Выявление туберкулеза у детей и подростков Сделано: Пиджакова М.Г., учитель ГООУ «Санаторно – лесная школа»

История развития туберкулеза Заболевание людей туберкулезом известно с древних времен. Последствия туберкулеза позвоночника были найдены в скелете человека, жившего в каменном веке. Заболевание людей туберкулезом известно с древних времен. Последствия туберкулеза позвоночника были найдены в скелете человека, жившего в каменном веке. Яркие проявления туберкулеза – кашель, мокрота, кровохарканье, истощение – описаны еще Гиппократом, Галеном, Авиценной. Яркие проявления туберкулеза – кашель, мокрота, кровохарканье, истощение – описаны еще Гиппократом, Галеном, Авиценной.

Открытие, удостоенное Нобелевской премии В1882 году немецким ученым Робертом Кохом был открыт возбудитель туберкулеза, который в течение более века сокращенно обозначался как БК –бациллы Коха, а в диагнозе указывалось: БК(+) или БК(-). 24 марта «Всемирный день борьбы с туберкулезом»

Возбудитель туберкулеза - Кислотоустойчивые микобактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают 3 вида микобактерий: Кислотоустойчивые микобактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают 3 вида микобактерий: человеческий (humanus) человеческий (humanus) бычий (bovis) бычий (bovis) промежуточный (africanus) промежуточный (africanus) Относится к прокариотам Имеет форму слегка изогнутой или прямой палочки со слегка закругленными концами, длиной 1,5 х 0,8 мкм. длиной 1,5 х 0,8 мкм.

МБТ

МБТ

МБТ

Возбудитель туберкулеза, его свойства Относится к прокариотам. Ядро примитивное – без оболочки, ядрышка и основных белков (гистонов), а в цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппарата Голджи, лизосом). Клеточная стенка состоит из 3-х слоев, обеспечивает стабильность размеров и формы МБТ, ее механическую, химическую и осмотическую защиту от действия щелочи и кислоты. корд-фатор (фосфатидная фракция липидов клеточной стенки) препятствует завершению фагоцитоза в макрофагах. Вызывает развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и слабое образование антител. В случаях развития устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам наблюдается утолщение клеточной стенки.

Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L-форм МБТ (имеют сниженный уровень метаболизма, ослабленную вирулентность, длительно персистируют в организме и индуцируют противотуберкулезный иммунитет, возможна их обратная трансформация) Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L-форм МБТ (имеют сниженный уровень метаболизма, ослабленную вирулентность, длительно персистируют в организме и индуцируют противотуберкулезный иммунитет, возможна их обратная трансформация) L-формы выделяют у больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты). L-формы выделяют у больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты). Возбудитель туберкулеза, его свойства

L- формы

Туберкулез у людей наиболее часто возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Его обнаруживают более чем у 90% взрослых и детей с туберкулезом органов дыхания и 80-85% больных внелегочным туберкулезом. МБТ бычьего вида выявляют у 10-15% больных туберкулезом легких и 15-20% - туберкулезом кожи, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы.

Эпидемиология туберкулеза В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8-10 млн. человек, 95% из них - жители развивающихся стран, при этом 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулеза. В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8-10 млн. человек, 95% из них - жители развивающихся стран, при этом 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулеза.

Эпидемиологический процесс 1. Источник инфекции; 2. Механизм и пути передачи инфекции; 3. Восприимчивый организм. Источником заражения является больной туберкулезом легких человек или животное (чаще крупный рогатый скот). Пути передачи туберкулезной инфекции следующие: 90-95% аэрогенный (воздушно- капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и внутриутробный (вертикальный).

