ВСЕГО ЛИШЬ ЕЩЁ ОДНО МНЕНИЕ МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ УЧИМСЯ У ДЕМИНГА, ФОРДА И ДЖОБСА ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО ВРАЧА ПО МЕДИЦИНСКОЙ ЧАСТИ ЧЕРЁМИН РОМАН АВЕНИРОВИЧ

Мой секрет успеха заключается в умении понять точку зрения другого человека и смотреть на вещи и с его и со своей точек зрения. Г.Форд

ТЕРМИНЫ (СОГЛАСНО ISO 9000:2000) КАЧЕСТВО – ЭТО СТЕПЕНЬ СООТВЕТСТВИЯ ПРИСУЩИХ ХАРАКТЕРИСТИК ТРЕБОВАНИЯМ ТРЕБОВАНИЕ - ЭТО ПОТРЕБНОСТЬ ИЛИ ОЖИДАНИЕ, КОТОРОЕ УСТАНОВЛЕНО, ОБЫЧНО ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИЛИ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ

Что такое качество медицинской помощи? адекватность (appropriateness) доступность (availability) преемственность и непрерывность (continuity) действенность (efficacy) результативность (effectiveness) эффективность (efficiency) безопасность (safety) своевременность (timeliness) способность удовлетворить ожидания и потребности (satisfaction) стабильность процесса и результата (stability) постоянное совершенствование и улучшение (improvement)

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного медицинского результата. ( 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)

ПП Москвы от г. N 892-ППО Территориальной программе государственных гарантий» Срок ожидания приема врачей-специалистов в поликлинике не более 7 рабочих дней со дня обращения. Срок ожидания проведения инструментальных и лабораторных исследований составляет не более 7 рабочих дней. Срок ожидания проведения КТ и МРТ в плановой форме составляет не более 20 рабочих дней. В МО, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в стационарных условиях, ведется "лист ожидания» и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе в сети "Интернет». Средняя длительность лечения в стационарных условиях 9-11,1 дня Объемы медицинской помощи в рамках ТПГГ: для СМП вне МО, включая медицинскую эвакуацию, на год - 0,318 вызовов на одно застрахованное лицо по ОМС; для МП в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью и иными целями - на 2014 год - 0,750 посещения на одного жителя города Москвы; 2,577 посещения на одно застрахованное лицо по ОМС; на один случай госпитализации в стационар: - за счет средств бюджета города Москвы на 2014 год ,89 рубля, на 2015 год ,71 рубля, на 2016 год ,06 рубля; - за счет средств обязательного медицинского страхования на 2014 год – ,91 рубля, на 2015 год ,61 рубля, на 2016 год ,22 рубля.

И как этим управлять? Эл.запись на приём? Освободить от писанины! данных Долой книжки, даёшь электронные справочники? Экстренные анализы не по телефону, а он- лайн? Консилиум через чат? Сравнивать действия со стандартом?

«Японское чудо» Деминга «Слушайте меня, и через пять лет вы будете конкурировать с Западом. Продолжайте слушать до тех пор, пока Запад не будет просить защиты от вас» Э. Деминг

Производительность труда на самом деле зависит большей частью от системы, в которой работает человек, а не от него самого. По моему опыту, большинство проблем и возможностей улучшить ситуацию соотносятся примерно так: 94% приходится на систему (ответственность руководства) и 6% на особенные причины. Ответственность за качество несёт высшее руководство. Её нельзя делегировать кому- то другому. Э. Деминг

«Конфликт интересов» между участниками ЛДП «борьба» за ресурсы, противоположные тенденции – потреблять и экономить в условиях трудного прогнозирования.

Зависимость врача от многочисленных составляющих: доступность ресурсов (лекарственных средств, диагностических методик, консультантов) исполнительность среднего медперсонала очередь на лечение, неполноценность информации (исходит из разнообразных и не всегда обязательных источников, противоречива, допускает различные толкования, не вся доходит до врача, может забываться, устаревает).

Ограниченность человеческой психики удерживать большие объемы информации и оперировать ею

Руководитель не имеет оперативной информации, вынужден вникать в ситуации, которые доведены до критической точки Ориентируется только на конечные статистические показатели, которые не позволяют обнаружить причинно-следственных связей и когда вмешиваться уже поздно.

