ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Заведующий кафедры судебной медицины: доцент, к.м.н. Халиков Айрат Анварович Судебно-медицинская экспертиза определения степени тяжести вреда здоровью. Выполнила: Назмиева Алина Радиковна, студентка Л-408 «Б» группы. Уфа, 2011.

Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей, или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Этапы СМЭ определения степени вреда здоровью: 1. Знакомство с судебно-медицинскими документами. 2. Удостоверение личности потерпевших. 3. Исследование медицинских документов. 4. Расспрос жалоб о состоянии здоровья. 5. Направление на дополнительные исследования либо к врачам-специалистам. 6. Получение необходимой дополнительной документации. 7. Составление заключения.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести причинения вреда здоровью производится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. Руководством к определению тяжести причинения вреда здоровью служат ст. 111, 112, 115, 116, 117 Уголовного кодекса РФ.

Исследование живых лиц лучше проводить в судебно-медицинских амбулаториях. Но оно также проводится в поликлиниках, стационарных лечебных учреждениях, кабинете следователя, на судебном заседании и в учреждениях уголовно- исполнительной системы. Кроме того, судебно-медицинскую экспертизу в исключительных случаях проводят на дому у подэкспертного, если он по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу в официальные учреждения.

При наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД или суда может производиться судебно- медицинское освидетельствование. При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно- медицинском освидетельствовании «Акт судебно-медицинского освидетельствования».

Осмотр и описание повреждений проводится по общей схеме, принятой в судебной медицине. При наличии однотипных или множественных повреждений допускается полное описание первого повреждения, а в последующем можно ссылаться на него по форме, цвету, характеру концов и краев и другим признакам. Во многих случаях решение экспертных вопросов невозможно без применения специальных методов исследования. В зависимости от особенностей конкретного случая могут быть использованы следующие методы:

Рентгеновское исследование – наиболее часто применяется в СМЭ живых лиц – он позволяет проводить диагностику, а также обнаружить инородные предметы в теле, кроме того, при помощи данного метода можно определить направление и ход раневого канала и установить направление действовавшей силы при ударах тупыми предметами.

Рентгенограмма ранения бедра пулей патрона М193. Огнестрельный многооскольчатый перелом бедренной кости. В области перелома - многочисленные осколки фрагментированной пули (дальность стрельбы - 10м).

Рентгенограмма проникающей ЧМТ. 16-летний парень получил удар ножом в голову во время ограбления.

Микроскопия. Микроскопия (проводится в основном для исследования повреждений на одежде, на коже тела)- позволяет выявить детали повреждения и инородные включения, загрязнения, высказываться о давности причиненного повреждения. Фотография. Фотография дает точное представление о расположении повреждения, позволяет выявить особенности повреждений, слабо определяемых или даже не различимых невооруженным глазом.

Фотографии пострадавших при ДТП

Химическое исследование – определяет остатки пороха в области входного огнестрельного отверстия на коже и одежде потерпевшего, устанавливает наличие отравляющих веществ в биологических жидкостях и выделениях потерпевшего, а также химический состав выделений из ран и содержимого флегмон при подозрении на их искусственное происхождение (керосин, парафин, масла).

Оформление судебно – медицинской документации. При СМЭ живых лиц по поводу причинения телесных повреждений в «Заключении» судебно - медицинский эксперт обязан ответить на следующие вопросы : 1. Определить характер повреждения. 2. Чем причинено данное повреждение. 3. Давность причиненного повреждения. 4. Степень тяжести вреда здоровью.

Каждый вид экспертизы оформляют согласно установленным формам медицинской документации: ф. У-303(76) – заключение эксперта и ф. У – 304(76) – акт судебно – медицинского освидетельствования, эти документы состоят из трех частей – введения, описательной части и выводов.

Критерии вреда, причиненного здоровью Юридическая классификация степени тяжести вреда здоровью включает причинение тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью (ст. 111, 112, 115 УК РФ соответственно).

Поскольку все критерии определения степени тяжести вреда здоровью являются медицинскими, определением собственно тяжести вреда занимаются врачи. В дополнение к указанным статьям УК действуют "Правила судебно- медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью", утвержденные г. МЗ РФ Приказом 407.

I. Критерии легкого вреда здоровью (ст.115 УК РФ). Легкий вред здоровью - это вред, вызвавший кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Кратковременным считают расстройство здоровья, продолжающееся менее трех недель (менее 21 дня). К таким повреждениям относятся раны, когда необходимо накладывать швы, переломы 1-го 2-го рe6ep, переломы костей носа, легкая степень сотрясения головного мозга.

Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности – это стойкая утрата трудоспособности от 5 до 10 %.

