ХИРУРГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Актуальность проблемы В мире 1 млрд людей имеют избыточный вес, из них 300 млн страдают ожирением; За последние 15 лет, количество людей, страдающих ожирением в странах Европы, Северной и Южной Америки, возросло в 2,5-3 раза; На 2003 г около 55% взрослого населения России имеет избыточную массу тела, из них 30% страдают ожирением;

Что такое ожирение? ОЖИРЕНИЕ – хроническое, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, в основе которого лежит накопление избыточного количества жира в организме, приводящее к серьезным психологическим, медицинским и социальным последствиям.

Актуальность проблемы Увеличение частоты развития заболеваний- спутников: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, остеоартроз, нарушения репродуктивной функции в 4-5 раз; Увеличение летальности среди больных крайней степенью ожирения в 10 раз; В экономически развитых странах на лечение ожирения приходится 8-10% затрат на здравоохранение.

Международная классификация ожирения (ВОЗ 1997 г) ИМТ (кг/м²) = Масса тела (кг) / Рост × Рост (м)² Состояние массы телаИМТ (кг/м²)Риск развития сопутствующих заболеваний Нормальная масса тела18,5 – 24,9Обычный Предожирение25,0 – 29,9Повышенный Ожирение I степени30,0 – 34,9Высокий Ожирение II степени35,0 – 39,9Очень высокий Ожирение III степени (морбидное) 40Чрезвычайно высокий

Основные задачи в лечении больных ожирением Достижение идеальной массы тела; Остановка прогрессирующего увеличения массы тела, особенно у лиц молодого возраста; Снижение избыточной массы тела минимум на 10%, тем самым, нивелируя риск развития сопутствующих заболеваний или уменьшая тяжесть их клинического проявления.

Методы лечения ожирения Консервативные Инвазивные ОперацииУстановка ИГБ Шунтирующие Комбинированные Рестриктивные

Оценка эффективности лечения больных ожирением Уменьшение ИМТ (кг/м²); Процент потери избыточной массы тела (%EWL). % EWL= (Утерянная масса тела (кг) / Избыточная масса тела (кг)) × 100 %; Избыточная масса тела (кг) = Масса тела больного (кг) – Идеальная масса тела (кг).

Интрагастральный баллон ( F.C. Gau 1986 г.) Система ИГБ Расположение ИГБ в желудке

Показания к установке интрагастрального баллона Больные с ИМТ < 30 кг/м², до 30 лет, с быстро прогрессирующим увеличением массы тела и развитием на этом фоне сопутствующих заболеваний, при неэффективности консервативных методов лечения; Пациенты с ИМТ от 30 кг/м² до 40 кг/м²; Больные с ИМТ > 40 кг/м², в качестве первого этапа комбинированного лечения.

Схема установки ИГБ 1 – заполняющий шприц; 2 – ёмкость с раствором NaCl 0,9%; 3 – заполняющая трубка; 4 – катетерная трубка; 5 – интрагастральный баллон

Инструменты для извлечения ИГБ «Киллер» «Граспер»

РЕСТРИКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ Регулируемое бандажирование желудка; Уменьшающая резекция желудка (sleeve).

Показания к выполнению рестриктивных операций на желудке Пациенты с ИМТ > 35 кг/м², при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения; Больные морбидным ожирением (ИМТ от 40 до 45 кг/м²); Пациенты, особенно молодого возраста, с ИМТ от 30 кг/м² до 35 кг/м², с быстро прогрессирующим ожирением, на фоне неэффективности неоперативных методов лечения (например – установка интрагастрального баллона); Как первый этап лечения морбидного и сверхожирения

Предоперационное обследование УЗИ органов брюшной полости, надпочечников; Рентгенография черепа (турецкое седло); Эзофагогастродуоденоскопия; Осмотр гинеколога; Общие клинические анализы крови, мочи, биохимия; Анализ крови на гормоны щитовидной железы, надпочечников.

БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА Нерегулируемое;. Регулируемое.

РЕГУЛИРУЕМЫЙ БАНДАЖ ЖЕЛУДКА (L. Kuzmak, 1985 г.)

Регулируемое бандажирование желудка

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕГУЛИРУЕМЫХ ЖЕЛУДОЧНЫХ БАНДАЖЕЙ Swedish Adjustable Gastric Band – SAGB (ETHICON, США); LapBand, производимый компанией (ALLERGAN, США); AMI Agency for Medical Innovations (Австрия); Cousin (Франция).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА 1 месяц после операции – рентгеноскопия желудка: – определение положения бандажа, – определение положения порта, – определение эвакуации из малого желудочка (малыми порциями, с задержкой). Решение вопроса о регулировке

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Лекарственная терапия в стационаре Антисекреторная (противоязвенная) терапия – Н2-блокаторы или Н+-блокаторы; Антибиотикопрофилактика – цефазолин 1 г х 3 р/сутки; Обезболивание – кеторол, кетанов и т.п.; Антикоагулянты - фраксипарин

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Лекарственная терапия дома Противоязвенная терапия – Н2-блокаторы или Н+-блокаторы – 3 недели; Антибиотик перорально – 5 дней; Обезболивание при необходимости; Эспумизан при метеоризме ВСЕ ТАБЛЕТКИ ИЗМЕЛЬЧАТЬ В ПОРОШОК!!!

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Регулировка бандажа 1. Зеленая зона: нормальный аппетит, чувство голода, отсутствие снижения веса и объемов, стабилизация веса - нуждается в регулировке бандажа; 2. Желтая зона: аппетит снижен, чувство голода редко, быстрое насыщение, снижение веса и/или объемов – в регулировке бандажа нет необходимости;

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Регулировка бандажа 3. Красная зона: не проходит даже вода, выраженное слюнотечение, тошнота, слабость, рвота – перерегулированный бандаж – немедленное обращение пациента – откачивание жидкости.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Поведение пациента Иногородние! Не хочет есть – не ест! Пищу не запивать, жидкость не заедать! Не принимать высококалорийную пищу (особенно в жидком и протертом виде)! Есть медленно! Взвешиваться ежедневно! Являться на регулировки! При появлении характерных жалоб – обратиться к врачу!

УМЕНЬШАЮЩАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ Гастрошунтирование - - Объем культи желудка мл; - - Длина выключенной части кишки: - - Легкое (150 см); - - Среднее (200 см); - - Жесткое (250 см)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ Билиопанкреатическое шунтирование - объем культи желудка мл; - - Длина общей петли 50 см

Показания к комбинированным операциям Показания к комбинированным операциям Пациенты с ИМТ > 45 кг/м²; Пациенты с ИМТ от 35 до 45 кг/м² с наличием болезней-спутников или выраженным нарушением жирового и углеводного обмена; Неэффективность рестриктивных операций

Послеоперационное ведение Стационарный этап: - Ведение в палате интенсивной терапии не менее 2-х суток+центральный катетер+перидуральный катетер+мониторинг; - Парэнтеральное питание; -Антисекреторная (противоязвенная) терапия – Н2-блокаторы или Н+- блокаторы;

Послеоперационное ведение - - Антибиотикопрофилактика – цефалоспорины 3 поколения; - - Обезболивание – трамал, промедол; - - Антикоагулянты - фраксипарин; - - Дыхательная гимнастика, ингалляции; - - Послеоперационный бандаж; - - Ранняя активизация; - - Борьба с парезом кишки

Послеоперационное ведение Первые 3-е суток – голод; На 3-е сутки – УЗИ брюшной полости, перевод в общее отделение; 4-е сутки – рентгеноскопия желудка (водорастворимый контраст – урографин, омнипак и т.п.) – начинаем поить, удаление дренажа; 5-е сутки – жидкая пища, решение вопроса о выписке.