Как следствие недостаточной кооперации и взаимодействия - волюнтаризм решений (участники ЛДП исходят не из научно обоснованных потребностей пациента, фактов и возможностей больницы, а из чувства недоверия, из стремления защититься, из интуиции, опасений, настроения, наличия или отсутствия ресурса).

«Перестраховка» (Врач «на всякий случай» делает лишние назначения, истощающие ресурсы учреждения. Руководитель изобретает способы контроля, комиссии, проверки, которые чаще всего вновь подталкивают врача к избыточности действий). «Коллегиальность решений» (снятие личной ответственности). Маскировка нерациональных действий «индивидуальным подходом» и «творчеством врача».

Как этим управлять. Поддержка принимаемых клинических и управленческих решений Внедрение частных алгоритмов, основанных не на МЭС, а на лучших клинических практиках, национальных руководствах Система чёткого и понятного информирования руководителей (зав.отд., начмед, главный врач) Аналитические отчёты, отражающие не сухую констатацию окончательной средней температуры по учреждению, а персонифицированные результаты работы (исходы) с учётом сложности и тяжести выполненных работ

Любая деятельность может рассматриваться как технологический процесс и поэтому может быть улучшена Если Вы не можете описать то, что Вы делаете как процесс, Вы не знаете то, что Вы делаете. Улучшайте каждый процесс для улучшения качества, повышения производительности и уменьшения затрат. Э. Деминг

Цикл Шухарта-Деминга

ЦИКЛ PDCA ПРИМЕНИМ И ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ В ЛПУ «BEST PRACTICES» Любое индивидуальное решение, принимаемое врачом, это типовое и только поэтому надежное решение для всего множества сходных ситуаций. Не воображение и индивидуализация, а типизация, классификация клинических ситуаций лежит в основе эффективной медицинской помощи. Искусство врача возможно только в двух сферах - в психологическом воздействии на пациента и в манипуляциях, которыми можно владеть с тем или иным совершенством.

Все требования к системам управления качеством уже изложены в международных стандартах ISO серии 9000 Для их использования необходимо: Описать бизнес-процессы организации Разработать стандартные операционные процедуры (установка диагноза, проведение консилиума, назначение терапии) Определить ключевые точки измерений процесса: ухудшения в состоянии, развитие осложнения, возникновение внутрибольничной инфекции Определить сроки для наиболее критических событий (установка диагноза, сбор клинического минимума, проведение назначенного исследования и т.п.) Определить целевые значения точек измерения Спланировать комплекс предупреждающих мероприятий Начать работать, используя систему оценки ключевых точек (по оперативным сводкам и аналитическим отчетам) Анализировать отклоняющиеся результаты (сравнивать исходы и затраты для однотипных ситуаций) Выявлять наиболее эффективные стратегии Спланировать и провести комплекс корректирующих мероприятий по случаям несоответствий (точечные и персонифицированные воздействия) Действовать дальше

Все (почти) свойства и характеристики пациента и медицинских событий уже регистрируются в МИС Что должно регистрироваться обязательно: Ухудшение в состоянии Угрожающее состояние Наличие отягощающих факторов (тяжёлые сопутствующие заболевания) Наличие факторов риска Развитие осложнений Сроки внесения назначений Сроки выполнения назначений Сигналы врача о необеспеченности ресурсами Сигналы заведующего отделением об обнаруженных нарушениях в работе подчиненного персонала (тип, причина, последствия)

Стандарт IPSG.2 Повышение эффективности взаимодействия (прозрачность и четкость информационного обмена) Стандарт QPS.8 Идентификация случаев «едва не закончившихся смертью» (регистрация ухудшений, рисков) Стандарт QPS.4 Валидизация и анализ результатов оценки (сравнение результатов ЛДП за установленные отрезки времени) Стандарт QPS.2 Дизайн клинических и управленческих процессов (разработка алгоритмов и стандартов действий, ключевых показателей эффективности) Стандарт QPS.6, 7 - Анализ экстремальных событий и неблагоприятных тенденций

Нет такого понятия, как успешный человек, который ни разу не оступился и не допустил ошибки. Есть только успешные люди, которые допустили ошибки, но затем изменили свои планы, основываясь на этих самых ошибках. Я как раз один из таких парней. C.Джобс Но и что теперь с этим делать? Анализировать Делать выводы Осуществлять точечные и прицельные управленческие воздействия Снова собирать информацию

