Доцент, к.м.н. Хамадьянова А.У.

Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная, гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия. Миома встречается у % женщин старше 30 лет. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов, М.А.Стрижаков 2009 год ). Термин миома матки является наиболее признанным и широко употребляемым. так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия этой опухоли ( фиброма, фиброми- ома ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения.

Каждая миома матки является множественной. поэтому определение множественная миома матки лишено логического смысла. Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен. Но достоверно установлено. что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль : эстрогены стимулируют рост опухоли прогестерон его подавляет.

Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно: Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ), а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона

В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т -, так и В - клеточного звена иммунитета выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А год ) Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед ) и у женщин с рецидивами миомы

Все это указывает на определенную роль иммунной системы в генезе опухолевого роста миомы матки. Своеобразным иммуногенетическим маркером миомы матки является лейкоцитарный белок р53

Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки. Выделяют 2 варианта : больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем ). больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др. )

Топография : узлы миомы матки поражают тело и дно матки ( % ) перешеек ( 4 -8 % ) влагалищную часть шейки матки - 1 % межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 % В структуре матки - интерстициальные миомы - 45 % подслизистые ( субмукозные ) - 20 % субсерозные - 16 % смешанные формы % шеечные узлы % Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность. Нет ни одной миомы, похожей на другую.

Макроскопически зрелая миома матки - имеет псевдокапсулу четко отграничена не инфильтрирует близлежащие ткани на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев Но должна быть онкологическая настороженность - более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме ) а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой.

Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу: простая миома. развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии.Митозы отсутствуют. пролиферирующая миома. обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия. Патологические митозы 25 %. предсаркома. данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии.Патологические митозы достигают 75 %.

Симптоматология и клиническое течение. Жалобы на циклические и ациклические кровотечения. боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера. дизурические расстройства. запоры. бесплодие. бели. анемию и слабость. Основные симптомы - патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея. у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах полипах эндометрия и гиперплазии его. вторичная железодефицитная анемия боли у % больных бесплодие у 30% больных

Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями. нарастающим характером болей. повышением температуры нарушения функции смежных органов : запоры. дизурические расстройства при миомах больших размеров. развитие гидроуретера. гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания.Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли. злокачественное ее перерождение. развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока.

Осложнения: риск злокачественного перерождения до 1% ( в постменопаузе % ) в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% ) с раком молочных желез ( % ) с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )

Диагностика миомы матки. Дифференцировать - маточная беременность рак и саркома матки воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования старая нарушенная внематочная беременность опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др. ) аппендикулярным абсцессом нефроптозом ( тазовая почка ) опухоли забрюшинного пространства опухоли. кисты и рак яичника

Гинеколог проводит пальпацию живота. специальное бимануальное или ректовагинальное исследование, что позволяет выявить опухоль и ее локализацию. Дополнительные методы исследования - УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме ) гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия ) гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии ) рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки. желудка. кишечника

Вспомогательные методы исследовния - лапароскопия КТГ или ЯМР пробное чревосечение

Группы риска по онкологической настороженности. Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес. Группы риска - больные. имевшие бесплодие эндокринного генеза с миомой матки в период климакса и менопаузы имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии наследственная предрасположенность с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий больные. имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах

Лечение. В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения. а также в качестве предоперационной подготовки с целью - уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно. так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства. и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия.

В качестве адьювантной терапии больных миомой матки широко используется антипрогестин - мифепристон. Клинический эффект препарата связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов. экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ). Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес. Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата. что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины.

В последние 20 лет в мировой гинекологической практике при миоме матки успешно применяется метод эмболизации маточных артерий ( ЭМА ). Процедура заключается в проведении тазовой артериографии с последующей селективной эмболизацией мелких ветвей маточной артерии, кровоснабжающих миоматозные узлы. Как эмболизат.используют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 микрон. В миоматозных узлах происходит инфаркт. склерозирование и гиалинизация.

Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются - быстрый рост опухоли размеры опухоли до нед у женщин в возрасте до 40 лет рост опухоли в период менопаузы Субмукоз шеечная миома Перешеечные рождающийся или родившийся субмукоз субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту

интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов некроз миоматозного узла любой локализации миома с нарушением функции смежных органов Менометроррагия сочетание миомы матки и генитального эндометриоза сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями ) сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии сочетание миомы с раком гениталий любой локализации

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной. сопутствующих гинекологических заболеваний. репродуктивной функции. Женщинам. заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции. при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов. При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии.

На протяжении длительного периода гистерэктомия остается единственной рассматриваемой тактикой хирургического лечения больных миомой матки старше 40 – 45 лет. Это обоснованное лечение в данной ситуации и направлено на сохранение здоровья больной. Отдельные авторы высказываются более определенно: патогенетически обоснованным методом лечения больных миомой матки следует считать хирургическое вмешательство. В перименопаузальном периоде возникает необходимость выбора между тотальной и субтотальной гистерэктомией. Риск развития рака шейки матки после субтотальной гистерэктомией варьирует в пределах 0.5-1%.

Показания к гистерэктомии должны быть четко сформулированы и обоснованы с учетом возможностей современных технологий, составляющих альтернативу удалению матки (Давыдов А.И. Стрижакова М.А год )

Спасибо за внимание

Литература : Серов В.Н. Кира Е.Ф. Гинекология.руководство для врачей. Москва 2008 год. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И. Гинекология. Учебное пособие. Курс лекций. Москва 2009 год. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии Л. Медицина 1989 год