Эпидемиология туберкулеза

Факторы риска: 1. Социальные: Низкий материальный уровень Длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции Военные конфликты Стресс Плохая экологическая обстановка Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безработные. Заключенные 2. Медико- биологические: ВИЧ – инфекция Алкоголизм Наркомания Сахарный диабет ЯБЖ и ДПК Пневмокониозы (профессиональные), ХОБЛ Психические заболевания Беременность, роды и послеродовый период Продолжительная гормональная и цитостатическая терапия

Патогенез туберкулеза Известна разная видовая восприимчивость к этому заболеванию: наиболее чувствительны морские свинки, кролики, обезьяны, коровы; устойчивы лошади, крысы, собаки, кошки. Известна разная видовая восприимчивость к этому заболеванию: наиболее чувствительны морские свинки, кролики, обезьяны, коровы; устойчивы лошади, крысы, собаки, кошки. Человек также обладает высокой устойчивостью к туберкулезной инфекции, о чем свидетельствует высокая степень инфицированности туберкулезом и сравнительно малая заболеваемость Человек также обладает высокой устойчивостью к туберкулезной инфекции, о чем свидетельствует высокая степень инфицированности туберкулезом и сравнительно малая заболеваемость В основе естественной резистентности к туберкулезу лежат различные механизмы. Ведущая роль принадлежит клеточному иммунитету, хотя не умоляется роль гуморального иммунитета, а также неспецифических, физико-химических факторов защиты. В основе естественной резистентности к туберкулезу лежат различные механизмы. Ведущая роль принадлежит клеточному иммунитету, хотя не умоляется роль гуморального иммунитета, а также неспецифических, физико-химических факторов защиты.

Патогенез В развитии туберкулеза выделяют 2 периода: Первичный Вторичный Первичный- начинается с момента первого внедрения в организм МБТ, но благодаря адекватной реакции защитных систем заболевание не развивается! Завершение этого периода связано с разрушением большей части МБТ и элиминацией из организма остатков микробных тел. Небольшая часть МБТ инкапсулируется в остаточных изменениях, которые определяются лишь микроскопически. При несостоятельности иммунной системы развивается первичный туберкулез (клинические формы: туберкулезная интоксикация, ТВГЛУ, ПТК), характерный для детского и подросткового возраста.

Патогенез туберкулеза МБТ пути передачи пути передачи (внеклеточно) дыхательные пути, ЖКТ (внеклеточно) лизоцим (слюна, миндалины) лизоцим (слюна, миндалины) МЦК, комплимент МЦК, комплимент Размножается внеклеточно Размножается внеклеточно (латентный микробизм) Лимфогематогенным путем распространяется по организму (бактериемия) Органы с богатым микроциркуляторным руслом (легкие, лимфоузлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы костей, ампулярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза) Фагоцитоз (полинуклеарные лейкоциты) Фагоцитоз (полинуклеарные лейкоциты) Проникновение Макрофаги(альвеолярные) в клетку Т-лимфоциты( Т-хелперы СД4, Т-супрессоры СД8) в клетку Т-лимфоциты( Т-хелперы СД4, Т-супрессоры СД8) В-лимфоциты (гуморальное звено) В-лимфоциты (гуморальное звено) Туберкулезная гранулема (остаточные изменения после сформировавшегося иммунитета)

Туберкулезная гранулема Можно лишь обнаружить микроскопически, клинически визуализировать невозможно гистологический препарата увеличение в 120 раз Состоит: зона казеозного некроза, грануляционный вал (клетки Пирогова- Ланганса, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, эпителиальные клетки, полинуклеарные лейкоциты, фибробласты)

Туберкулезная гранулема в легком

Вторичный период Вторичный период туберкулезной инфекции (вторичный туберкулез) развивается 2 путями: 1) Экзогенная суперинфекция – повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной инфекции. 2) Эндогенная реактивация – реактивация остаточных посттуберкулезных изменений. Обязательным условием развития вторичного туберкулеза является: Обязательным условием развития вторичного туберкулеза является: Снижение клеточного иммунитета Высокая вирулентность бактерий (устойчивость к ПТП, массивное поступление МБТ (длительный контакт с бактериовыделителем) Факторы риска: социальные и медико- биологические

Полинуклеарные лейкоциты Полинуклеарные лейкоциты Макрофаги(альвеолярные) Макрофаги(альвеолярные) Т-лимфоциты Т-лимфоциты В-лимфоциты (гуморальное В-лимфоциты (гуморальное звено) звено) Неконтролируемое размножение МБТ ПрогрессированиепроцессаПрогрессированиепроцесса Незавершенный фагоцитоз Недостаточная активация Высокая вирулентность МБТ Туберкулезная гранулема Туберкулезный очаг Туберкулезный инфильтрат Формирование полостей и каверн

Формирование из гранулемы туберкулезного очага

Пневмосклеротические изменения в легких

Туберкулинодиагностика Это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Применяется для массовой туберкулинодиагностики (пр.Манту) и индивидуальных обследований (пр.Пирке, пр.Коха). Выявлением туберкулеза должна заниматься общая лечебная сеть!!!

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95% детского и подросткового населения При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95% детского и подросткового населения 2009г: 1-14 лет 98,1% 2010г: 1-14 лет 99,1% 2011г: 1-14 лет 96,4%, 15-17лет 83%

Статистика г.Салехард В 2011г впервые выявлено 4 детей с активным туберкулезом!!! (ТОД-3, ТПЛ- 1) МБТ(+)МЛУ 3 детей с кальцинатами! (то есть последствия перенесенного туберкулеза) 3 детей с кальцинатами! (то есть последствия перенесенного туберкулеза) За 1 квартал 2012г- выявлен 1 случай активного туберкулеза у ребенка(ТПЛ) и 1 случай неактивного туберкулеза у R.

Цели массовой туберкулинодиагностики: 1. Выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж туб проб») 2. Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин 3. Отбор контингентов для V БЦЖ-М детей в возрасте 2мес и старше, не получивших прививку в роддоме, и для R-БЦЖ 4. Ранняя диагностика ТБ у детей и подростков 5. Определение эпидемиологических показателей по ТБ (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ)

Оценка результатов пр.Манту с 2ТЕ Результат оценивают через 72ч путем измерения размера инфильтрата (папулы) в мм. Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют гиперемию. При постановке пр.Манту реакцию считают: Отр при полном отсутствии инфильтрата Отр при полном отсутствии инфильтрата Сомн инфильтрат 2-4мм или гиперемия любого размера Сомн инфильтрат 2-4мм или гиперемия любого размера Положит инфильтрат 5мм и более. Положит инфильтрат 5мм и более. Слабополож инфильрат 5-9мм, Слабополож инфильрат 5-9мм, средней интен-ти 10-14мм, средней интен-ти 10-14мм, выраженными 15-16мм, выраженными 15-16мм, гиперергическая реакция инфильтрат 17мм (21мм) + везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. гиперергическая реакция инфильтрат 17мм (21мм) + везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Результаты пр.Манту фиксируют в учетной форме 063, в мед карте ребенка (ф 026/у) и в истории развитии ребенка (ф.112). При этом отмечают: - предприятие изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; -дату проведения; -введение препарата в левое или правое предплечье(четный год –правое); -результат пробы инфильтрат или гиперемия.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказания: 1) кожные заб-я, о. и хр. инфекционные и соматические заб-я (в том числе эпилепсия) в период обострения 2) аллергические состояния, ревматизм в о. и подостр. фазах, идиосинкразия с выраженными кожн проявлениями в период обострения 3) В детских учреждениях карантин по детским инфекциям(пробу ставят через 1 мес после исчезновения клинич симптомов или сразу после снятия карантина). Пр.Манту планировать до проведения проф прививок, или через 1 мес после проф прививки.

