Геморрагические заболевания у детей Лекция для студентов VI курса Доцент Кантемирова М.Г.

Вопрос 1. Укажите, какие тесты на кровоточивость диагностируют нарушения сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза (А), а какие – нарушения коагуляционного гемостаза (Б)? 1. Определение количества тромбоцитов 2. Изучение мазка периферической крови 3. Время кровотечения 4. Активированное частичное тромбопластиновое время 5. Протромбиновое время 6. МНО 7. Тромбиновое время 8. Концентрация фибриногена в плазме

Вопрос 2. Какие клинические проявления характерны для гемофилии(А), а какие для болезни Верльгофа(Б)? 1. Длительные отсроченные кровотечения 1. Длительные отсроченные кровотечения 2. Спонтанные носовые, десневые, желудочно- кишечные кровотечения 2. Спонтанные носовые, десневые, желудочно- кишечные кровотечения 3. Кожный геморрагический синдром: экхимозы и петехии 3. Кожный геморрагический синдром: экхимозы и петехии 4. Полихромные, несимметричные кожные геморрагии 4. Полихромные, несимметричные кожные геморрагии 5. Подкожные, межмышечные, периневральные гематомы 5. Подкожные, межмышечные, периневральные гематомы 6. Гемартрозы 6. Гемартрозы

Геморрагические заболевания (диатезы): клинико-гематологический синдромы, объединяющие различные по этиологии и патогенезу заболевания, отличительным и главным общим признаком которых является повышенная патологическая кровоточивость. клинико-гематологический синдромы, объединяющие различные по этиологии и патогенезу заболевания, отличительным и главным общим признаком которых является повышенная патологическая кровоточивость.

Гемостаз – функциональная система организма, обеспечивающая, с одной стороны, остановку и предупреждение кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки, а с другой – сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови.

3 звена гемостаза: Сосудистое Тромбоцитарное Плазменное

Механизмы гемостаза 1. Сосудисто-тромбоцитарный - первичный 2. Коагуляционный - вторичный Внутренний Внутренний Внешний Внешний

Гемостатическая функция эндотелия и субэндотелия микрососудов Рефлекторный спазм микрососудов. Рефлекторный спазм микрососудов. Секреция катехоламинов, серотонина, АДФ – поддержание спазма и стимуляция агрегации Тр. Секреция катехоламинов, серотонина, АДФ – поддержание спазма и стимуляция агрегации Тр. Выделение в кровь активированных факторов гемостаза:тканевой тромбопластин (III ф.), ф.Виллебранда, простациклин. Выделение в кровь активированных факторов гемостаза:тканевой тромбопластин (III ф.), ф.Виллебранда, простациклин. Контактная активация коллагеном адгезии и агрегации Тр. и XII ф. Контактная активация коллагеном адгезии и агрегации Тр. и XII ф.

Гемостатическая функция тромбоцитов Ангиотрофическая ф-ция (поддерживает нормальную структуру и функцию эндотелия, утойчивость к повреждени) Ангиотрофическая ф-ция (поддерживает нормальную структуру и функцию эндотелия, утойчивость к повреждени) Секреция вазоактивных в-в (катехоламинов, серотонина, АДФ и др.) Секреция вазоактивных в-в (катехоламинов, серотонина, АДФ и др.) Формирование первичного тромба за счет адгезии и агрегации Тр. Формирование первичного тромба за счет адгезии и агрегации Тр.

Cхема первичного сосудистого- тромбоцитарного гемостаза Повреждение микрососудов Синтез ф.Вилле- бранда Выделение тканевого тромбопластина Обнажение коллагена субэндотелия Выделение в кровь серотонина катехоламинов, АДФ и др. Локальный спазм микрососудов Синтез ГП Iв Контактная активация тромбоцитов и XII ф. Синтез тромбоксана Адгезия тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Первичный тромбоцитарный тромб

Коагуляционный гемостаз - это сложный каскадный ферментативный процесс свертывания крови, имеющий внешний и внутренний механизм активации и характеризующийся двумя основными фазами: - ферментативный процесс активации протромбина (ф.II) в тромбин (ф.IIа) - ферментативный процесс активации протромбина (ф.II) в тромбин (ф.IIа) - превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина - превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина

Факторы свертывания крови Фактор II – протромбин Фактор II – протромбин Фактор IV – ионизированный кальций Фактор IV – ионизированный кальций Фактор V - проакцелирин, Ас-глобулин Фактор V - проакцелирин, Ас-глобулин Фактор VII – проконвертин, антифибринолизин Фактор VII – проконвертин, антифибринолизин Фактор VIII – антигемофил.глобулин А Фактор VIII – антигемофил.глобулин А Фактор Х – ф.Стюарта-Прауэр Фактор Х – ф.Стюарта-Прауэр Фактор XI – агтигемоф.глобулин С Фактор XI – агтигемоф.глобулин С Фактор XII – контактный ф.Хагемана Фактор XII – контактный ф.Хагемана

Система фибринолиза – неотъемлимая часть гемостаза Направлена на сохранение жидкого состояния крови, препятствует переходу локального тромбооброзования в распространенное. Направлена на сохранение жидкого состояния крови, препятствует переходу локального тромбооброзования в распространенное.

