишемический мозговой инсульт. Больной К., 56 лет. На магнитно-резонансной томограмме головного мозга (а), выполненной в аксиальной проекции с контрастированием видно повышение контрастности внутренней сосудистой сети (белые стрелки) дистальнее выраженного стеноза просвета средней мозговой артерии. На томограмме, выполненной через 24 ч (б) обнаруживается усиление интенсивности сигнала в участке коры правого полушария (черные стрелки).

Гипертоническая нейроретинопатия. Больной И., 45 лет. На снимке глазного дна артерии неравномерно сужены, стенки их местами уплотнены, склерозированы, симптом «медной проволоки». Вены расширены, извиты, симптом патологических артерио- венозных перекрестов (Салюс I, II, III). Диск зрительного нерва восковидный, границы его нечеткие. В сетчатке, преимущественно вокруг диска зрительного нерва, вмножественные штрихообразные кровоизлияния (геморрагии в слое нервных волокон) и белые "ватообразные" очаги (зоны ишемии сетчатки).

Всего - 42,545 млн. АД >=140/90 мм рт.ст. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С.А.) ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С.А.) Мужчины Женщины 39,9% (18,9 млн) 41,1% (25,6 млн) 1% кризов в год 7% кризов в год ! !

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