ИЕРСИНИОЗЫ

В соответствии с МКБ 10 энтероколит псевдотуберкулезный - А 04.8, энтероколит, вызванный Y. еnterocolitica - А 04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз - А энтероколит псевдотуберкулезный - А 04.8, энтероколит, вызванный Y. еnterocolitica - А 04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз - А 28.2.

Распространенность Наиболее часто заболевание встречается в странах Зап. и Сев. Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России. Наиболее часто заболевание встречается в странах Зап. и Сев. Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России. Официальная регистрация только с 1996 г. Официальная регистрация только с 1996 г. Заболеваемость псевдотуберкулезом в РФ не превышает 1,27 на 100 тыс населения. Заболеваемость псевдотуберкулезом в РФ не превышает 1,27 на 100 тыс населения. Заболеваемость иерсиниозом не превышает 3,0 на 100 тыс. Заболеваемость иерсиниозом не превышает 3,0 на 100 тыс. Около 3-15 % всех ОКИ приходится на долю иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Около 3-15 % всех ОКИ приходится на долю иерсиниоза и псевдотуберкулеза. иерсиниозапсевдотуберкулеза иерсиниозапсевдотуберкулеза

Этиология Род включает 11 видов Род включает 11 видов Медицинское значение имеют: Y. pestis Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis Медицинское значение имеют: Y. pestis Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis Имеют антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеями, а также с холерными вибрионами, возбудителями туляремии и бруцеллезаИмеют антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеями, а также с холерными вибрионами, возбудителями туляремии и бруцеллеза

Этиология Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (0-) антигены, а также антигены вирулентности (V- и W), расположенные на наружной мембране. По структуре О- антигена Y. pseudotuberculosis разделяют на 21 серотип; большинство штаммов (60-90%) принадлежит к первому серотипу. Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (0-) антигены, а также антигены вирулентности (V- и W), расположенные на наружной мембране. По структуре О- антигена Y. pseudotuberculosis разделяют на 21 серотип; большинство штаммов (60-90%) принадлежит к первому серотипу. R-антиген Y. pseudotuberculosis является общим с Yersinia pestis R-антиген Y. pseudotuberculosis является общим с Yersinia pestis Y. enterocolitica имеет 31 серотип. Большинство известных изолятов принадлежит к серотипам 03 (15-60%), меньше - к 05,27 (10-50%), 07,8 (5-10%) и 09 (1-30%). Y. enterocolitica имеет 31 серотип. Большинство известных изолятов принадлежит к серотипам 03 (15-60%), меньше - к 05,27 (10-50%), 07,8 (5-10%) и 09 (1-30%).

Эпидемиология Резервуар и источники возбудителя: различные виды животных, главным образом свиньи, а также крупный рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы, иногда человек больной или носитель. Резервуар и источники возбудителя: различные виды животных, главным образом свиньи, а также крупный рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы, иногда человек больной или носитель. В процесс циркуляции наряду с дикими грызунами включаются синантропные (2,0-5,0%) и сельскохозяйственные животные и птицы, инфицированность которых ИЕ от 6,0 до 12,0%, ИП – менее 2,0%. В процесс циркуляции наряду с дикими грызунами включаются синантропные (2,0-5,0%) и сельскохозяйственные животные и птицы, инфицированность которых ИЕ от 6,0 до 12,0%, ИП – менее 2,0%. Механизм передачи возбудителя: фекально-оральный. Основной путь передачи пищевой (при псевдотуберкулезе - продукты растительного происхождения, при кишечном иерсиниозе - продукты животного происхождения), однако не исключены бытовой и водный.