Скрининг-тесты на кровоточивость 1. Определение количества тромбоцитов 2. Изучение мазка периферической крови 3. Время кровотечения < 4 мин. 4. Активированное частичное тромбопластиновое время с 5. Протромбиновое время 9,2-12,2 с 6. МНО 1,5-2 (на фоне варфарина 2,5-3,0) 7. Тромбиновое время с 8. Концентрация фибриногена в плазме Дополнительные пробы Определение протеина С,S, антитромбина III Определение протеина С,S, антитромбина III Определение ПДФ или уровня D-димера Определение ПДФ или уровня D-димера Определение содерж. факторов свертывания крови Определение содерж. факторов свертывания крови

Пять типов кровоточивости: Гематомный Гематомный Петехиально-пятнистый (синячковый) Петехиально-пятнистый (синячковый) Васкулитно-пурпурный Васкулитно-пурпурный Смешанный микроциркуляторно- гематомный Смешанный микроциркуляторно- гематомный Ангиоматозный Ангиоматозный

Гематомный тип Массивные, глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную клетчатку, апоневрозы, фасции, серозные оболочки. Массивные, глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную клетчатку, апоневрозы, фасции, серозные оболочки. Спонтанные, посттравматические, постоперационные кровотечения, имеющие отсроченный характер. Спонтанные, посттравматические, постоперационные кровотечения, имеющие отсроченный характер. Характерен для нарушений внутреннего механизма протромбиназной активности (гемофилия А и В, ингибиторные формы). Характерен для нарушений внутреннего механизма протромбиназной активности (гемофилия А и В, ингибиторные формы).

Гемартроз у больного гемофилией

Петехиально-пятнистый тип Безболезненные, не напряженные, не сдавливающие окружающие ткани, не вызывающие их деструкции кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (петехии, экхимозы). Безболезненные, не напряженные, не сдавливающие окружающие ткани, не вызывающие их деструкции кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (петехии, экхимозы). Десневые, носовые, маточные кровотечения. Десневые, носовые, маточные кровотечения. Кровотечения возникают при ничтожно малой травматизации микрососудов. Кровотечения возникают при ничтожно малой травматизации микрососудов. Отмечаются длительные кровотечения после удаления зубов. Отмечаются длительные кровотечения после удаления зубов. Наблюдается при тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, а также при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V, II. Наблюдается при тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, а также при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов X, V, II.

Васкулитно-пурпурный тип Характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе. Характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе. Возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений. Возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений. Характерно наличие суставного синдрома, субфебрилитет. Характерно наличие суставного синдрома, субфебрилитет. Наблюдается при васкулитах. Наблюдается при васкулитах.

Геморрагические диатезы Коагулопатии Тромбоцитопатии и тромбоцитопении ВазопатииГеморрагические гематомезенхимальные гематомезенхимальныедисплазии

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ Группа геморрагических диатезов, обусловленная патологией развития соединительной ткани (в большей степени коллагена), а также нарушением различных компонентов гемостаза (сосудистого, тромбоцитарного, плазменного). Группа геморрагических диатезов, обусловленная патологией развития соединительной ткани (в большей степени коллагена), а также нарушением различных компонентов гемостаза (сосудистого, тромбоцитарного, плазменного).

Этиология Наследственная патология. К геморрагическим мезенхимальным дисплазиям относятся геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, синдрома Марфана, Тар-синдрома (тромбоцитопатия и тромбоцитопения в сочетании с врожденным отсутствием лучевых костей), Тар-синдрома с недостаточностью факторов VII или X Наследственная патология. К геморрагическим мезенхимальным дисплазиям относятся геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, синдрома Марфана, Тар-синдрома (тромбоцитопатия и тромбоцитопения в сочетании с врожденным отсутствием лучевых костей), Тар-синдрома с недостаточностью факторов VII или X

Клиника Наблюдаются геморрагический синдром и проявления соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений. Отмечаются дефекты развития костной ткани, связочного аппарата, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, пролабирование клапанов сердца. Наблюдаются геморрагический синдром и проявления соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений. Отмечаются дефекты развития костной ткани, связочного аппарата, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, пролабирование клапанов сердца.

Коагулопатии у детей.

Гемофилия А ( дефицит VIII ф.) Гемофилия А ( дефицит VIII ф.) Гемофилия В ( дефицит IX ф.) Гемофилия В ( дефицит IX ф.) Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда Наследственный дефицит факторов XI (гемофилия С) XII, XIII и I ф. Наследственный дефицит факторов XI (гемофилия С) XII, XIII и I ф. Дисфибриногенемии Дисфибриногенемии Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II Наследственный дефицит факторов VII, X, V и II Дефицит К- витаминозависимых факторов свертывания Дефицит К- витаминозависимых факторов свертывания ДВС-синдром ДВС-синдром Синдром массивных трансфузий Синдром массивных трансфузий Нарушения гемостаза, вызванные неспецифическими иммунными ингибиторами – антикоагулянтами волчаночного типа (АВТ) Нарушения гемостаза, вызванные неспецифическими иммунными ингибиторами – антикоагулянтами волчаночного типа (АВТ) Коагулопатии НаследственныеПриобретенные

Наследственные коагулопатии с геморрагическими проявлениями

Гемофилия Гематомный тип кровоточивости Гематомный тип кровоточивости Длительные, иногда спонтанные кровотечения отсроченного характера Длительные, иногда спонтанные кровотечения отсроченного характера В неонатальном периоде может манифестировать с кефалогематомы, внутричерепных геморрагий, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, кровотечения из пупочной ранки, уздечки языка при плаче; В неонатальном периоде может манифестировать с кефалогематомы, внутричерепных геморрагий, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, кровотечения из пупочной ранки, уздечки языка при плаче; После года, с активизацией двигательного режима - гемартрозы и межмышечные гематомы, кровотечения из лунок зубов, со слизистой полости рта, кровотечения при циркумцизии, на месте внутримышечных и внутрикожных инъекций; После года, с активизацией двигательного режима - гемартрозы и межмышечные гематомы, кровотечения из лунок зубов, со слизистой полости рта, кровотечения при циркумцизии, на месте внутримышечных и внутрикожных инъекций; относительно редко наблюдаются носовые кровотечения и геморрагии внутренних органов. относительно редко наблюдаются носовые кровотечения и геморрагии внутренних органов. Внутрибрюшные гематомы, забрюшинные гематомы, возникающие в возрасте 2-3 лет, характеризуются повышенной болезненностью, приводят к компрессии окружающих тканей, нарушая функцию органов и костей (костная псевдоопухоль). Внутрибрюшные гематомы, забрюшинные гематомы, возникающие в возрасте 2-3 лет, характеризуются повышенной болезненностью, приводят к компрессии окружающих тканей, нарушая функцию органов и костей (костная псевдоопухоль). Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу – ригидность мышц передней брюшной стенки («поражение тазобедренного сустава», «острый аппендицит»); Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу – ригидность мышц передней брюшной стенки («поражение тазобедренного сустава», «острый аппендицит»); Наследственные коагулопатии с геморрагическими проявлениями