Послеоперационное ведение Амбулаторный этап: Противоязвенная терапия – Н2-блокаторы или Н+-блокаторы – 3 недели; Антибиотик перорально (амоксиклав) – 5 дней; Обезболивание при необходимости; Эспумизан при метеоризме; Ношение послеоперационного бандажа.

Билиопанкреатическое шунтирование и шунтирование желудка открытым способом: Предоперационное обследование: полный забор КБА, Эхо КС, ФВД, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФЭГДС, ЭКГ, консультация терапевта 1-2 суток. - Гастро-энтероанастомоз - Энеро-энероанастомоз Анестезия – ИВЛ + эпидуральная анестезия Длительность операции 2 -2,5 часа Послеоперационное УЗИ и рентген- обследование Пребывание в отделении хирургии после операции– 7 суток

Лапароскопическое бандажирование желудка Предоперационное обследование: полный забор КБА, Эхо КС, ФВД, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФЭГДС, ЭКГ, консультация терапевта – 1-2 суток. Анестезия – ИВЛ +в/в, продолжительность 1,5 часа. Пребывание в отделении хирургии после операции– 3 суток Также для проведения операции бандажирования желудка необходимы инструменты с регулируемой кривизной ствола, в частности, изгибаемы пищеводный ретрактор, стоимость ориетировочная 1000 евро. Стоимость имплантата желудочного регулируемго с инъекционным каналом и замыкающим соединителем фирмы ETHICON ENDO-SURGERY около 1000 евро – приобретает пациент. Пациент после бандажирования нуждается в постоянном динамическом наблюдении оперировавшего хирурга, а также бариатрического терапевта ежемесячно в течение года

Эндоскопическое лечение с применением внутрижелудочного баллона Предоперационное обследование: полный забор КБА, Эхо КС, ФВД, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФЭГДС, ЭКГ, консультация терапевта 1 суток. Стоимость сопоставима с проведением ЭРПХГ – 300 грн. Анестезия в/в Длительность до 30 мин. Пребывание в отделении хирургии после операции– 2 суток Стоимость внутрижелудочного баллона около 300 евро – приобретает пациент

Предложения: Для обеспечения выполнения бариатрических операций необходимо создание комплексной бригады в составе хирурга, анестезиолога и бариатрического терапевта, прошедших специализацию по бариатрической медицине (в июне 2009 г. – Всероссийский съезд бариатрических хирургов, г.Самара, Россия; август 2009 г. – Всемирный конгресс бариатрических хирургов, г. Париж, Франция).

Ожирение Многочисленная реклама дает удивительные примеры снижения веса, однако к сожалению без операции реально можно похудеть только на 10% от исходного веса. Сегодня установлено, что похудеть можно с любого веса и до любого веса, надо только знать меру и обращаться к специалистам.

Быстро и эффективно худеем без операции Эндоскопическая установка внутрижелудочного баллона является, безопасным, лишенным побочных эффектов методом, позволяющим уже за 2-3 месяца снизить вес на кг, и сохранить достигнутый результат длительное время.

Снижаем вес комфортно Регулируемое бандажирование желудка позволяет не только добиться значительного снижения веса, но и легко регулировать темпы похудения с помощью устройства наружного доступа.

Операция для «ленивых» Рестриктивная гастропластика является самой «физиологичной» из бариатрических операций. Формируемый «малый желудочек», исключает возможность потребления более 50 мл пищи за один прием.

Идеальный результат у больных суперожирением Желудочное и билиопанкреатическое шунтирование позволяют вылечить большинство сопутствующих ожирению заболеваний, а так же снизить избыточный вес на % у пациентов, страдающих крайней степенью ожирения.

Снижение веса - первый шаг к решению многих проблем Ликвидация избыточного веса позволяет вылечить многие хронические заболевания, решить проблемы бесплодия, стать внешне привлекательней, избавиться от депрессий. Многолетнее сотрудничество с профильными клиниками позволяют добиться желаемого результата.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