Преобладает заболеваемость городского населения, преимущественно в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет. В последние годы возросла заболеваемость взрослых от 20 до 40 лет. Преобладает заболеваемость городского населения, преимущественно в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет. В последние годы возросла заболеваемость взрослых от 20 до 40 лет.СЕЗОННОСТЬ Пик заболеваемости псевдотуберкулезом переместился на весенне-летний период и определяется вспышками в коллективах, выезжающих на летний отдых, а также включением в питание ранних и тепличных растений. Пик заболеваемости псевдотуберкулезом переместился на весенне-летний период и определяется вспышками в коллективах, выезжающих на летний отдых, а также включением в питание ранних и тепличных растений. Подъем заболеваемости при иерсиниозе начинается в марте и продолжается 4-5 мес. Подъем заболеваемости при иерсиниозе начинается в марте и продолжается 4-5 мес. ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ При псевдотуберкулезе характерна вспышечная заболеваемость, на долю которой приходится более 50% всех случаев. При псевдотуберкулезе характерна вспышечная заболеваемость, на долю которой приходится более 50% всех случаев. При иерсиниозе в течение многих лет заболеваемость преимущественно спорадическая с редкими групповыми вспышками. При иерсиниозе в течение многих лет заболеваемость преимущественно спорадическая с редкими групповыми вспышками.

Вирулентность и патогенность Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами - энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом) и цитотоксинами. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами - энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом) и цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Y. pseudotuberculosis имеет меньшее патогенетическое значение. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Y. pseudotuberculosis имеет меньшее патогенетическое значение. Патогенность Y. pseudotuberculosis определяет в первую очередь инвазивная активность. С этим обстоятельством, в частности, во многом связаны частые случаи генерализации инфекции и трудности выделения Y. pseudotuberculosis из кишечника. Патогенность Y. pseudotuberculosis определяет в первую очередь инвазивная активность. С этим обстоятельством, в частности, во многом связаны частые случаи генерализации инфекции и трудности выделения Y. pseudotuberculosis из кишечника. В противоположность этому, у Y. enterocolitica инвазивность за небольшим исключением (серовар 09) не выражена. В противоположность этому, у Y. enterocolitica инвазивность за небольшим исключением (серовар 09) не выражена.

Вызвать заболевание могут лишь те штаммы, которые прошли этап размножения на продуктах, хранящихся при пониженной температуре. Вызвать заболевание могут лишь те штаммы, которые прошли этап размножения на продуктах, хранящихся при пониженной температуре. В условиях пониженной температуры окружающей среды у ИП наблюдается максимальная экспрессия хромосомных генов, кодирующих синтез ряда веществ, участвующих в начальном этапе инфицирования теплокровного организма – адгезии и инвазии эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта. В условиях пониженной температуры окружающей среды у ИП наблюдается максимальная экспрессия хромосомных генов, кодирующих синтез ряда веществ, участвующих в начальном этапе инфицирования теплокровного организма – адгезии и инвазии эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта.

Патогенез Эпидемическая фаза (фаза заражения) попадание через рот в желудок Эпидемическая фаза (фаза заражения) попадание через рот в желудок Проникновение в ЖКТ и местное первичное поражение. Проникновение в ЖКТ и местное первичное поражение. Регионарно-воспалительные и общие реакции организма. Регионарно-воспалительные и общие реакции организма. Гематогенная диссеминация Гематогенная диссеминация Паренхиматозная диссеминация (фиксация в различных органах) Паренхиматозная диссеминация (фиксация в различных органах) Вторичная гематогенная диссеминация (рецидивы и обострения) Вторичная гематогенная диссеминация (рецидивы и обострения) Аллергические реакции Аллергические реакции Реконвалесценция. Реконвалесценция.

Инкубационный период при псевдотуберкулёзе варьирует от 3 до 18 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут. Инкубационный период при псевдотуберкулёзе варьирует от 3 до 18 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.

Клинические варианты иерсиниоза (Н.Д. Ющук, 1996) гастроинтестинальная (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) – 55-75%; гастроинтестинальная (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) – 55-75%; -абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит) – 3,5-10%; -абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит) – 3,5-10%; -генерализованная (смешанная, септическая) – 15-20% и 2-6%, соответственно; -генерализованная (смешанная, септическая) – 15-20% и 2-6%, соответственно; -вторично-очаговая (артрит, хронический энтероколит, офтальмит, остеит, конъюнктивит, синдром Рейтера, узловатая эритема). -вторично-очаговая (артрит, хронический энтероколит, офтальмит, остеит, конъюнктивит, синдром Рейтера, узловатая эритема).