Гематурия – чаще у детей старше 5 лет. Причины: травмы поясничной области, частый прием анальгетиков, иммунокомплексное поражение почек, оксалурия у больных с повторными гемартрозами. Может сопровождаться дизурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики). Гематурия – чаще у детей старше 5 лет. Причины: травмы поясничной области, частый прием анальгетиков, иммунокомплексное поражение почек, оксалурия у больных с повторными гемартрозами. Может сопровождаться дизурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики). Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, осложняют эрозивно- язвенную патологию. Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, осложняют эрозивно- язвенную патологию. Кровоизлияния в головной мозг - стремительное развитие (беспокойство или заторможенность, рвота, головная боль, стволовые симптомы: нистагм, анизокория, расстройства ритма дыхания и сердечных сокращений), в спинной мозг – нарастающие периферические парезы. Заместительная терапия. Кровоизлияния в головной мозг - стремительное развитие (беспокойство или заторможенность, рвота, головная боль, стволовые симптомы: нистагм, анизокория, расстройства ритма дыхания и сердечных сокращений), в спинной мозг – нарастающие периферические парезы. Заместительная терапия. Легкая форма может проявиться лишь в зрелом возрасте при оперативных вмешательствах и значительных травмах. Легкая форма может проявиться лишь в зрелом возрасте при оперативных вмешательствах и значительных травмах.

Наследственные коагулопатии с геморрагическими проявлениями

Severity I. Individuals with less than 1% active factor are classified as having severe haemophilia, II. Individuals with 1-5% active factor have moderate haemophilia III. Individuals with 5-40% of normal levels of active clotting factor - mild haemophilia

Лабораторная диагностика гемофилии Удлинение времени свертывания цельной крови и АЧТВ Удлинение времени свертывания цельной крови и АЧТВ Нормальные время кровотечения и ПТВ Нормальные время кровотечения и ПТВ Тип и тяжесть – на основании степени снижения коагулянтной активности антигемофильных глобулинов в плазме Тип и тяжесть – на основании степени снижения коагулянтной активности антигемофильных глобулинов в плазме Нормальное содержание антигена ФВ Нормальное содержание антигена ФВ Пренатальная диагностика: ПЦР (биоптат ворсинок хориона, кровь плода) уже на сроке 8-12 недель Пренатальная диагностика: ПЦР (биоптат ворсинок хориона, кровь плода) уже на сроке 8-12 недель

Laboratory findings in various platelet and coagulation disorders Condition Prothrombin time Partial thromboplastin time Partial thromboplastin time Bleeding time Bleeding time Platelet count Platelet count Vitamin K deficiencyVitamin K deficiency or warfarin warfarin Vitamin K deficiencywarfarin Prolonged Normal or mildly prolonged UnaffectedUnaffected Disseminated intravascular coagulation Disseminated intravascular coagulation ProlongedProlongedProlongedDecreased Von Willebrand disease Von Willebrand disease UnaffectedProlongedProlonged Decreased and/or Rejected Hemophilia UnaffectedProlongedUnaffectedUnaffected Aspirin UnaffectedUnaffectedProlongedUnaffected Thrombocytopenia UnaffectedUnaffectedProlongedDecreased Liver failureLiver failure, early Liver failureProlongedUnaffectedUnaffectedUnaffected Liver failure, end-stage ProlongedProlongedProlongedDecreased Uremia UnaffectedUnaffectedProlongedUnaffected Congenital afibrinogenemia Congenital afibrinogenemia ProlongedProlongedProlongedUnaffected Factor VFactor V deficiency Factor VProlongedProlongedUnaffectedUnaffected Factor XFactor X deficiency as seen in amyloid purpura amyloid purpura Factor Xamyloid purpura ProlongedProlongedUnaffectedUnaffected Glanzmann's thrombasthenia Glanzmann's thrombasthenia UnaffectedUnaffectedProlongedUnaffected Bernard-Soulier syndrome Bernard-Soulier syndrome UnaffectedUnaffectedProlonged Decreased or unaffected Factor XII deficiency Factor XII deficiency UnaffectedProlongedUnaffectedUnaffected

Лечение гемофилии I. Ср-ва, влияющие на свертывающую систему крови: I. Ср-ва, влияющие на свертывающую систему крови: 1. очищенные и рекомбинантные концентраты антигемофильных глобулинов (АГГ) 1. очищенные и рекомбинантные концентраты антигемофильных глобулинов (АГГ) 2. антифибринолитики (аминокапроновая, аминометилбензойная, транексамовая к-ты) 2. антифибринолитики (аминокапроновая, аминометилбензойная, транексамовая к-ты)

Принципы лечения концентратами АГГ при гемофилии 1. АГГ применяют при кровотечениях 1. АГГ применяют при кровотечениях 2. перед хирургическими вмешательствами 2. перед хирургическими вмешательствами 3. АГГ при непрерывной профилактике кровотечений (у детей 2-3 раза в неделю) 3. АГГ при непрерывной профилактике кровотечений (у детей 2-3 раза в неделю) 4. доза АГГ зависит от локализации кровотечения, его прогнозе, исходного уровня активности VIII, XI ф и веса пациента 4. доза АГГ зависит от локализации кровотечения, его прогнозе, исходного уровня активности VIII, XI ф и веса пациента

