Подготовила Огай Елена 615 ТО
Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различают: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит -- 4 %); лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи (1,5%). Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и реже -- дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
1. Туберкулез почек Клинико-рентгенологические формы туберкулеза почек: Туберкулез почечной паренхимы Туберкулез почечного сосочка (папиллит) Кавернозный туберкулез Туберкулезный пионефроз Посттуберкулезный пиелонефрит Эпидемиологическая характеристика: МБТ+, МБТ Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует Характеристика течения туберкулезного процесса: открытый процесс; выключение почки; рубцевание почки: тотальное сегментарное обызвествление; сморщивание Осложнения: камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз и т. п Локализация: одна-две почки, единственная почка; верхний, средний, нижний сегменты; одна чашечка, тотальное поражение почки. 2. Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовый, периуретрит. 3. Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцовый. 4. Туберкулез уретры: язвенный, рубцовый. 5. Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, кавернозный. 6. Туберкулез яичка и его придатка.
Начинается в корковом веществе почки, во внешней части. По мере распространения процесса уничтожается почечная ткань с последующим формированием каверны. При переходе воспалительного процесса на мочеточник может произойти его обструкция, вследствие чего обратное давление мочи может разрушить почку. Туберкулезная инфекция через мочеточник проникает в мочевой пузырь (где образуются специфические язвы) и дальше в простату, в семенные пузырьки и в придаток яичка.
1. Частые позывы к мочеиспусканию. 2. Боль при мочеиспускании. 3. Боль в области почек обычно тупая, иногда острая (почечная колика). 4. Кровь в моче. Если болезнь главным образом локализуется в почке, с небольшим процессом в мочевом пузыре, кровь в моче может быть единственным симптомом, указывающим на необходимость проведения дифференциальной диагностики с опухолью почки. 5. Отек придатка яичка. 6. Гной в моче. Посев на нетуберкулезные бактерии должен быть отрицательным. Если больной жалуется на частые позывы к мочеиспусканию и гной в моче при отрицательном посеве на вторичную флору, туберкулез наиболее вероятная причина наличия гноя в моче. 7. Поясничный абсцесс при далеко зашедшем туберкулезе.
1. Моча: анализ на присутствие гноя и МБТ. Определение наличия роста культуры является надежным методом диагноза туберкулеза мочевых органов, однако это исследование занимает несколько недель. 2. Рентгенография почки: лучший метод внутривенная пиелография. 3. Рентгенография грудной клетки обычно не информативна. 4. Туберкулиновый тест при данной форме туберкулеза не информативен. 5. При селективном отборе мочи можно оценить состояние каждой почки.
Ретроградная уретеропиелог рамма. Туберкулез почки. а - ампутация верхнего сегмента левой почки; б- поликаверноз ный туберкулез нижнего полюса левой почки.
Туберкулез почки необходимо отличать прежде всего от хронического неспецифического пиелонефрита, поскольку эти заболевания сходны между собой. Симптомами, более характерными для нефротуберкулеза, чем для пиелонефрита, являются почечная колика, дизурия, гематурия, эритроцитурия, протеинурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей на рентгенограммах. Туберкулез почки со стенозом мочеточника и расширением чашечно-лоханочной системы по рентгенологической картине может быть сходен с гидронефрозом, но для последнего более характерна симметричность расширенных чашечек, более четкие и ровные их контуры. Нефротуберкулез, проявляющийся тотальной гематурией, требует дифференцирования от опухоли почки, тем более, что на ретроградных пиелограммах туберкулезный очаг, расположенный в глубине паренхимы, может вызвать опухолеподобную деформацию чашечно-лоханочной системы. При экскреторной урографии обнаруживаются каверны на месте предполагаемой «опухоли», а почечная антериография позволяет исключить характерные для опухоли признаки. Основная роль в дифференциальной диагностике почечного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию, вы являющему микобактерии туберкулеза в моче. Туберкулезное поражение мочевого пузыря в виде экзофитных сосочковых грануляций с буллезным отеком в окружности может приобретать сходство с опухолью, а туберкулезная язва с «простой» язвой мочевого пузыря (интерстициальный цистит). Ведущую роль в дифференцировании этих заболеваний играют эндовезикальная биопсия и бактериологическое исследование. Важное значение в распознавании нефротуберкулеза имеют активные профилактические обследования групп повышенного риска, главным образом детей с легочным, костно-суставным туберкулезом и другими его локализациями.