Клинические варианты псевдотуберкулеза (Н.Д. Ющук, 1988) -катаральная; -катаральная; -гастроинтестинальная (гастрит, гастроэнтерит); -гастроинтестинальная (гастрит, гастроэнтерит); -абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит); -абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит); -генерализованная (скарлатиноподобный, смешанный, септический); -генерализованная (скарлатиноподобный, смешанный, септический); -вторично-очаговая (артрит, сакроилеит, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера, иридоциклит, увеит). -вторично-очаговая (артрит, сакроилеит, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера, иридоциклит, увеит).

10-20% случаев в начале заболевания отмечают умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей % случаев в начале заболевания отмечают умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В части случаев в динамике иерсиниозов возникают дизурические явления (15- 17%), артралгии в разгар болезни и сыпь на коже на 2-6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением. В части случаев в динамике иерсиниозов возникают дизурические явления (15- 17%), артралгии в разгар болезни и сыпь на коже на 2-6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением.

Рецидивы и обострения Встречаются с частотой от 8 до 55%, переход в подострые и хронические формы - в 3-10% случаев. Встречаются с частотой от 8 до 55%, переход в подострые и хронические формы - в 3-10% случаев. Ранние рецидивы наступают в начале 3-й недели заболевания, поэтому в стационаре часто предпочитают задерживать больных до 21-го дня от начала болезни. Ранние рецидивы наступают в начале 3-й недели заболевания, поэтому в стационаре часто предпочитают задерживать больных до 21-го дня от начала болезни. Причины рецидивов недостаточно изучены, возможно, определённую роль в их формировании играют короткие курсы лечения и ранняя выписка больных. Причины рецидивов недостаточно изучены, возможно, определённую роль в их формировании играют короткие курсы лечения и ранняя выписка больных. По своим клиническим проявлениям рецидивы практически повторяют начальную симптоматику заболевания, но в стёртом варианте. По своим клиническим проявлениям рецидивы практически повторяют начальную симптоматику заболевания, но в стёртом варианте.

Диагностика При исследовании крови у части больных выявляют лейкоцитоз (особенно в начале заболевания и во время обострения) и увеличение СОЭ до мм/ч. При исследовании крови у части больных выявляют лейкоцитоз (особенно в начале заболевания и во время обострения) и увеличение СОЭ до мм/ч. В моче обнаруживается белок (0,03-0,24 г/л), а в разгар болезни лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. В моче обнаруживается белок (0,03-0,24 г/л), а в разгар болезни лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. При биохимическом исследовании крови кроме повышения свободного билирубина изредка определяют и связанный билирубин, а также умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. При биохимическом исследовании крови кроме повышения свободного билирубина изредка определяют и связанный билирубин, а также умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Основным методом является бактериологический – посев биологического материала больного (фекалии, моча, смыв с задней стенки глотки, сгусток крови, мокрота, желчь, ликвор, операционный материал и др.), материал из внешней среды и от животных на питательные среды. Основным методом является бактериологический – посев биологического материала больного (фекалии, моча, смыв с задней стенки глотки, сгусток крови, мокрота, желчь, ликвор, операционный материал и др.), материал из внешней среды и от животных на питательные среды. Рекомендуется исследовать материал не менее чем из 4 источников (например: фекалии, моча, кровь и смыв с задней стенки глотки). Оптимальные сроки забора материала – первые 7-10 дней болезни. Рекомендуется исследовать материал не менее чем из 4 источников (например: фекалии, моча, кровь и смыв с задней стенки глотки). Оптимальные сроки забора материала – первые 7-10 дней болезни.