Лечение гемофилии ( продолжение) II. Местная терапия ( фибриновый клей, гемостатическая губка, фибриновая пленка ). II. Местная терапия ( фибриновый клей, гемостатическая губка, фибриновая пленка ). III. Сопутствующая терапия ( при гемартрозах –иммобилизация сустава, анальгетики, в/с пункция с аспирацией крови и введением гидрокортизона;преднизолон при почечных кровотечениях; дегидратация,противосудорожные препараты при в/ч кровоизлияниях) III. Сопутствующая терапия ( при гемартрозах –иммобилизация сустава, анальгетики, в/с пункция с аспирацией крови и введением гидрокортизона;преднизолон при почечных кровотечениях; дегидратация,противосудорожные препараты при в/ч кровоизлияниях)

Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. спонтанных кровотеченийгемофилииаутосомного доминированияспонтанных кровотеченийгемофилииаутосомного доминирования Причина кровотечений нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда. Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 на фактора Виллебрандафактора Виллебранда

Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда Болезнь фон Виллебранда названа в честь Адольфа Эрика фон Виллебранда, финского педиатра, который впервые описал это заболевание в 1926 году. Болезнь фон Виллебранда названа в честь Адольфа Эрика фон Виллебранда, финского педиатра, который впервые описал это заболевание в 1926 году.

Адольф Эрик фон Виллебранд

Функции фактора Виллебранда 1.Опосредование адгезии тромбоцитов к коллагену субэндотелия (и аггрегации) в условиях высокой скорости тока крови 2. Связывание фактора VIII: – Зашита от преждевременной протеолитической инактивации – Зашита от преждевременной протеолитической инактивации – Доставка и создание высокой концентрации в области повреждения Активность пропорциональна молекулярной массе (чем больше размеры мультимера, тем он активнее). Синтезируется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами

» »Фактор Виллебраннда - это мультимерный гликопротеин, который необходим для адгезии тромбоцитов(прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенки в зоне повреждения целостности эндотелия ).

Болезнь Виллебранда Является следствием количественных или качественных нарушений ФВ. Бывает наследственной и приобретенной. Является следствием количественных или качественных нарушений ФВ. Бывает наследственной и приобретенной. Причина наследственной БВ – мутация гена, кодирующего синтез ФВ. Причина наследственной БВ – мутация гена, кодирующего синтез ФВ. Является самым распространенным геморрагическим заболеванием. Частота носительства дефектного гена 1:100, но лишь % носителей имеют клинические проявления. Является самым распространенным геморрагическим заболеванием. Частота носительства дефектного гена 1:100, но лишь % носителей имеют клинические проявления. ФВ содержится в α-гранулах Тр, эндотелиоцитах, в плазме и субэндотелиальном матриксе. ФВ состоит из мультимеров с разной молекулярной массой, чем она больше, тем выше тромбогенный потенциал молекулы. ФВ содержится в α-гранулах Тр, эндотелиоцитах, в плазме и субэндотелиальном матриксе. ФВ состоит из мультимеров с разной молекулярной массой, чем она больше, тем выше тромбогенный потенциал молекулы. Роль ФВ в гемостазе: опосредует адгезию Тр к субэндотелиальным структурам и между собой в процессе образования тромба, служит носителем VIIIф в плазме, удлиняя время его циркуляции. Роль ФВ в гемостазе: опосредует адгезию Тр к субэндотелиальным структурам и между собой в процессе образования тромба, служит носителем VIIIф в плазме, удлиняя время его циркуляции. Наследственные коагулопатии с геморрагическими проявлениями

Наследование БВ На сегодня известно четыре типа наследственной болезни Виллебранда - тип 1, тип 2, тип 3, и тромбоцитарный тип. Международное общество по тромбоза и гемостаза (ISTH) классифицирует болезнь фон Виллебранда согласно определению качественного и количественного дефектов фактора фон Виллебранда. На сегодня известно четыре типа наследственной болезни Виллебранда - тип 1, тип 2, тип 3, и тромбоцитарный тип. Международное общество по тромбоза и гемостаза (ISTH) классифицирует болезнь фон Виллебранда согласно определению качественного и количественного дефектов фактора фон Виллебранда.

Формы болезни фон Виллебранда (Международное общество тромбоза и гемостаза (ISTH)) Тип 1 (60-80% всех случаев заболевания) - это количественное нарушение, недостаточный уровень ФВ Тип 1 (60-80% всех случаев заболевания) - это количественное нарушение, недостаточный уровень ФВ Тип 2 (20-30% всех случаев заболевания) - это качественное нарушение,, уровень фактора Виллебранда - нормальный, но структура нарушена Тип 2 (20-30% всех случаев заболевания) - это качественное нарушение,, уровень фактора Виллебранда - нормальный, но структура нарушена Тип 3 обусловлен нарушением биосинтеза FW и характеризуется практически полным его отсутствием в плазме и тромбоцитах. Наследуется тип 3 по аутосомно-рецессивному. Тип 3 обусловлен нарушением биосинтеза FW и характеризуется практически полным его отсутствием в плазме и тромбоцитах. Наследуется тип 3 по аутосомно-рецессивному. Тромбоцитарный тип (псевдоболезнь фон Виллебранда) - это аутосомно-доминантный тип БВ вызван усилением мутаций гена, кодирующего деятельность тромбоцитарного рецептора фактора Виллебранда. В данном случае мутация приводит к изменению участка гликопротеида Ib/IX, который связывает фактор фон Виллебранда. Уровни антигена фактора фон Виллебранда и фактора VIII нормальны. Активность ристоцетина и потеря больших мультимер Виллебранда, делает этот тип похожим на тип 2B, но генетическое тестирование фактора Виллебранда не обнаружит никаких мутаций. Тромбоцитарный тип (псевдоболезнь фон Виллебранда) - это аутосомно-доминантный тип БВ вызван усилением мутаций гена, кодирующего деятельность тромбоцитарного рецептора фактора Виллебранда. В данном случае мутация приводит к изменению участка гликопротеида Ib/IX, который связывает фактор фон Виллебранда. Уровни антигена фактора фон Виллебранда и фактора VIII нормальны. Активность ристоцетина и потеря больших мультимер Виллебранда, делает этот тип похожим на тип 2B, но генетическое тестирование фактора Виллебранда не обнаружит никаких мутаций.

Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования, генетический риск для потомства составляет 50 % независимо от пола плода. Ген, кодирующий деятельность ФВ расположен на двенадцатой хромосоме. Болезнь Виллебранда 1 и 2 типа, тромбоцитарный тип наследуются по аутосомно-доминантному типу, в то время как 3 тип наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Однако, известны случаи, когда 2 тип также наследовался рецессивно. наследуютсяаутосомно-доминантномуаутосомно-рецессивному

Микроциркуляторный или смешанный тип кровоточивости; Микроциркуляторный или смешанный тип кровоточивости; Характерны первичные кровотечения, начинающиеся сразу после травмы; Характерны первичные кровотечения, начинающиеся сразу после травмы; Кожный геморрагический синдром: экхимозы, петехии; Кожный геморрагический синдром: экхимозы, петехии; Кровотечения из травмированных слизистых оболочек, длительные кровотечения из лунок удаленных или выпавших зубов, рецидивирующие носовые кровотечения; Кровотечения из травмированных слизистых оболочек, длительные кровотечения из лунок удаленных или выпавших зубов, рецидивирующие носовые кровотечения; Маточные кровотечения у девочек после начала менструаций; Маточные кровотечения у девочек после начала менструаций; Интра- и послеоперационные кровотечения; Интра- и послеоперационные кровотечения; Желудочно-кишечные кровотечения, Желудочно-кишечные кровотечения, Кровотечения из мочевых путей. Кровотечения из мочевых путей. Возможны кровотечения из мест инъекций и гематомы мягких тканей после различных травм Возможны кровотечения из мест инъекций и гематомы мягких тканей после различных травм

Клинические проявления БВ Обильные носовые кровотечения 5% – 60% Обильные носовые кровотечения 5% – 60% Десневые кровотечения 7% - 51% Десневые кровотечения 7% - 51% Выраженный кожный гемосиндром 12% - 24% Выраженный кожный гемосиндром 12% - 24% (экхимозы, реже гематомы) (экхимозы, реже гематомы) Кровотечения после удаления зубов 1% - 13% Кровотечения после удаления зубов 1% - 13% Кровотечения после тонзилэктомии 2,4% - 11% Кровотечения после тонзилэктомии 2,4% - 11% Послеродовые кровотечения 6% - 23% Послеродовые кровотечения 6% - 23% Меноррагии 23% - 44% Меноррагии 23% - 44% Гемартрозы ? Гемартрозы ? Внутричерепные кровоизлияния ? Внутричерепные кровоизлияния ? После- и интраоперационные кровотечения? После- и интраоперационные кровотечения? (слайд профессора П.В. Свирин) (слайд профессора П.В. Свирин)

Приобретенная БВ Возникает на фоне сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани (стеноз аортального клапана, опухоль Вильмса, гипотиреоз, мезенхимальные дисплазии. Патогенез: Специфические АТ к ФВ Специфические АТ к ФВ Неспецифические АТ – образование ИК и более активный клиренс ФВ Неспецифические АТ – образование ИК и более активный клиренс ФВ Абсорбция ФВ клетками злокачественных опухолей Абсорбция ФВ клетками злокачественных опухолей Снижение синтеза или высвобождения ФВ Снижение синтеза или высвобождения ФВ Повышение протеолитической деградации ФВ Повышение протеолитической деградации ФВ

Диагностика Диагностические критерии болезни фон Виллебранда: семейный анамнез, семейный анамнез, смешанный тип кровоточивости, смешанный тип кровоточивости, увеличение времени кровотечения. увеличение времени кровотечения. Оценка фактора фон Виллебранда: количественное содержание фактора фон Виллебранда (исследование ристоцетин- кофакторной активности), количественное содержание фактора фон Виллебранда (исследование ристоцетин- кофакторной активности), индуцированная ристоцетином агглютинация тромбоцитов индуцированная ристоцетином агглютинация тромбоцитов антигенная структура фактора Виллебранда, связанного с фактором VIII (VIII-фВ). антигенная структура фактора Виллебранда, связанного с фактором VIII (VIII-фВ).

Лабораторная диагностика БВ Нормальное или субнормальное количество тромбоцитов; Нормальное или субнормальное количество тромбоцитов; Нормальная или субнормальная коагуляция по тестам АЧТВ и ПТВ; Нормальная или субнормальная коагуляция по тестам АЧТВ и ПТВ; Удлинение времени капиллярного кровотечения при нормальном или субнормальном времени свертывания; Удлинение времени капиллярного кровотечения при нормальном или субнормальном времени свертывания; Удлинение времени ристомицин-индуцированной агрегации (РКА); Удлинение времени ристомицин-индуцированной агрегации (РКА); Низкая адгезия Тр к стеклонитям или стеклянным бусинам; Низкая адгезия Тр к стеклонитям или стеклянным бусинам; Снижение активности фактора Виллебранда (менее 50%) или действие ингибиторов. Снижение активности фактора Виллебранда (менее 50%) или действие ингибиторов.

Лечение БВ Лечение зависит от типа заболевания. Выделяют два основных способа. При первом используются препараты плазмы с высоким содержанием фактора Виллебранда или препараты фактора VIII. Концентрат фактора VIII в комплексе с фактором фон Виллебранда(антигемофильный фактор, более известный как Humate-P). В легких случаях может быть достаточно одного введения, при тяжелых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки 2-3 дня. Лечение зависит от типа заболевания. Выделяют два основных способа. При первом используются препараты плазмы с высоким содержанием фактора Виллебранда или препараты фактора VIII. Концентрат фактора VIII в комплексе с фактором фон Виллебранда(антигемофильный фактор, более известный как Humate-P). В легких случаях может быть достаточно одного введения, при тяжелых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки 2-3 дня.плазмы

Лечение БВ Второй подход к лечению применим для легких форм. Пациентам назначается десмопрессин - 1-desamino- 8-D-аргинин вазопрессина, DDAVP(десмопрессин ацетат, Stimate), который повышает уровень фактора Виллебранда в плазме пациента, путем высвобождения ФВ, который содержится в тельцах Вэйбел-Паладе, находящихся в эндотелиальных клетках. Второй подход к лечению применим для легких форм. Пациентам назначается десмопрессин - 1-desamino- 8-D-аргинин вазопрессина, DDAVP(десмопрессин ацетат, Stimate), который повышает уровень фактора Виллебранда в плазме пациента, путем высвобождения ФВ, который содержится в тельцах Вэйбел-Паладе, находящихся в эндотелиальных клетках. Существует опасность привыкания при использовании десмопрессина более 2-х суток.

