Исследование полей зрения методом кинетической периметрии

Поле зрения - одна из основных составляющих зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследованиях. Поле зрения - пространство, одновременно воспринимаемое глазом при неподвижном взоре и фиксированном положении головы. Оно имеет определенные границы, соответствующие переходу оптически деятельной части сетчатки в оптически слепую. Измерение поля зрения неотъемлемая часть любого, как рутинного, так и специального, обследования пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрения может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней.

Развитие клинической периметрии. Альбрехт фон Грефе в 1855 г. первым стал исследовать поле зрения с клинической целью, выполняя его измерения вначале на плоскости. Для поиска и регистрации скотом, слепого пятна великий ученый использовал обычную школьную доску и кусочек мела. Однако еще задолго до Грефе существовали представления о границах поля зрения в норме и при патологии. Так, в трудах древнегреческого врача Гиппократа ( гг. до н.э.), древнеримского врача Галена (ок. 130 – ок. 200 гг.) упоминается о сужении периферических границ поля зрения. В 1553г. Б. Порто исследовал границы поля зрения на листе белой бумаги, учитывая яркость освещения экрана, его фон, но допустил ошибку, считая, что границы поля зрения имеют вид круга. В 1668 г. Мариотт впервые описал так называемое слепое пятно. В 1825 г. Пуркинье первым отметил, что перемещение объекта по дуге дает равные отрезки, а на плоскости они увеличиваются к периферии. В 1857 г. Ауберт и Ферстер создали первый дуговой периметр, а в 1889 г. Бьеррум вновь возвратился к кампиметру и, описав характерную для глаукомы арочную скотому, показал важность исследования центрального поля зрения (ЦПЗ) на плоскости при этом заболевании. С этого времени было предложено огромное количество разных аппаратов для исследования поля зрения и методов его исследования, от простых до очень сложных. Однако нужно помнить, что аппаратура сама по себе еще не обусловливает точности исследования. Результаты периметрии определяются не конструкцией периметра, а знаниями и искусством исследующего. Опытный исследователь, применив самые простые приемы исследования и приспособления, может получить более полные и точные данные о состоянии поля зрения пациента, чем менее опытный исследователь на сложно устроенном приборе.

Поле зрения искусственно ограничивается выступающими частями лица спинкой носа, верхним краем глазницы. Кроме того, его границы зависят от положения глазного яблока в глазнице. Поле зрения имеет периферические и центральные отделы. Первые соответствуют отделам сетчатки, более чувствительным к прерывистым раздражениям, в частности к восприятию движущихся предметов (периферическое зрение, осуществляемое палочками). Центральные отделы находятся в проекции желтого пятна и обеспечивают центральное зрение, осуществляемое колбочками. Выделяют также парацентральные отделы поля зрения. В зависимости от участия в зрении одного или обоих глаз, различают монокулярное и бинокулярное поле зрения. В клинической практике обычно исследуют монокулярное поле зрения. Наиболее точные данные получают при инструментальном исследовании поля зрения, основанном на фиксации момента появления движущегося или неподвижного тест-объекта на дуге либо полусфере (кинетическая и статическая периметрия) или на плоскости (кампиметрия). Периметрию применяют в основном для изучения периферических отделов поля зрения, при котором определяют границы поля зрения, выявляют дефекты зрительного восприятия скотомы, обусловленные расположенными впереди сетчатки кровеносными сосудами (ангиоскотомы) или нарушениями зрительной функции (патологической скотомы). Для периметрии используют тест-объекты различной величины, яркости и цвета. Поскольку в норме чувствительность сетчатки от периферии к центру резко возрастает (в 23 раза на каждые 10°), периметрия с использованием объекта только одной величины позволяет дать довольно грубую качественную оценку поля зрения. Более точную его характеристику можно получить с помощью количественной (квантитативной) периметрии. В норме наиболее широкие границы поля зрения получают при периметрии с использованием белого тест-объекта, более узкие границы при использовании тест-объекта синего цвета, еще более узкие при использовании красного тест-объекта, наиболее узкие границы поля зрения при исследовании с помощью зеленого тест-объекта.