А кто это будет делать? Каждый предмет рассказывает историю; если ты знаешь как её прочесть! Думать самая трудная работа; вот, вероятно, почему этим занимаются, столь не многие. Г.Форд

Федеральные инициативы нацелены на автоматизацию сбора статистических данных, логистику, жёсткий контроль финансов. Они не решают вопроса улучшения управления лечебным процессом, но создают массу дополнительных проблем, когда «не до жиру...», да никто этому и не учил…

Не работодатель выдает зарплату, работодатель только распределяет деньги. Зарплату выдает клиент. Г.Форд

I.Энтузиасты-разработчики уже поняли – что действительно важно и готовы к реализации адекватных инструментов управления II. События в медицине позволяют надеяться, что будут подготовлены современные управленцы, которые смогут пользоваться современным инструментом VI Всероссийская научно-практическая конференция «Медицина и качество – 2013» Рабочее совещание в МЗ РФ Проблемы внедрения СМК в МО (анализ международного опыта) мая 2014 г. II Международная конференция "Эффективное управление медицинской организацией – 2014» В Москве и регионах МО начали сертифицироваться по системе СМК, есть организации аккредитованные по стандартам JCI III.Полным ходом идёт коммерциализация медицины. Даже госучреждения начинают сами зарабатывать деньги. В этих условияхклиентом становится больной, а не Минздрав. Конкурентные преимущества получат учреждения, способные реально повысить качество помощи.

Впечатления от выставки Звучат заявления, демонстрирующие адекватное представление о целях, задачах и месте информатизации в процессе улучшения качества мед.помощи В большинстве систем, принимающих участие в конкурсе имеются зачатки регистрации ключевых точек, позволяющих принимать оперативные и стратегические управленческие воздействия Технические возможности впечатляют – нет невозможного

Впечатления от выставки Отсутствуют стандартные формы, оперативно ориентирующие врача и руководителя о ситуации в ЛПУ «Зоопарк» нетиповых отчётов свидетельствует о представлениях медиков о своей специальности как о чём то уникальном. Типовые ответы на вопросы о функционале, которые вызывают озабоченность Система может провести анализ по ЛЮБЫМ признакам, по каким захотите. Такая задача не ставилась, но если надо – дело недели минут. Мы работали с врачами - они от этого отказываются Мы бы рады, но у каждого клиента – свои запросы, свои внутренние отчёты, свои привычные формы вывода информации

Если бы я делал только то, что хотят от меня люди, они бы до сих пор ездили на каретах. Если бы я спросил людей, чего они хотят, они бы попросили более быструю лошадь. Всё можно сделать лучше, чем делалось до сих пор. Любой клиент может получить FORD выкрашенный в тот цвет, в который он хочет - до тех пор пока этот цвет - чёрный Когда кажется, что весь мир настроен против тебя, помни, что самолёт взлетает против ветра Г.ФОРД

Создавать продукт, опираясь на фокус-группы, по-настоящему трудно. Чаще всего люди не понимают, что им на самом деле нужно, пока сам им этого не покажешь. Когда ты молод и смотришь телевизор, то думаешь, что телекомпании сговорились и хотят сделать людей тупыми. Но потом ты взрослеешь и приходит понимание люди сами этого хотят. И это гораздо более пугающая мысль. Заговор это не страшно, ты можешь пристрелить ублюдков, начать революцию. Но нет никакого заговора, телекомпании просто удовлетворяют спрос, к сожалению, это правда С.ДЖОБС

Императив к IT сообществу Мы находимся здесь, чтобы внести свой вклад в этот мир. А иначе зачем мы здесь? Нам ни за что не выжить, если мы не сойдем чуть-чуть с ума… С. Джобс

Почему бы в отсутствии политической воли Минздрава разработчикам- членам АРМИТ не подписать Декларацию о признании в качественеобходимых функций МИС ряда справочников и готовых (стандартизованных) выгружаемых форм, которые обеспечивают управление качеством МП в МО на основе международных стандартов СМК и JCI Почему бы разработчикам не подумать об интеграции своей деятельности с учебными центрами, занимающимися подготовкой новых специалистов в области управления здравоохранением для обучения методам управления МО на примере эксплуатации МИС, обладающей такими функциями