Лечение БВ Неспецифическая терапия Дицинон Дицинон Аминокапроновая кислота Аминокапроновая кислота Местные кровоостанавливающие средства Местные кровоостанавливающие средства Механический гемостаз Механический гемостаз

Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении,тромбоцитопатии)

Тромбоцитопении количество тромбоцитов ниже 150х10 9 /л количество тромбоцитов ниже 150х10 9 /л практически значимо снижение числа тромбоцитов ниже 100х10 9 /л, а угроза развития серьезных геморрагий возникает при их уровне ниже 30x10 9 /л (число Франка). практически значимо снижение числа тромбоцитов ниже 100х10 9 /л, а угроза развития серьезных геморрагий возникает при их уровне ниже 30x10 9 /л (число Франка). являются достаточно частыми причинами кровоточивости у детей (4,5-7,5 на населения), из них 47% приходится на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП). являются достаточно частыми причинами кровоточивости у детей (4,5-7,5 на населения), из них 47% приходится на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП).

Тромбоцитопатии расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. Распространение даже первичных наследственных тромбоцитопатий не установлено, но несомненно, что это самая частая генетически обусловленная патология системы гемостаза. В большинстве случаев так называемой семейной кровоточивости неясного генеза можно подозревать наследственные тромбоцитопатии. Распространение даже первичных наследственных тромбоцитопатий не установлено, но несомненно, что это самая частая генетически обусловленная патология системы гемостаза. В большинстве случаев так называемой семейной кровоточивости неясного генеза можно подозревать наследственные тромбоцитопатии. Частота наследственных тромбоцитопатий в популяции достигает 5% и более. Частота наследственных тромбоцитопатий в популяции достигает 5% и более.

ТромбоцитопенииНаследственные врожденный а (гипо-) - мегакариоцитоз (в сочетании с пороками развития (TAR- синдром: ТП + аплазия лучевой кости + дефицит факторов VII и X) или без них, врожденный а (гипо-) - мегакариоцитоз (в сочетании с пороками развития (TAR- синдром: ТП + аплазия лучевой кости + дефицит факторов VII и X) или без них, тромбоцитопения при неэффективном тромбоцитопоэзе (ингибирование тромбопоэтина), тромбоцитопения при неэффективном тромбоцитопоэзе (ингибирование тромбопоэтина), тромбоцитолитическая ТП синдромы Бернара-Сулье, Мея-Хеглина, «серых тробмоцитов», Вискотта- Олдрича, Мерфи (сочетание ТП и тромбоцитопатии). тромбоцитолитическая ТП синдромы Бернара-Сулье, Мея-Хеглина, «серых тробмоцитов», Вискотта- Олдрича, Мерфи (сочетание ТП и тромбоцитопатии).Приобретенные 1. недостаточное образование в КМ (лейкозы, лучевая болезнь, гипоплазии костного мозга, болезни Гоше, НиманаПика, мукополисахаридозы), 2. укорочение продолжительности жизни или повышенная агрегация и потребление тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных антител (при вирусном гепатите В, СПИДе, при системных васкулитах) 3. повышенное потребления в тромбах и агрегатах клеток крови (ДВС-синдроме, ГУС, болезнь Мошковица).

Тромбоцитопении Первичные 1. ИТП (болезнь Верльгофа); 2. наследственные врожденный а (гипо-) - мегакариоцитоз (в сочетании с пороками развития (TAR-синдром: ТП + аплазия лучевой кости + дефицит факторов VII и X) или без них, врожденный а (гипо-) - мегакариоцитоз (в сочетании с пороками развития (TAR-синдром: ТП + аплазия лучевой кости + дефицит факторов VII и X) или без них, тромбоцитопения при неэффективном тромбоцитопоэзе (ингибирование тромбопоэтина), тромбоцитопения при неэффективном тромбоцитопоэзе (ингибирование тромбопоэтина), тромбоцитолитическая ТП синдромы Бернара-Сулье, Мея- Хеглина, «серых тромбоцитов», Вискотта-Олдрича, Мерфи. тромбоцитолитическая ТП синдромы Бернара-Сулье, Мея- Хеглина, «серых тромбоцитов», Вискотта-Олдрича, Мерфи. 3. изоиммунные врожденная при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам, врожденная при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам, посттрансфузионная после переливаний крови и тромбоцитной массы; посттрансфузионная после переливаний крови и тромбоцитной массы; 4. врожденная трансиммунная (транзиторная тромбоцитопения новорожденных от матерей, больных ИТП, системной красной волчанкой). Вторичные 1. недостаточное образование в КМ (лейкозы, лучевая болезнь, гипоплазия костного мозга, болезни Гоше, Нимана Пика, мукополисахаридозы), 2. укорочение продолжительности жизни или повышенная агрегация и потребление тромбоцитов под влиянием антитромбоцитарных антител (при вирусном гепатите В, СПИДе, при системных васкулитах, СКВ, в острый период инфекционных заболеваний - особенно часто при перинатальных вирусных инфекциях, болезнях, сопровождающихся спленомегалией и гиперспленизмом ) 3. повышенное потребления в тромбах и агрегатах клеток крови (ДВС-синдром, ГУС, болезнь Мошковица, врожденных аномалиях сосудов - гемангиомах).