Перелом костей носа (кратковременное расстройство здоровья) Переломы 3-4 пястных костей с косой линией излома (незначительная стойкая утрата общей трудоспособности)

Умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ), вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

II. Критерии средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ). Вред здоровью средней тяжести - вред, не опасный для жизни человека и не повлекший последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, но вызвавший длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются: 1. Отсутствие опасности для жизни. 2. Отсутствие последствий, указанных в ст. 111 УК РФ, а именно: не причинившие потери зрения, слуха, языка, руки, ноги, производительной способности, психического заболевания, прерывания беременности, неизгладимого обезображения лица. 3. Длительное расстройство здоровья - временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). 4. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата трудоспособности от 10 до 30% включительно.

Пример 2. Гражданин Ш., получил ряд ударов кулаками по голове, после чего упал и потерял сознание на короткое время. Заключение эксперта: описанные повреждения сотрясение мозга 1-й 2-й степени, травматический неврит левого слухового нерва могли быть причинены каким-либо твердым предметом или при ударе. Повреждения относятся к средней тяжести вреда здоровью, как вызвавшие длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня).

Пример 3. Гражданину К. дверью автомашины придавило указательный палец правой кисти. Заключение эксперта: повреждение открытый оскольчатый перелом указательного пальца правой кисти с последующим полным отрывом его могло быть причинено каким-либо тяжелым, тупым, твердым предметом и относится к средней тяжести вреда здоровью, как повлекшее за собой стойкую утрату трудоспособности менее одной трети (20%).

Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (ст.112 УК РФ), не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть, наказывается арестом на срок от трех до шести месяцев или лишением свободы на срок до трех лет.

III. Критерии тяжкого вреда, причиненного здоровью (ст. 111 УК РФ). 1. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. 2. Не опасный для жизни вред здоровью, но являющийся тяжким по последствиям. 3. Потеря какого-либо органа, или утрата органом его функций.

4. Психическое расстройство. 5. Повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть. 6. Прерывание беременности. 7. Неизгладимое обезображивание лица.

Опасный для жизни вред здоровью. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасные для жизни повреждения: - повреждения, которые угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или заканчиваются смертью; - повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера и не купируется без проведения специальных мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

Первая группа опасных для жизни повреждений.

1. Проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга. Пулевое проникающее ранение черепа левой теменно- затылочной области.

2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевых костей черепа и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа. 1. Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом. 2.Многооскольчат ый(«паутинообраз ный») перелом костей свода черепа 3. Вдавленный перелом костей свода черепа. 4. Террасовидный перелом костей свода черепа.

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения его стволового отдела. КТ головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговые гематомы обеих лобных долей.

4. Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга. На девушку напал грабитель. Но она оказала сопротивление и преступник всадил ей нож в спину. Нож застрял в 7 позвонке.

5. Переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1-го и 2-го шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга. Перелом С4 с повреждением спинного мозга. 6. Закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга.

7.Вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков. «Хлыстовая травма" происходит во время резкого сгибания и разгибания шеи. Полный вывих 5 шейного позвонка с грубым повреждением спинного мозга.

8. Перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга. Компрессионный перелом тела 6 грудного позвонка с полным разрывом спинного мозга при падении с высоты. Распил после фиксации в формалине по срединной линии.

9. Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы. Ранение глотки. Лезвие ножа входит в череп над левым ухом потерпевшего, проходит вниз в полость носа и заканчивается в ротовой полости.

10. Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов потерпевшего). Эмфизема клетчатки переднего средостения. При падение с высоты крыши 5- этажного дома.

11. Ранения живота, проникающие в брюшную полость. Огнестрельное ранение брюшной полости.

12. Ранения, проникающие в мочевой пузырь или кишечник (за исключением нижней трети прямой кишки). Ранение передней стенки мочевого пузыря.

13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства почек, надпочечников, поджелудочной железы. Повреждения почки. А виды повреждения почки без нарушения целости собственной капсулы; Б виды повреждения почки с нарушением целости собственной капсулы; В виды огнестрельного ранения почки.

14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, полости таза, забрюшинного пространства, диафрагмы, предстательной железы, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала. Операция при разрыве диафрагмы слева.

15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.

16. Открытые переломы длинных трубчатых костей плечевой, бедренной и большеберцовой; открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления). а - аддукционный перелом; б - абдукционный перелом; в - перелом хирургической шейки плеча с полным разъединением отломков.

17. Повреждения крупных кровеносных сосудов. Ранения других сосудов следует оценивать индивидуально в зависимости от вызванных ими последствий, в частности, конкретной опасности для жизни кровопотеря, шок и т.д.). Полный разрыв аорты в типичном месте (в нисходящем отделе под дугой аорты) при падении с высоты

18. Термические ожоги 3-й 4-й степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги 3-й степени более 20% поверхности тела; ожоги 2-й степени, превышающие 30% поверхности тела. Ожог IV степени. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно- жировой клетчатки, костей и мышц).