Виды поля зрения По топографической принадлежности: центральное(ЦПЗ) -в пределах окружности от точки фиксации до 5˚ парацентральное(ПЦПЗ)- в пределах окружности 5-15˚ срединной зоны(СЗ)- в пределах окружности 15-30˚ периферическое(ППЗ)- в пределах окружности от 30˚ до границ ПЗ По условиях освещенности внешнего пространства: Дневное (фотопическое)- максимальная световая чувствительность в ЦПЗ с резким падением к периферии(5˚ от центра до 1/6-1/4, 30˚- до 1/40, 40˚- до 1/200 остроты центрального зрения).Условия: большие яркие обьекты, проводят световую адаптацию. ночное (скотопическое)-максимальная световая чувствительность в парамакулярной зоне, постепенно уменьшающаяся к периферии и минимальная в ЦПЗ. Условия: обьекты малой яркости, темновая адаптация. сумеречное (мезопическое)- относительно равномерное распределение световой чувствительности во всех участках ПЗ. Условия: обьекты малой яркости, адаптация к низкой освещенности. По световому спектру: ПЗ на белый цвет(ахроматическое)- имеет наибольшие границы ПЗ на основные цвета(хроматическое)- границы сужаются в направлении синий, красный, зеленый

Патологические изменения поля зрения чаще наблюдаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и головного мозга, сопровождающихся поражением зрительных проводящих путей или зрительных центров. Они проявляются изменением границ поля зрения или появлением скотом внутри этих границ. Сужение поля зрения бывает концентрическим и секторообразным. Концентрическое сужение может варьировать от сравнительно небольшого до значительного вплоть до точки фиксации (трубчатое поле зрения). Концентрическое сужение поля зрения развивается при различных органических заболеваниях (пигментной дегенерацией сетчатки, невритах и атрофии зрительного нерва, периферических хориоретинитах, глаукоме в поздней стадии и др.), однако может носить также функциональный характер (при неврозах, неврастении, истерии). Секторообразное сужение поля зрения характерно для глаукомы, некоторых видов атрофии зрительного нерва, эмболии одной из ветвей центральной артерии сетчатки, отслойки сетчатки. Сужение поля зрения при исследовании синим тест-объектом чаще обусловлено патологией сосудистой оболочки глаза, красным и зеленым изменениями зрительных проводящих путей. Нарушение взаимного расположения границ цветовых полей зрения (инверсия) часто встречается при глаукоме. Большое диагностическое значение имеет выявление выпадений половин полей зрения (гемианопсия) и квадрантов полей зрения (квадрианопсия). которые наблюдаются при поражениях различных отделов зрительных проводящих путей и зрительных центров (например, при опухолях гипофиза, патологических процессах в задней черепной ямке). Патологические скотомы могут возникать при поражениях сетчатки, зрительных проводящих путей, глаукоме и других заболеваниях.

Оценка состояния поля зрения в динамике - критерий течения заболевания, эффективности лечения; кроме того, она имеет прогностическое значение. Исследованию поля зрения придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути. К основным методам диагностики глаукомы относятся кинетическая периметрия и статическая периметрия. Кинетическая периметрия и ее разновидности (квантитативная, хронопериметрия, разноэнерготическая периметрия) основаны на сочетании различных комбинаций размеров и яркости стимула, что позволяет определить границы периферического поля зрения и границы скотом, однако не устанавливает глубину выявленного дефекта.

Изменения поля зрения могут носить различный характер: в одних случаях оно концентрически сужено, иногда выпадают отдельные участки как в центре (центральные "скотомы"), так и на периферии (периферические "скотомы"). Эти изменения часто вызваны как заболеваниями головного мозга, при которых нередко наблюдается двустороннее выпадение поля зрения – гемианопсия, так и хроническими заболеваниями глаз, такими как заболевания зрительного нерва, пигментная абиотрофия, сидероз сетчатки, глаукома, тяжелые отравления и т.д. Функциональными причинами может быть истерия, неврастения, травматический невроз. В настоящее время при исследовании полей зрения используется достаточно большое число различных анализаторов, называемых периметрами. Причём, стремление к компромиссу между максимальным количеством исследуемых точек и минимальными затратами времени привело к идее создания автоматизированных сферических периметров с компьютерными программами. Однако, высокая стоимость таких устройств и непременное требование наличия компьютра делает затруднительным применение таких анализаторов в условиях офтальмологических кабинетов обычных (не специализированных) поликлиник. В таких кабинетах наиболее широкое распространение получил периметр Фёрстера, который наиболее прост в обращении, хотя и обладает рядом недостатков.

Показаниями к периметрии являются: 1. Глаукома. 2. Заболевания зрительного нерва (неврит, травма, ишемия). 3. Патология сетчатки (дистрофия, кровоизлияния, лучевой ожог, отслойка,опухоль). 4. Гипертоническая болезнь. 5. Опухоли головного мозга. 6. Черепно-мозговые травмы. 7. Нарушения мозгового кровообращения. 8. Оценка зрения при профилактических осмотрах. Противопоказания к проведению периметрии: 1. Психические заболевания пациента. 2. Алкогольное или наркотическое опьянение. Как при всяком функциональном исследовании, медицинские сестры и фельдшера офтальмологических кабинетов должны хорошо владеть техникой периметрии, представлять задачи исследования и вероятные ожидаемые результаты и в соответствии с этим выбирать тот или иной вариант методики.

Основные условия исследования Некоторые дефекты в поле зрения определяются сравнительно легко и быстро (выраженные периферические сужения, большие абсолютные скотомы). Другие же для выявления требуют особых условий поиска этих дефектов и терпения от врача и больного (мелкие относительные скотомы и др.). Из основных условий, от которых зависят получаемые результаты, наиболее важны: фон, на котором производится исследование поля зрения (его яркость, цвет, величина и форма), испытательные объекты (их яркость, площадь, форма, контраст по отношению к фону, цвет, длительность предъявления и др.); положение исследуемого (система фиксации головы и взора). Большое значение имеет адаптация к условиям освещения, состояние которой особенно важно при исследовании так называемого скотопического (ночного) поля зрения. Важно также правильно нанести на схемы результаты исследования. Предложено несколько периметров для исследования поля зрения по методу кинетической периметрии; при этом тестируемый объект смещается по дуге периметра от периферии к центру либо наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения, иногда используют критерии его исчезновения. Наиболее простым и до последнего времени распространенным прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера

Периметр настольный ПНР-03

Периметр представляет собою дугу 180°, покрытую изнутри черной матовой краской. На внешней поверхности дуги через каждые 5° нанесены деления от 0° в центре до 90° на периферии; сзади дуги имеется диск, разделенный на градусы, позволяющий поставить дугу в желательное положение для исследования любого из меридианов поля зрения. Вращение дуги производится рукой или же с помощью ручки, расположенной сзади на дуге. Для поддержки головы и фиксации глаза имеется подбородник; в центре дуги фиксационный объект, чаще в виде белой точки. Испытательные объекты, белые или цветные, делают из бумаги или картона и укрепляют на деревянных палочках, выкрашенных в черный цвет, чтобы при перемещении по дуге периметра они сливались с фоном и не мешали восприятию испытательных объектов. Белые тесты обычно не имеют вариаций по яркости, а только изменяются по величине. Размеры их обычно достаточно большие, и поэтому невозможно получить изоптеры в центральных отделах поля зрения. Освещение дуги естественное. Поэтому прибор располагают в комнате, где производится исследование поля зрения, так чтобы он находился ближе к окну, если только из окна не попадает на дугу периметра прямой солнечный свет. Важно, чтобы освещение всех отделов дуги было по возможности равномерным. Основным достоинством периметра Ферстера является простота в обращении и дешевизна, а недостатком непостоянство освещения дуги и тестов. На нем трудно обнаруживать небольшие скотомы в поле зрения; пигментные испытательные объекты быстро пачкаются от употребления и выходят из строя. В нашей стране довольно широкое распространение, преимущественно в глазных и неврологических клиниках, получил проекционный периметр (ПРП), выпускаемый промышленностью серийно.

При исследовании на периметре пациент должен расположиться у прибора как можно удобнее. Голову пациент помещает на подбороднике так, чтобы исследуемый глаз находился против фиксационной точки. Неисследуемый глаз выключают из бинокулярного зрения при помощи заслонки такой же яркости, как и дуга периметра. Существенно только, чтобы пациент не видел этим глазом испытательные объекты. Далее пациент получает примерно следующую инструкцию: «Вы должны спокойно смотреть на белую точку, которая находится как раз против вашего глаза. Двигать глазами нельзя. Эта точка обозначает направление вашего взгляда. Сейчас вы видите слева (справа) от этой точки вторую белую точку (светлое пятно). Это пятно (точку) я буду показывать вам в разных местах. Когда вы его (ее) заметите, то скажите вижу или стукните карандашом по столу». Нужно проверить, понял ли больной инструкцию, несколько раз предъявив испытательный объект в разных отделах поля зрения. После этого проводят исследование. Пациент должен отметить тот момент, когда смотря неподвижно на фиксационную метку, увидит появление движущегося объекта, исследующий при этом фиксирует градусы, при которых объект был замечен и отмечает их на специальной схеме. Движение объекта необходимо продолжать непосредственно до фиксационной метки, чтобы удостовериться в сохранности зрения на протяжении всего меридиана. В зависимости от остроты зрения применяют объекты различного диаметра. Так при высокой остроте зрения используют объект диаметром 3 мм, при низкой остроте зрения – 5-10 мм. Исследование проводится в основном по 8 меридианам, но более точные результаты можно получить при исследовании по 12 меридианам.

На самой периферии сетчатки светоощущения нет, крайняя периферия её воспринимает только белый свет, а по мере продвижения к центру появляется ощущение синего, жёлтого, красного и зелёного. В центральной части сетчатки различаются все цвета. Таким образом, поле зрения каждого глаза на белый объект характеризуется следующими границами: кнаружи (к виску) – 90, кверху кнаружи – 70, кверху – 50-55, кверху кнутри – 60, кнутри (к носу) – 55, книзу кнутри – 50, книзу – , книзу кнаружи – 90. Возможны небольшие колебания в пределах 5-10 градусов. Исследование полей зрения на другие цвета производится также, как и для белого цвета, но цветными объектами, при этом пациент должен отметить не тот момент, когда он заметил движущийся объект, а тот момент, когда он может назвать его цвет. Очень часто бывает так, что изменений полей зрения на белый цвет нет, при этом на другие цвета можно выявить сужение. Все результаты исследующий вносит в специальный бланк, на котором обозначены поля зрения в норме для каждого глаза. Все выпавшие участки заштриховываются.

Абсолютный или относительный дефект в поле зрения называется скотомой. Абсолютная скотома представляет собой полную потерю зрения, при которой даже самый яркий и крупный объект не воспринимается; относительная скотома - это зона частичной потери зрения, в которой некоторые объекты могут быть видны. Скотома может иметь пологие края, так что ее абсолютная часть оказывается окруженной относительной скотомой. Выделяют положительные скотомы, которые воспринимаются пациентом, и отрицательные, которые обнаруживаются только при исследовании. В нормальном поле зрения имеются физиологические скотомы: слепое пятно Мариотта в височной половине поля зрения в 15° от точки фиксации и на 1,5° ниже горизонтального меридиана. Эта скотома соответствует проекции диска зрительного нерва, не содержащего фоторецепторы, и склеральному каналу, через которое нервные волокна сетчатки покидают глаз. Слепое пятно представляет собой абсолютную отрицательную скотому. Вокруг него располагаются ангиоскотомы. Возникновение этих лентовидных выпадений в поле зрения связано с наличием крупных ретинальных сосудов в слое нервных волокон сетчатки, которые закрывают собой фоторецепторные клетки.

Глаукома приводит к постепенному поражению всех зрительных функций, но наиболее информативны изменения поля зрения. В начальной стадии при исследовании границ поля зрения на периметре Ферстера или проекционных периметрах с белым объектом в 5 мм границы поля зрения, как правило, не изменены. Однако при исследовании поля зрения при пониженном освещении обнаруживается концентрическое или носовое сужение периферических его границ в самом начальном периоде глаукомы. Схема поля зрения, полученная при периметрии левого глаза с использованием белого тест-объекта (выпавшие участки обозначены голубым цветом): при далеко зашедшей глаукоме (секторообразное выпадение поля зрения)

В развитой и далеко зашедшей стадии отмечается прогрессирующее сужение границ по всем меридианам вплоть до концентрически суженного, или трубчатого, поля зрения. В терминальной стадии определяется островок зрения, располагающийся эксцентрично в височной половине поля зрения; в дальнейшем происходит полная потеря светочувствительности сетчатки. Изменения поля зрения в зависимости от стадии глаукомы

Несмотря на то что данные кинетической периметрии до сих пор служат критериями, на которых, в соответствии с принятой в нашей стране классификацией, основывается деление глаукомы на стадии, наиболее точную характеристику дефектов поля зрения можно получить с помощью статической периметрии. Характерными дефектами поля зрения при глаукоме являются: расширение слепого пятна; единичные парацентральные скотомы (с тенденцией к слиянию); нижняя дугообразная скотома; верхненосовое сужение с горизонтальной границей; кольцевидная скотома; круговое периферическое сужение; «трубчатое» поле зрения. На примере глаукомы доказано, что чувствительность периметрии в качестве диагностического метода составляет 52-60% (для сравнения: чувствительность тонометрии и топографии 39-45%, оценка состояния ДЗН - 45%). Осложнений данный метод обследования не имеет.

Спасибо за внимание!