Направление к фтизиатру: Впервые полож реакцию (п.5мм и более), не связанную с вакцинацией БЦЖ («вираж») Впервые полож реакцию (п.5мм и более), не связанную с вакцинацией БЦЖ («вираж») Резкое усиление чувствительности к туберкулину на 6мм и более в течении одного года Резкое усиление чувствительности к туберкулину на 6мм и более в течении одного года Постепенное, в течении нескольких лет, усиление чув-ти к туберкулину с образованием инфильтрата раз-ми 12мм и более Постепенное, в течении нескольких лет, усиление чув-ти к туберкулину с образованием инфильтрата раз-ми 12мм и более Стойко (на протяжении 3-4г) сохраняется инфильтрат 12мм и более Стойко (на протяжении 3-4г) сохраняется инфильтрат 12мм и более Выраженная (15-16мм) и гиперергическая реакция. Выраженная (15-16мм) и гиперергическая реакция. Тубконтакт Тубконтакт Дети из «группы риска» 1р в год Дети из «группы риска» 1р в год

Для направления к фтизиатру должны иметь сведения: О вакцинации (ревакцинации) БЦЖ О вакцинации (ревакцинации) БЦЖ Результатах туб проб по годам по годам Результатах туб проб по годам по годам О контакте с больным туберкулезом О контакте с больным туберкулезом ФГ обследования окружения ребенка ФГ обследования окружения ребенка О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях Заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии Заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии О предыдущих обследованиях у фтизиатра О предыдущих обследованиях у фтизиатра ОАК, ОАМ, кал на я/глист (RgОГК ) ОАК, ОАМ, кал на я/глист (RgОГК )

Группы риска Дети, нуждающиеся в постановке пр.Манту 2 р/год в условиях общей лечебной сети: Дети, нуждающиеся в постановке пр.Манту 2 р/год в условиях общей лечебной сети: Больные СД, ЯБЖ, болезни крови, системные заболевания, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1мес) Больные СД, ЯБЖ, болезни крови, системные заболевания, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1мес) С хр. Неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзилитом), субфебрилитетом неясной этиологии С хр. Неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзилитом), субфебрилитетом неясной этиологии Не вакцинированны против туберкулеза, независимо от возраста ребенка (Детям не привитым вакцициной БЦЖ в период новорожденности при сохранении мед противопоказаний, пр.Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6мес возраста до получения ребенком прививки вакц БЦЖ-М.) Не вакцинированны против туберкулеза, независимо от возраста ребенка (Детям не привитым вакцициной БЦЖ в период новорожденности при сохранении мед противопоказаний, пр.Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6мес возраста до получения ребенком прививки вакц БЦЖ-М.) Детям из социальных групп риска. Детям из социальных групп риска.

ОЛС должна контролировать движение детей в «Д» группах учета ОЛС должна контролировать движение детей в «Д» группах учета «0» гр ДУ наблюдение до 3мес (иногда до 6мес) «0» гр ДУ наблюдение до 3мес (иногда до 6мес) VIА,VIБ,VIВ – 1год (2года) VIА,VIБ,VIВ – 1год (2года)

Вакцинацию БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки БЦЖ-М. Вакцинацию БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки БЦЖ-М. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отриц пр. Манту. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отриц пр. Манту. Инфицированные МБТ дети, имеющие отр. Пр.Манту, ревакцинации не подлежат! Инфицированные МБТ дети, имеющие отр. Пр.Манту, ревакцинации не подлежат! Интервал между постановкой пр.Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель! Интервал между постановкой пр.Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель!

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ Вакцинацию БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки БЦЖ-М. Вакцинацию БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки БЦЖ-М. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отр пр. Манту. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отр пр. Манту. Инфицированные МБТ дети, имеющие отр. пр.Манту, ревакцинации не подлежат! Инфицированные МБТ дети, имеющие отр. пр.Манту, ревакцинации не подлежат! Интервал между постановкой пр.Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель! Интервал между постановкой пр.Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель!

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми проводят врачи и м/с ОЛС. Через 1,3,6,12мес должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера (папула, пустула, корочка, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация). Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми проводят врачи и м/с ОЛС. Через 1,3,6,12мес должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера (папула, пустула, корочка, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация). Зарегистрировано: Зарегистрировано: - ДУ ф 063/у и ф.026/у - н/о ф. 063/у и ф.112/у

Благодарим за внимание!