Лабораторным подтверждением диагноза «псевдотуберкулез» и «кишечный иерсиниоз» следует считать: - выделение культуры Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica; - выделение культуры Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica; - обнаружение специфической ДНК Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica; - обнаружение специфической ДНК Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica; - обнаружение антител к возбудителю классов А, М и G; - обнаружение антител к возбудителю классов А, М и G; - нарастание титра антител в парных сыворотках. - нарастание титра антител в парных сыворотках.

Лечение Антибактериальная терапия длительностью дней независимо от формы болезни в ранние сроки (желательно до 3 дня болезни). Антибактериальная терапия длительностью дней независимо от формы болезни в ранние сроки (желательно до 3 дня болезни). Выбор препарата при этом должен определяться чувствительностью штаммов иерсиний на данной территории (каждые 6 мес). Выбор препарата при этом должен определяться чувствительностью штаммов иерсиний на данной территории (каждые 6 мес).

Антибактериальная терапия -фторхинолоны – пефлоксацин по 800 мг/сут (при генерализованной форме, особенно с симптомами пиелонефрита и менингита) вначале в/в затем перорально; ципрофлоксацин по 1 г/сут перорально; -фторхинолоны – пефлоксацин по 800 мг/сут (при генерализованной форме, особенно с симптомами пиелонефрита и менингита) вначале в/в затем перорально; ципрофлоксацин по 1 г/сут перорально; -цефалоспорины III поколения – цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон в суточной дозе 2-4 г, при тяжелом течении до 6-8 г/сут; -цефалоспорины III поколения – цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон в суточной дозе 2-4 г, при тяжелом течении до 6-8 г/сут; -аминогликазиды – гентамицин по мг/сут; -аминогликазиды – гентамицин по мг/сут; -доксициклин по 0,2 г в 1 сутки и 0,1 г далее; левомицетина сукцинат (менингит) по мг/кг/сут. -доксициклин по 0,2 г в 1 сутки и 0,1 г далее; левомицетина сукцинат (менингит) по мг/кг/сут. Больным с септической формой целесообразно использование комбинации 2-3 антибиотиков разных групп. Предложено также эндолимфатическое введение препаратов. Больным с септической формой целесообразно использование комбинации 2-3 антибиотиков разных групп. Предложено также эндолимфатическое введение препаратов.

Поливалентный иерсиниозный бактериофаг – мл 3 раза в день в течение 5-7 дней, как монотерапия или в сочетании с антибиотиками. Поливалентный иерсиниозный бактериофаг – мл 3 раза в день в течение 5-7 дней, как монотерапия или в сочетании с антибиотиками. Пробиотики и эубиотики в сочетании с ферментными препаратами и витаминами. Пробиотики и эубиотики в сочетании с ферментными препаратами и витаминами.

Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, энтеросорбция, экстракорпоральная детоксикация. Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, энтеросорбция, экстракорпоральная детоксикация. Регидратационная терапия – пероральная, внутривенная. Регидратационная терапия – пероральная, внутривенная. Противовоспалительная терапия – НПВС, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2. Противовоспалительная терапия – НПВС, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2. Десенсебилизирующие препараты. Десенсебилизирующие препараты.

Иммунокорректоры – острый период болезни у лиц с преморбидным иммунодефицитом, затяжное, хроническое течение и формирующиеся вторично-очаговые формы без аутоиммунных сдвигов. При циклическом течении не показано. Обязательно предварительное исследование иммунного статуса. Иммунокорректоры – острый период болезни у лиц с преморбидным иммунодефицитом, затяжное, хроническое течение и формирующиеся вторично-очаговые формы без аутоиммунных сдвигов. При циклическом течении не показано. Обязательно предварительное исследование иммунного статуса.

Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз по решению врача- инфекциониста. Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз по решению врача- инфекциониста. За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 мес после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течение - не менее 3 мес. За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 мес после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течение - не менее 3 мес. Допуск на работу персонала детских учреждений, детей к посещению детских организованных коллективов проводится на основании справки о выздоровлении. Допуск на работу персонала детских учреждений, детей к посещению детских организованных коллективов проводится на основании справки о выздоровлении.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !