ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ : эпидемиологическая ситуация основные направления противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией зав. отделом лечебной помощи Ревкова Т.М год

Из 1426 пациентов, состоявших на диспансерном учете в Центре СПИД на конец 2013 года, прошли диспансеризацию 1352 человека, в том числе обследовано на туберкулез 1278 пациентов, что составляет 93% от числа прошедших диспансеризацию, и 90% от стоящих на Д- учете. Всего случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией- 187, из них активного туберкулеза-79. Всего случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией- 187, из них активного туберкулеза % из состоящих на Д/учете- больны туберкулезом!

В последние годы ситуация по туберкулезу в области оценивается как неблагоприятная. В последние годы ситуация по туберкулезу в области оценивается как неблагоприятная. В 2013 году из числа больных ВИЧ, обследованных на туберкулез, выявлено больных активным туберкулезом 34 чел, всего новых случаев сочетанной патологии ВИЧ + туберкулез- 39, из них-4 случая посмертно. Из числа больных туберкулезом выявлено 2 ВИЧ- инфицированных. В 2013 году из числа больных ВИЧ, обследованных на туберкулез, выявлено больных активным туберкулезом 34 чел, всего новых случаев сочетанной патологии ВИЧ + туберкулез- 39, из них-4 случая посмертно. Из числа больных туберкулезом выявлено 2 ВИЧ- инфицированных.

Непосредственная причина смерти среди умерших от ВИЧ-инфекции в 2013 году Всего умерло от ВИЧ-инфекции 100% 46%

Пример 1. Мужчина 30 лет, болен ВИЧ-инфекцией 7 лет. Месяц назад его состояние резко ухудшилось. Умер от туберкулеза, развившегося на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ-инфекцией Причина смерти Приблизительны й интервал между началом болезни и смертью Коды по МКБ-10 Болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти Предшествовавшие причины Патологические состояния, если таковые имели место, которые привели к возникновению вышеуказанной причин а) Прогрессирование туберкулеза_______ вызванная (или явившаяся следствием) б) Иммунодефицит_____ вызванная (или явившаяся следствием) в) ВИЧ-инфекция_____ основная причина указывается последней 1 месяц 7 лет В20.0

Пример 2. Мужчина 35 лет, болен ВИЧ-инфекцией 2 года. Иммунитет не снижен. Клинических проявлений ВИЧ-инфекции нет. Доставлен в клинику с массивным легочным кровотечением. Умер в тот же день. Патологоанатомы не установили характерных признаков иммунодефицита. Смерть наступила от асфиксии, вызванной массивным кровотечением вызванным фиброзно-кавернозным ТБ легких. Причина смерти Приблизительный интервал между началом болезни и смертью Коды по МКБ-10 Болезнь или состояние, Болезнь или состояние, непосредственно приведшее непосредственно приведшее к смерти к смерти Предшествовавшие причины Предшествовавшие причины Патологические состояния, Патологические состояния, если таковые имели место, если таковые имели место, которые привели к которые привели к возникновению возникновению вышеуказанной причины вышеуказанной причины а) Асфиксия ___________ вызванная (или явившаяся следствием) б) Легочное кровотечение (вызванная или явившаяся следствием) в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких ______ основная причина указывается последней 1 день 1день Не установлено А15.2

Поставленные цели на 2014 год: Поставленные цели на 2014 год: Охватить диспансерным наблюдением не менее 95% больных ВИЧ –инфекцией, состоящих на «Д» учете. Охватить диспансерным наблюдением не менее 95% больных ВИЧ –инфекцией, состоящих на «Д» учете. Добиться 100% обследования на туберкулез ВИЧ – инфицированных пациентов. Добиться 100% обследования на туберкулез ВИЧ – инфицированных пациентов. Обеспечить в 2014 году лечение- ВААРТ 700 больных ВИЧ – инфекцией. Обеспечить в 2014 году лечение- ВААРТ 700 больных ВИЧ – инфекцией. Обеспечить лечение пациентов с сочетанной патологией ВИЧ+ гепатит С – 27 больных. Обеспечить лечение пациентов с сочетанной патологией ВИЧ+ гепатит С – 27 больных. Охват трехэтапной химиопрофилактикой вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку – не менее 95%. Охват трехэтапной химиопрофилактикой вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку – не менее 95%.

Туберкулез По данным ВОЗ 30-50% ВИЧ-инфицированных заболевают ТВС По данным ВОЗ 30-50% ВИЧ-инфицированных заболевают ТВС Инфицированность наркоманов % Смертность больных СПИДом, коинфицированных ТВС 43-89% В России у 33% больных ТВС устойчивость хотя бы к одному противотуберкулезному препарату

Для выявления лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ- инфекции рекомендуется проводить следующие мероприятия: Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом Сразу при взятии на учет и далее 2 раза в год проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создается рентгенологический архив на больного) При постановке пациента на учет проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения ее ставят 1-2 раза в год ( в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции), с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости, УЗИ внутрибрюшных лимфатических узлов, биопсию лимфатических узлов с последующей гистологией.

Признаки абдоминального туберкулеза: Жидкость в брюшной полости; Жидкость в брюшной полости; Увеличенные абдоминальные лимфатические узлы; Увеличенные абдоминальные лимфатические узлы; Инфильтрация большого сальника. Инфильтрация большого сальника.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции Внеочередные обследования показаны лицам, имеющим неясную этиологию: длительную лихорадку длительную лихорадку легочную патологию легочную патологию генерализованное заболевание генерализованное заболевание В плановом порядке: перенесшим ТВС, с положительной реакцией на туберкулин

Основные принципы противотуберкулезной помощи: Выявление и лечение туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции и противоэпидемических требований. Выявление и лечение туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции и противоэпидемических требований. Диспансерное наблюдение больных ВИЧ- инфекцией фтизиатром. Диспансерное наблюдение больных ВИЧ- инфекцией фтизиатром. Система химиопрофилактики туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции (при CD4 < 350 и по показаниям). Система химиопрофилактики туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции (при CD4 < 350 и по показаниям).

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТВС Проба Манту 5-10 ТЕ и более (ВОЗ) - положит. Проба Манту 5-10 ТЕ и более (ВОЗ) - положит. реакция более 5 мм, не поздняя стадия ВИЧ Rg обследование 2 раза в год Rg обследование 2 раза в год При возможности КТ При возможности КТ Цитологическое, гистологическое Цитологическое, гистологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярного секрета Бактериологическое - мокрота, кровь, Бактериологическое - мокрота, кровь, промывные воды бронхов, биоптаты л/у, моча и др. с учетом чувствительности к преп. ИФА, ПЦР ИФА, ПЦР

ВИЧ у инъекционных наркоманов Повышенный риск пиогенных инфекций (35%): пневмонии, эндокардит, сепсис (23%) Повышенный риск пиогенных инфекций (35%): пневмонии, эндокардит, сепсис (23%) Четырехкратный риск развития пневмонии, особенно стрептококковой и H.influenzae Четырехкратный риск развития пневмонии, особенно стрептококковой и H.influenzae Бактериальная пневмония – более ранний признак ВИЧ-инфекции, чем пневмоцистная (CD ) Бактериальная пневмония – более ранний признак ВИЧ-инфекции, чем пневмоцистная (CD ) Более часто туберкулез (25-30%) Более часто туберкулез (25-30%) Пребывание в больнице на 42% дольше и стоимость лечения на 38% выше Пребывание в больнице на 42% дольше и стоимость лечения на 38% выше Хронические вирусные гепатиты Хронические вирусные гепатиты

Благодарю Благодарю за внимание за внимание