Патогенез. Туберкулезу подвержены простата, семенные пузырьки и придатки яичка, отдельно или одновременно. Инфекция попадает в них или гематогенным путем, или из почки через мочевыводящие пути. Клиническая картина. Наиболее часто больной туберкулезом жалуется на дискомфорт в одном или обоих яичках. На самом деле это непосредственно связано с туберкулезным поражением придатков яичек. Придатки увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми. Этот процесс обычно начинается в верхнем отделе придатка. Придатки слегка болезненны. Острый, нетуберкулезной этиологии эпидидимит сопровождается интенсивными болями. Туберкулезная инфекция придатков может стать причиной абсцесса, поражения кожи, образования натечника. В 40% случаев больные имеют признаки туберкулеза мочевыводящих путей.
Методы обследования. 1. Анализ мочи для подтверждения туберкулеза. 2. Рентген почки. 3. Туберкулиновый тест не информативен. Диагноз. 1. Наличие острого эпидидимита: лихорадка, ознобы, острая локальная боль. 2. Для опухоли придатка яичка характерны гладкая и плотная поверхность. Тогда как ее бугристость типична для туберкулеза. Лечение должно проводиться под контролем специализированного медицинского учреждения.
Клинико-лабораторными методами трудно отличить туберкулез яичка от неспецифического хронического эпидидимита и опухоли придатка, туберкулез яичка от опухоли его, туберкулез полового члена от рака его. Клиническая картина всех этих заболеваний довольно однотипна (увеличение органа, очаговое уплотнение в его ткани, бугристость его поверхности). Дифференциальная диагностика основывается на вы явлении микобактерий туберкуле за в моче или пунктате из подо зрительного очага и на данных биопсии. Туберкулез мужских половых органов значительно менее поддается специфической химиотерапии, чем туберкулез почки, что связывают с их худшей васкуляризацией. Кроме того, под влиянием стрептомицина и других препаратов развиваются рубцовые изменения на месте туберкулезных очагов, в ткани синуса яичка и его придатка, что чаще всего ведет к нарушению проходимости семявыносящих путей и делает нецелесообразным сохранение пораженного придатка яичка. При достоверно установленном туберкулезе придатка яичка важно своевременно устранить туберкулезный очаг, являющийся источником инфекции для других органов, в том числе половых органов на противоположной стороне, поражение которых грозит полной потерей способности к оплодотворению. В связи с этим лечение туберкулеза мужских половых органов и в стрептомициновую эру остается преимущественно оперативным. При туберкулезе придатка яичка обычно производят эпидидимэктомию, но при частичном поражении придатка может быть сделана резекция его. При тотальном поражении яичка выполняют удаление его (орхиэктомия), а при частичном резекцию яичка. В последние годы при туберкулезе яичка и его придатка все чаще производят еще более экономные органосохраняющие операции: кавернотомию и кавернэктомию, т. е. широкое вскрытие и дренирование туберкулезного очага.
Этиология. Туберкулез женских половых органов возникает при гематогенной диссеминации МБТ из первичного очага. Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит), туберкулеза эндометрия, яичников, шейки матки, влагалища. Клиническая картина. 1. Бесплодие – самая частая причина для обращения за медицинской помощью. Диагноз ставится на основании рутинного исследования на бесплодие. При этом показано проверять клинические симптомы на наличие туберкулеза. 2. Боли в нижней части живота или в тазу, нарушение менструального цикла (включая аменорею и кровотечения), пост климактерические кровотечения. 3. Нарастающее формирование абсцесса в фаллопиевых трубах. Иногда абсцессы достигают крупных размеров, расположенных в брюшной полости. 4. Внематочная беременность.
Обследование. 1. При пальпации органов малого таза можно обнаружить посторонние образования в области фаллопиевых труб, различной величины. 2. Рентгенологическое обследование женских половых органов. Лечение. Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Большие образования могут полностью исчезнуть. Хотя туберкулезный процесс прекращается под воздействием химиотерапии, однако может иметь место разной степени обструкция фаллопиевых труб. В результате чего больная может остаться неспособной к оплодотворению. Поскольку яйцеклетка не способна пройти через суженную трубу, может возникнуть внематочная беременность Квалифицированное хирургическое лечение блокированной трубы, может восстановить фертильность.
В соответствии с локализацией выделяют туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Такое разделение условно, поскольку при туберкулезе брюшной полости одновременно поражаются все группы лимфатических узлов. При этом симптомы болезни могут быть специфичными, связанными с преимущественной локализацией процесса. Краткое описание патоморфологии представлено в разделе: Патоморфология туберкулеза кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др. Различают три формы туберкулеза кишечника: Патоморфология туберкулеза кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др. 1) первичный; 2) вторичный; 3) гиперпластический подвздошно-слепо-кишечный туберкулез. Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отличается.
Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник тремя путями: 1) через молоко туберкулезных коров, которое давалось ребенку без предварительного кипячения; 2) через пищевые продукты или жидкости, посуду, инфицированную МБТ и др., принадлежащим бациллярным больным, не соблюдающим личную гигиену; 3) возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса в легких, в лимфоузлах. Первичный туберкулезный фокус может быть в лимфатическом узле кишечника или брыжейке. По мере развития заболевания узлы увеличиваются, становятся мягкими и их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате накапливается свободная жидкость (асцит) и возникает вздутие живота. В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника. Это может причинять боль и вызывать приступы непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может стать полной. Петли кишечника слипаются, в результате формируются массивные образования, которые можно прощупать через брюшную стенку. Туберкулез может поражать лимфатические узлы органов таза, а у женщин в туберкулезный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы и яичник. В результате этого процесса может быть бесплодие. Брюшной туберкулез – частая причина более позднего бесплодия.
Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех случаях, когда МБТ проникают в кишечник посредством заглатывания слюны и мокроты больными при поражении легких. МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, и вызывают изъязвления и свищи. Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать причиной асцита. Туберкулез брюшины Это заболевание возникает при гематогенной диссеминации, реже как осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы в начальном периоде не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата обнаруживаются признаки интоксикации, диспепсия, потеря массы тела. При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости. Узловато-опухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами частичной кишечной непроходимости.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов в инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В казеозно-некротической фазе – увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины. Общие клинические симптомы туберкулеза кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.: 1. Интоксикация: потеря аппетита, массы тела, лихорадка, ночные поты; диарея; отсутствие менструаций. 2. Боль в животе (часто неопределенная). 3. Наличие образований в брюшной полости (при пальпации часто имеющие мягкую консистенцию). 4. Асцит в брюшной полости. Иногда жидкости настолько много, что нет возможности прощупать патологические образования в брюшной полости. 5. Приступы кишечной непроходимости в сочетании с острой болью и растяжением живота. 6. Кашель и мокрота, если абдоминальный туберкулез вызван заглатыванием инфицированной мокроты или слюны при вторичной форме туберкулеза легких. При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе имеются жалобы на боль, при этом можно прощупать образование в правом нижнем отделе живота. Такие симптомы могут быть приняты за рак кишечника.
Диагноз. Следующие симптомы позволяют подозревать абдоминальный туберкулез: похудание, подъем температуры, боль в животе. Еще более подозрительными является наличие в брюшной полости неясных образований или жидкости. Дополнительную помощь можно получить, используя: 1) рентгенологическое обследование кишечника; 2) биопсию во время операции или лапароскопии лимфатических узлов или брюшины; 3) посев аспирационного материала, полученного из брюшной полости. Обычно диагноз абдоминального туберкулеза устанавливается с помощью клинических признаков. Анальный свищ или натечник, образовавшийся в области заднего прохода, может оказаться осложнением абдоминального туберкулеза или единственным объективным его признаком. В странах с высокой распространенностью туберкулеза анальный свищ встречается часто. Анальный свищ может быть также при язвенном колите, болезни Крона. Лечение. Химиотерапия достаточно эффективна. Даже большие специфические поражения кишечника излечиваются. После излечения могут оставаться спайки между петлями кишечника или рубцы. Эти образования иногда бывают отдаленными причинами механической кишечной непроходимости, требующей оперативного вмешательства. Если в брюшной полости имеется большое количество жидкости, ее необходимо удалять.
04_2_class_non_lung/03_04_urogenital.htm 04_2_class_non_lung/03_04_urogenital.htm dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/31823/Т уберкулёз forever.com/?page_id=2691http://tuberkulez- forever.com/?page_id=2691