ИТП изолированное снижение числа Тр менее 150х10 9 /л, нормальное или повышенное количестве МКЦ в КМ, наличие на поверхности Тр и в сыворотке крови антитромбоцитарных АТ. изолированное снижение числа Тр менее 150х10 9 /л, нормальное или повышенное количестве МКЦ в КМ, наличие на поверхности Тр и в сыворотке крови антитромбоцитарных АТ. одинаковая частота этого заболевания у мальчиков и девочек, 1: в год. одинаковая частота этого заболевания у мальчиков и девочек, 1: в год. у детей любого возраста, но чаще у дошкольников и школьников. у детей любого возраста, но чаще у дошкольников и школьников. сезонность в возникновении болезни: более частые случаи зимой и весной, несколько реже осенью, и наиболее редко - летом. сезонность в возникновении болезни: более частые случаи зимой и весной, несколько реже осенью, и наиболее редко - летом.

Этиология: вирусная, реже - бактериальная инфекции, возникновение обычно через 2-3 недели после начала острых респираторных заболеваний, краснухи, ветряной оспы, кори, реже гриппа и аденовирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза вирусная, реже - бактериальная инфекции, возникновение обычно через 2-3 недели после начала острых респираторных заболеваний, краснухи, ветряной оспы, кори, реже гриппа и аденовирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза профилактические прививки ( АКДС, полиомиелитная, коревая вакцины) профилактические прививки ( АКДС, полиомиелитная, коревая вакцины) введение гаммаглобулина введение гаммаглобулина психические и физические травмы психические и физические травмы прием лекарств (салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов, дигоксина, ПАСК, солей золота, гипотиазида) прием лекарств (салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов, дигоксина, ПАСК, солей золота, гипотиазида) особенности реактивности особенности реактивности наследственная предрасположенность наследственная предрасположенностьПатогенез: Повышенное разрушение нагруженнных аутоантителами тромбоцитов клетками СМФ Повышенное разрушение нагруженнных аутоантителами тромбоцитов клетками СМФ снижение продолжительности жизни тромбоцитов до нескольких часов и даже минут. снижение продолжительности жизни тромбоцитов до нескольких часов и даже минут.

Этиология и патогенез ИТП Бактериальная или вирусная инфекция Профилактическ ие прививки ЛСЛС ЛСЛС Переохлажден ия и инсоляции Операци и, травмы H. pylori Поступление АГ в организм Оседание АГ на тромбоцитах Иммунный ответ Реакция Аг-АТ на поверхности тромбоцитов Разрушение тромбоцитов в селезенке Ig G Тромбоцитопен ия Снижение ангиотрофической функции тромбоцитов Снижение концентрации серотонина в крови Невозможность ретракции кровяного сгуствка Петехиально-пятнистый (синячковый) тип кровоточивости

Клиника ИТП Выделяют «сухую» и «влажную» пурпуры. Выделяют «сухую» и «влажную» пурпуры. Кожный геморрагический синдром - у 100% больных. Кожный геморрагический синдром - у 100% больных. Характерные черты: Характерные черты: 1) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам, и неадекватность их степени внешнего воздействия (при травмах); 2) полиморфность (наряду с подкожными кровоизлияниями разной величины экхимозами имеются мелкоточечные петехии); 3) полихромность(как правило, одновременно обнаруживаются на коже геморрагии разной окраски от красновато-синеватых до зеленых и желтых); 4) несимметричность. «Излюбленной» локализации кожного геморрагического синдрома нет. Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные (мелена), кровотечения из десен, гематурия, кровотечения из лунки удаленного зуба и после других «малых» хирургических вмешательств. У девочек мено- и метроррагии. Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные (мелена), кровотечения из десен, гематурия, кровотечения из лунки удаленного зуба и после других «малых» хирургических вмешательств. У девочек мено- и метроррагии. Кровоизлияния во внутренние органы: в сетчатку глаз, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и др. кровоизлияние в мозг(13%). Кровоизлияния во внутренние органы: в сетчатку глаз, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и др. кровоизлияние в мозг(13%).

Формы ИТП 1.Острая ф. – чаще встречается у детей 2-8 лет, м:д=1:1; геморрагический с-м возникает внезапно через 2-3 нед. после вир. инфекции или иммунизации; Тр. нормализуются в течение 2-8 нед. без спец. терапии. 1.Острая ф. – чаще встречается у детей 2-8 лет, м:д=1:1; геморрагический с-м возникает внезапно через 2-3 нед. после вир. инфекции или иммунизации; Тр. нормализуются в течение 2-8 нед. без спец. терапии. 2. Хроническая ф(снижение Тр. более 6 мес.) начинается постепенно без явного провоцирующего ф., д>м, только в 10-20% может начинаться как острая форма 2. Хроническая ф(снижение Тр. более 6 мес.) начинается постепенно без явного провоцирующего ф., д>м, только в 10-20% может начинаться как острая форма

Факторы риска хронического течения ИТП 1. длительность тромбоцитопении > 2-4 нед. от момента диагностики 1. длительность тромбоцитопении > 2-4 нед. от момента диагностики 2. Тр. > 50000/мкл 2. Тр. > 50000/мкл 3 женский пол 3 женский пол 4. возраст >10 лет 4. возраст >10 лет

Периоды тромбоцитопенической пурпуры 1. Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей. 2. Клиническая ремиссия. Исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется. 3. Клинико-гематологическая ремиссия. Отсутствие кровоточивости и нормализация лабораторных показателей.

Аутоиммунная тромбоцитопения может быть атипичной презентацией СКВ, миелодиспластического синдрома, неспецифического язвенного колита и др.

Лабораторная диагностика ИТП 1.общий ан.крови ( изолированная тромбоцитопения без изменения эритроэритроцитов, лейкоцитов и норм.ретикулоцитах) 1.общий ан.крови ( изолированная тромбоцитопения без изменения эритроэритроцитов, лейкоцитов и норм.ретикулоцитах) 2. определение антигенспецифичных антитрооцитарных антител 2. определение антигенспецифичных антитрооцитарных антител 3. определение среднего объема Тр. 3. определение среднего объема Тр. 4. пункция костного мозга 4. пункция костного мозга 5. ВИЧ-тест 5. ВИЧ-тест 6. антинуклеарный фактор 6. антинуклеарный фактор 7. проба Кумбса 7. проба Кумбса

Лечение ИТП I. острая форма – при миним.пурпуре или отсутствии геморраг. с-ма, отсутствии кровотечений со слизистых и уровне Тр. не < 30000/мкл – выжидательная тактика без применения специфической терапии. Симптоматическая терапия (эпсилон- аминокопроновая к-та,децинон, этамзилат, пр-ты Са) I. острая форма – при миним.пурпуре или отсутствии геморраг. с-ма, отсутствии кровотечений со слизистых и уровне Тр. не < 30000/мкл – выжидательная тактика без применения специфической терапии. Симптоматическая терапия (эпсилон- аминокопроновая к-та,децинон, этамзилат, пр-ты Са)

Лечение ИТП ( продолжение) II.Специфическая терапия. II.Специфическая терапия. 1. ВВИГ (курсовая доза) мг/кг однократно или 2000 мг/кг в 2-5 дней 1. ВВИГ (курсовая доза) мг/кг однократно или 2000 мг/кг в 2-5 дней 2. кортикостероиды 2. кортикостероиды - станд.доза – 1-2 мг/кг/сутки 21 день - высокие дозы (парантерально) -4-8 мг/кг/с 7 дн. - пульс-терапия – в/в метипред мг/кг 1 р.в день 3-7 дней

Лечение ИТП (продолжение) 3. Анти-Д-иммунноглобулин (из сыворотки людей, содержащей RH-АТ) – антиэритроцитарные IgG АТ средняя доза – 50 мкг/кг однократно или в 2-5 дней (в/в или в/м) 3. Анти-Д-иммунноглобулин (из сыворотки людей, содержащей RH-АТ) – антиэритроцитарные IgG АТ средняя доза – 50 мкг/кг однократно или в 2-5 дней (в/в или в/м) 4. Спленэктомия (редко у детей до 5 лет из-за риска бактериальных инфекций) 4. Спленэктомия (редко у детей до 5 лет из-за риска бактериальных инфекций)

Лечение ИТП (продолжение) 5. Цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, колхицин, винкристин) 5. Цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, колхицин, винкристин) 6. Плазмоферез 6. Плазмоферез 7. Интерферон α 2 7. Интерферон α 2 7. Даназол (синтетический андроген) 7. Даназол (синтетический андроген) 8. Циклоспорин А. 8. Циклоспорин А.

Насилие над детьми Частота случаев насилия над детьми в Швеции – 2%, Финляндии – 7,7%, Германии – 10-15% Частота случаев насилия над детьми в Швеции – 2%, Финляндии – 7,7%, Германии – 10-15% США 1999 г. – 1100 случае смерти детей в результате насилия, из их 42% грудные дети США 1999 г. – 1100 случае смерти детей в результате насилия, из их 42% грудные дети

Данные, которые могут установить неслучайный характер травмы Данные об обстоятельствах появление признаков неполные, нечеткие, противоречивые Данные об обстоятельствах появление признаков неполные, нечеткие, противоречивые Выраженные изменения, в которых обвиняется сам ребенок или другие дети Выраженные изменения, в которых обвиняется сам ребенок или другие дети Запоздалое обращение к врачу Запоздалое обращение к врачу Сочетанные изменения Сочетанные изменения Рецидивы неясного генеза Рецидивы неясного генеза Частая смена лечащего врача врача Частая смена лечащего врача врача

Гематомы – самые частые симптомы насилия над детьми Признаки насилия: Признаки насилия: - множественные гематомы «подозрительных участках» - множественные гематомы «подозрительных участках» - конфигурация гематом - конфигурация гематом - петхиальные кровоизлияния - петхиальные кровоизлияния

Конфигурация гематом Характерные следы укусов Характерные следы укусов Следы захвата или отпечатки пальцев Следы захвата или отпечатки пальцев Иногда отпечатки кольца Иногда отпечатки кольца Фигурные гематомы от пряжки ремня, палки Фигурные гематомы от пряжки ремня, палки

Распределение гематом Неслучайный характер:грудная клетка, спина, ягодицы, гениталии, шеи, затылка, вентральная часть предплечий – защита от ударов, область лопаток, симметричные гематомы плечей и кистей Неслучайный характер:грудная клетка, спина, ягодицы, гениталии, шеи, затылка, вентральная часть предплечий – защита от ударов, область лопаток, симметричные гематомы плечей и кистей Не вызывает сомнений (если ребеное ходит): область лба, подбородка, носа, бедер, таза, внутренние поверхности лодоней, голени Не вызывает сомнений (если ребеное ходит): область лба, подбородка, носа, бедер, таза, внутренние поверхности лодоней, голени

Наследственные 1. Собственно геморрагические ангиодисплазии (телеангиэктазия -болезнь Рандю-Ослера, телеангиэктатическая атаксия - синдром Луи-Бар и др.). 2.Гемангиомы, протекающие с тромбоцитарными и коагуляционными нарушениями (синдром Казабаха-Мерритта, микроангиоматозы и др.). 3.Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто сочетающиеся с тромбоцитопатиями, дефицитом фактора Виллебранда и др. (синдромы Элерса-Данло, Марфана и др.) - объединенные в группу геморрагические мезенхимальные дисплазии (Баркаган, 1988). Вазопатии Приобретенные 1.Геморрагический и другие виды аллергических васкулитов 2.Симптоматические васкулиты при коллагенозах, медикаментозных и пищевых аллергозах 3.Инфекционные и токсические вазопатии 4.Гиповитаминозные вазопатии – дефициты витаминов С, Р и др.