Вторая группа опасных для жизни повреждений, влекущие за собой угрожающее жизни состояние: 1. Шок тяжелой степени (3-й 4-й степени) различной этиологии. 2. Кома различной этиологии. 3. Массивная кровопотеря. 4. Острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения. 5. Острая почечная или острая печеночная недостаточность.

6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени. 7. Гнойно-септические состояния. 8. Расстройства регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии. 9. Сочетание угрожающих жизни состояний.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под этим понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии двух метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже).

Вред здоровью, приводящий к потере речи, под этим понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса. С этой точки зрения заикание в резко выраженной форме также должно относиться к тяжкому вреду здоровью.

Вред здоровью, приводящий к потере какого-либо органа либо утрате органом его функций. 1.Потеря руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность. 2. Повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию, деторождению и вскармливанию.

Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет психиатрическая экспертиза. Данная экспертиза может проводиться также комплексно с участием психиатра, невропатолога под председательством судебно- медицинского эксперта.

Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями обследуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера- гинеколога.

Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3 или с полной утратой общей трудоспособности. Под общей трудоспособностью понимают способность человека к самообслуживанию и неквалифицированному труду.

Стойкая утрата трудоспособности – это необратимая утрата функций, которая не восстановится до конца жизни. С точки зрения судебной медицины – это утрата общей трудоспособности при длительности расстройства здоровья продолжительностью свыше 120 дней.

Профессиональная трудоспособность – это способность человека выполнять комплекс трудовых навыков, предусмотренных определенной профессией.

Неизгладимое обезображивание лица. Обезображение является не медицинским, а эстетическим понятием и поэтому судебно-медицинский эксперт не устанавливает его наличие. Это является прерогативой суда. Под изгладимостью повреждения понимают возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их с течением времени или под влиянием консервативных методов лечения.

А - фотоснимок женщины до травмы; Б - та же женщина после травмы неизгладимое обезображение лица.

Пример 3. Гражданину Б. был нанесен удар кулаком в область левого уха. Возник разрыв барабанной перепонки, а в дальнейшем развился травматический отит, приведший к полной потере слуха на левое ухо. Заключение эксперта: ранение левого уха с последующей полной глухотой на левое ухо относится к тяжкому вреду здоровью как утрата органом его функции.

Пример 4. Гражданин М. при проведении сварочных работ от загоревшейся одежды получил ожоги левой руки и левой части грудной клетки 3-й "б" степени. Заключение эксперта: на основания данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что гражданин М. получил ожоги левой руки и левой половины грудной клетки 3-й "б" степени и площадь ожога составляла около 20% поверхности тела, что относится к тяжкому вреду здоровью.

Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека(ст. 111 УК РФ), или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой обшей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией, наказывается лишением свободы на срок от двух до восьми лет.

Побои, мучения и истязания не составляют особого вида повреждений. Но если после этих действий на теле потерпевшего остаются повреждения, их оценивают по степени тяжести, исходя из обычных признаков. Если же никаких объективных следов не обнаруживается, то судебно-медицинский эксперт в своем заключении отмечает жалобы потерпевшего, указывает, что объективных признаков повреждении не обнаружено, и не определяет степени тяжести телесных повреждений. В подобных случаях установление факта побоев относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

Однако судебно-медицинский эксперт должен установить: 1) наличие и характер повреждений; 2) различие в давности нанесения повреждений; 3) орудие и признаки способа причинения повреждении (по медицинским данным).

Истязание (ст. 117 УК РФ) Истязания – это действия, повлекшие за собой тяжелые страдания или особенную боль. Причинение физических или психических страданий насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в статьях 111 и 112 УК – наказывается лишением свободы до трех лет.

Мучения. Мучениями называют действия, причиняющие потерпевшему страдания путем лишения его пищи, питья, воздуха, тепла или света.

Побои (ст.116 УК РФ) Побои – это множественные удары, они могут оставить после себя повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и т.д. Нанесение побоев или совершение иных насильственных действий, причиняемых физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст. 115 УК РФ, - наказывается штрафом в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до шести месяцев, либо арестом на срок до трех месяцев.

Пример 1. Гражданин М; 48 лет, получил несколько ударов кулаком по лицу. Заключение эксперта: повреждение перелом костей носа справа -могло быть причинено каким-либо твердым тупым предметом, например, кулаком и относится к легкому вреду здоровью, повлекшему за собой кратковременное расстройство здоровья (продолжительностью менее 21 дня).

На долю определения степени причиненного вреда здоровью приходится около 85% из всех проводимых судебно-медицинских экспертиз. Следовательно, судебно- медицинский эксперт любой специальности должен знать о всех критериях определения степени тяжести вреда здоровью.