ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Фармацевтический колледж Эпидемиология и профилактика Гриппа, ОРВИ Лекция 20 Лопатина Т.Н. Красноярск, 2013

План лекции Диагностика гриппа, ОРВИ. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в эпидемический и межэпидемический период. Понятие «Эпидемический порог» заболеваемости. Специфическая и неспецифическая профилактика гриппа.

Неизменное заболевание изменчивого вируса

План лекции: Диагностика гриппа, ОРВИ. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в эпидемический и межэпидемический период. Понятие «Эпидемический порог» заболеваемости. Специфическая и неспецифическая профилактика гриппа.

грипп Грипп - это тяжелое вирусное инфекционное заболевание, которое поражает людей всех возрастов и национальностей, сопровождается высокой смертностью. Эпидемии гриппа приходят каждый год обычно в холодное время года и поражают до 15% населения Земли.

Исторические сведения Первая зафиксированная пандемия гриппа, унесшая много жизней, случилась в 1580 году. Возбудитель заболевания, вирус гриппа, был открыт Richard Shope в 1931 году. Печально известная "Испанка", вызванная вирусом H1N1 произошла в гг. Это была самая сильная из известных пандемий, унесшая по самым скромным подсчетам более 20 млн. жизней. От "испанки" тяжело пострадало 20-40% населения земного шара. Человек мог быть еще совсем здоров утором, к полудню он заболевал и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто умирали от осложнений, вызванных гриппом, например, пневмонии. Неестественной чертой "испанки" было то, что она часто поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую очередь страдают дети и пожилые лица).

В гг. случилась пандемия, которая получила название "азиатский грипп", вызванная вирусом H2N2. Пандемия началась в феврале 1957 года на Дальнем Востоке и быстро распространилась по всему миру. Только в США во время этой пандемии скончалось более человек. В гг произошел средний по тяжести "Гонконгский грипп", вызванный вирусом H3N2. Пандемия началась в Гонконге в начале 1968 года. Наиболее часто от вируса страдали пожилые люди старше 65 летнего возраста. Всего численность погибших от этой пандемии составило человек. В гг случилась относительно легкая по степени тяжести пандемия, названная "русским" гриппом. Вирус гриппа (H1N1), вызвавший эту пандемию уже вызывал эпидемию в 50-х гг. Вследствие этого в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г.

ГРИПП: Экономические потери ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ % всех затрат НЕПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ (нетрудоспособность и снижение производительности труда ) НЕПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ (нетрудоспособность и снижение производительности труда ) % всех затрат ГРИПП: ежегодный ущерб каждому человеку, предприятию и обществу

Этиология гриппа Грипп вызывается непосредственно вирусом гриппа, относящимся к семейству ортомиксовирусов. вирус хорошо сохраняется при низких температурах, переносит замораживание, но относительно быстро погибает при нагревании и высушивании; в воздушной среде выживает до 4 часов; в высохших и осевших каплях аэрозоля в постельном белье вирусы сохраняются до 2-х недель, в комнатной пыли до 5-ти недель

Строение вируса Вирус имеет сферическую структуру и размер нанометров. Сердцевина вируса включает одноцепочечную РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая объединяет их, образуя нуклеопротеид.

Снаружи вирус покрыт липидной оболочкой. Как раз липиды ответственны за ту тяжелую интоксикацию, которая поражает человека во время болезни. На поверхности вируса находятся выступы (гликопротеины) - гемагглютинин (названный по способности агглютинировать эритроциты) и нейраминидаза (фермент). Гемагглютинин обеспечивает возможность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает: 1.за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина, 2.за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения.

Нуклеопротеид (также называемый S- антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза - V-антигены), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса. Известно множество подтипов вируса типа А, которые классифицируются по поверхностным антигенам - гемагглютинину и нейраминидазе: на данный момент известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы.

Вирус гриппа А Как правило, активизирует заболевание средней или сильной тяжести. Поражает как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий.

Вирус гриппа В Как и вирус гриппа А, может изменять свою антигенную структуру. Однако эти процессы выражены менее четко, чем при гриппе типа А. Вирусы типа В не вызывают пандемии и обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий. Вспышки гриппа типа В могут совпадать с таковыми гриппа типа А или предшествовать ему. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции (чаще вызывая заболевание у детей).

Вирус гриппа С Известно, что в отличие от вирусов А и В, он содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген. Инфицирует только человека. Симптомы болезни обычно очень легкие, либо не проявляются вообще. Не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям. Является причиной спорадических заболеваний, чаще у детей. Антигенная структура не подвержена таким изменениям, как у вирусов типа А. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А. Клиническая картина такая же, как при легких и умеренно тяжелых формах гриппа А.

Размножение вирусов протекает с исключительно высокой скоростью: при попадании в верхние дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 часов количество инфекционного потомства достигает 10. Высочайшая скорость размножения вируса гриппа объясняет столь короткий инкубационный период -1-2 суток. Быстроте репродукции вируса благоприятствует распространение многих сотен вирионов, подготовленных лишь одной зараженной клеткой.

В дальнейшем вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. Активация вирусом всей системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы В процессе своей жизнедеятельности вирус гриппа поражает мерцательный эпителий респираторного тракта. Физиологической функцией мерцательного эпителия является очищение дыхательных путей от пыли, бактерий и т.д. Если мерцательный эпителий разрушается, он уже не может в полной мере выполнять свои функции, и бактерии с большей легкостью проникают в легкие. Таким образом, появляется опасность развития бактериальной суперинфекции (например, пневмонии и бронхита).

путь передачи инфекции воздушно-капельный При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя выбрасываются частицы слюны, слизи, мокроты с болезнетворной микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа. На короткий промежуток времени вокруг больного образуется зараженная зона с максимальной концентрацией аэрозольных частиц. Частицы размером более 100 мкм (крупнокапельная фаза) быстро оседают. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Также возможен (хотя и более редок) и контактный естественный непрямой путь передачи - например, заражение через предметы обихода.

Группы высокого риска заболеваемости и смертности от гриппа и его осложнений Взрослые и дети с хроническими заболеваниями эндокринной системы (включая сахарный диабет), нарушениями функции почек, гемоглобинопатиями. Взрослые и дети с хроническими болезнями сердечно- сосудистой или дыхательной систем (включая астму). Больные с нарушениями обмена веществ, болезнями иммунной системы и крови, онкологическими процессами. Взрослые и дети с иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ- инфицированные и лица на иммуносупрессивной терапии. Лица старше 65 лет Дети раннего возраста

Группы высокого профессионального риска заражения Медицинские работники Работники сферы обслуживания Работники образования Работники транспорта Служащие в банках Милиция Воинские контингенты Школьники и студенты

Клиника гриппа Обычно грипп начинается остро. Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней. Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. Тяжесть процесса определяется, в первую очередь, наличием и выраженностью синдрома интоксикации

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40-40,5°С. Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается в течение 5-10 дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница и др.

Респираторный синдром появляется сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осипший голос, заложенность носа. На 2-3 день усиливаются кашель и насморк, спустя три-четыре дня кашель становится влажным. Объективно отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, потливость, выраженная одышка, относительная брадикардия, лабильность пульса, гипотония.

Осложнения гриппа Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция. Другие вторичные бактериальные инфекции, часто возникающие после гриппа - ринит, синусит, бронхит, отит.

Госпитализация и смертность при гриппе Во время эпидемий уровень госпитализаций возрастает в 2-5 раз. Особенно высокий уровень госпитализации у маленьких детей (в возрасте до 5 лет), и у пожилых людей (старше 65 лет). Каждую эпидемию гриппа сопровождает повышенная смертность. Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01-0,2%, а средние ежегодные потери достигают в масштабах разных стран десятков тысяч человек, включающих в основном, детей первых лет жизни (до 2-х лет) и пожилых людей (старше65 лет). Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на человек, среди лиц старше 65 лет - 103,5 на человек. Наибольшие жертвы грипп собирает среди пожилых групп населения, страдающих хроническими болезнями (лица "высокого риска"). Смерть при гриппе может наступить от интоксикации, кровоизлияний в жизненно важные центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмония, эмпиема плевры), сердечной или сердечно-легочной недостаточности. Потери от глобальных эпидемий гриппа (пандемий) значительно уступают в настоящее время масштабам прошлых десятилетий. Пандемия гриппа годов, получившая название " испанки", унесла более 20 млн. жизней, т.е. в 2 раза больше, чем первая мировая война, а по последним данным (1998 года) эти потери оцениваются в млн. человек.

К сожалению, человечество до сих пор не располагает достаточно надежным универсальным средством борьбы с вирусами. В настоящий период времени нет антивирусных препаратов, которые были бы сравнимы с эффективностью антибиотиков при лечении микробных инфекций. Такая ситуация, не является случайной и напрямую связана с фундаментальными особенностями вирусов.

Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и вероятность эпидемии гриппа. Лабораторные диагностические методы предназначены для целей ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики. Выделение вируса. Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культивирование производится на дневных куриных эмбрионах (в амниотической или аллантоисной жидкости) в течение 48 часов (для достижения необходимого для обнаружения количества вируса). Для определения типа вируса требуется 1-2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, такая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии. Серологический тест показывает наличие анти-гриппозных антител. Образец для диагностики острой фазы инфекции должен быть взят в течение 5 дней после начала заболевания, и образцы выздоравливающего берутся на или 21-й день после начала инфекционного процесса. Прямое определение антигена. В настоящее время были разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А. Вирусные антигены выявляют в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами.

Профилактика гриппа. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки. Повышению общей неспецифической резистентности способствуют лимонник, элеутерококк и другие адаптогены растительного происхождения, а также витамины, которые необходимо применять курсами 3–4 нед. в период сезонных подъемов заболеваемости гриппом и другими ОРВИ. Для экстренной профилактики используют: ремантадин (при эпидемии гриппа А) – по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 10–15 дней, дейтифорин (грипп А и парагрипп) – при контакте с больным по 0,1 г в день в течение 10–12 дней. арбидол (грипп А и В) – при контакте с больным 0,2 г в день в течение 10–14 дней, в период эпидемии 0,1 каждые 3–4 дня в течение 3 недель. адапромин – 100 мг в день в течение 5–10 дней. Перечисленные химиопрепараты используются только у взрослых. Детям для профилактики гриппа могут быть рекомендованы интерферон и чигаин интраназально.

Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) Вакцина гриппозная живая аллантоисная для интраназального применения детям производится НИИВС в Санкт–Петербурге, а также в Иркутске. Разрешена для применения у детей с 3 до 14 лет. Вакцина гриппозная живая аллантоисная, ранее применявшаяся только у взрослых, выпускается предприятием по производству иммунопрепаратов в Иркутске и разрешена теперь и для иммунизации детей, начиная с 7–летнего возраста. Ведутся исследования по изучению возможности ее применения детям с 3 лет и однократно. Очищенная живая гриппозная вакцина выпускается НИИВС и рекомендована для применения у взрослых и подростков с 14 лет. ЖГВ применяют в виде аэрозоля, который вводят в нос с помощью распылителя–дозатора. Детям ЖГВ вводят двукратно с интервалом в 3–4 недели, взрослым – 1кр.

Инактивированные гриппозные вакцины В настоящее время за рубежом и в нашей стране широко применяются инактивированные гриппозные вакцины: цельновирионные субвирионные или расщепленные (сплит) субъединичные тривалентные гриппозные вакцины.

Инактивированная цельновирионная гриппозная вакцина в России производится НИИ ЭМ им. Л. Пастера в г. Санкт–Петербурге и в г. Уфе и применяется у детей с 7 лет и взрослых.

В группу инактивированных расщепленных гриппозных вакцин входят 3 вакцины: Бегривак производится фирмой Кайрон– Беринг ГмбХ в Германии. Ваксигрипп производится фирмой Авентис Пастер во Франции. Обе вакцины разрешены для применения у взрослых и у детей с 6 месячного возраста. Вакцина Флюарикс производится фирмой СмитКляйнБичем в Германии и разрешена к применению детей с 1 года и у взрослых.

Группа инактивированных субъединичных гриппозных вакцин Инфлювак – производится фирмой Солвей Фармасьютикалз Б.В., Веесп. в Нидерландах Агриппал фирмы Zhairon S.P.A., производимую в Италии Гриппол -тривалентная полимер–субъединичнуая вакцина, которая, помимо поверхностных протективных антигенов вирусов гриппа, содержит также высокомолекулярный иммуностимулятор полиоксидоний. Вакцина производится ГУП Иммунопрепарат в г. Уфе. Все 3 вакцины разрешены к применению у детей, начиная с 6– месячного возраста и у взрослых. Вакцинация ИГВ детям и взрослым проводится однократно внутримышечно по 0,5 мл в область дельтовидной мышцы левой руки.

Противопоказания для вакцинации острые инфекционные заболевания; аллергия к яичному белку (так как вакцины производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах).

Литература Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. ГЭОТАР – Медиа». Москва. 2009г.816с.