РТПХ представляет собой состояние, когда трансплантированные клетки иммунной системы донора начинают атаковать органы реципиента РТПХ представляет собой состояние, когда трансплантированные клетки иммунной системы донора начинают атаковать органы реципиента Этот эффект может быть : Этот эффект может быть : острым ( развивается в первые 100 дней ); острым ( развивается в первые 100 дней ); или хроническим ( развивается после 100 дней ). или хроническим ( развивается после 100 дней ).

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости ( англ. Major histocompatibility complex – МНС ); TCR - Т - клеточный рецептор ; Ag-antigen; IL-2 - interleukin-2; IFN- γ - interferon-γ; TNF-α - tumor necrosis factor-α В результате режима кондиционирования кератиноциты эпидермиса поражаются (травмируются). Пораженные области начинают экспрессировать IFN- γ и IL-1. Образуется ГКГС После алло ТКМ, появление антигена у реципиента приводит к активации Т-клеток донора и продукции Th1 цитокинов Некроз кератиноцитов вызван цитотоксическими Т- клетками, цитокинами и клетками иммунной системы

Cтепень РТПХ (Stage) Признаки поражения органов и систем организма кожапеченьжелудочно-кишечный тракт макулопапулезная сыпьбилирубин, моль/лдиарея, мл/сут –50%51–102> генерализованная эритродерма 103–255> буллезный эпидермолиз, десквамация эпителия >255сильная боль c или без илеуса

площадь головы и шеи 9 %, площадь головы и шеи 9 %, грудь 9 %, грудь 9 %, живот 9 %, живот 9 %, задняя поверхность тела 18 %, задняя поверхность тела 18 %, рук каждая по 9 %, рук каждая по 9 %, бедра по 9 %, бедра по 9 %, голени и стопы по 9 %, голени и стопы по 9 %, промежность и наружные половые органы 1 % поверхности тела. промежность и наружные половые органы 1 % поверхности тела.

Стадия острой РТПХ (Grade) Степень вовлечения органов IКожа: с + до + + II Кожа: с + до ЖКТ и/или печень: + Умеренное снижение клинической эффективности III Кожа: с + + до ЖКТ и/или печень: с + + до Заметное снижение клинической эффективности IVКожа: с + + до ЖКТ и/или печень: с + + до Чрезвычайное снижение клинической эффективности

Характеризуется вакуольной дистрофией базальных клеток эпидермиса и эпителия волосяных фолликулов, что сочетается с проникновением лимфоцитов в эпидермис и небольшими лимфоцитарными инфильтратами в дерме. Часто отмечается лимфоассоциированный апоптоз кератиноцитов ( такие апоптотически измененные кератиноциты лежат рядом в тесном контакте с интраэпидермальными лимфоцитами сателлитный некроз ). При нарастании вакуольной дистрофии происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей.

По степени тяжести поражения эпидермиса обычно определяют тяжесть течения РТПХ : Пятнисто - папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела. Пятнисто - папулезная сыпь, охватывающая 2550% площади поверхности тела. Эритродермия. Образование пузырей.

при РТПХ I степени возникает вакуольная дистрофия базальных клеток. Сначала едва заметные отдельные пятна и папулы ; на ушных раковинах и ногтевых валиках незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если болезнь останавливается, на смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если прогрессирует наблюдается слияние элементов сыпи вплоть до эритродермии.

II степень характеризуется апоптозом кератиноцитов с массивным проникновением в эпидермис лимфоцитов. Объективно : пятнисто - папулезная сыпь, охватывающая 2550% площади поверхности тела.

А при III степени нарастает периваскулярная инфильтрация лимфоцитов дермы, что характерно для эритродермии.

IV степень РТПХ характеризуется некрозом эпителиоцитов, возникновением паракератоза, а при эпидермальном некролизе отеком сосочков дермы. При нарастании вакуольной дистрофии происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей

Жалобы : Легкий зуд ( локальный или генерализованный ); боль при надавливании на пораженную область Пальпация : боль при надавливании. Локализация : сначала верхняя половина туловища, ( но особенно ладони и стопы ).

Диагностика и классификация РТПХ Степень IСтепень III -IVСтепень II Оптимизировать уровень ЦсА; Применить местные препараты Начинать кортикостероиды с 1 мг/кг - per os/ в/в Начинать с метилпреднизолона с 2 мг/кг в/в Оптимизировать уровень ЦсА; Увеличить местные препараты Оптимизировать уровень ЦсА; Увеличить местные препараты

Первую линию терапии острой РТПХ лучше начинать с Метил - преднизолона ( МП ) в дозе 2 мг / кг / сут. Курс в течение от 7 до 14 дней, а затем дозировка постепенно снижается в случае полного ответа на терапию. Полные ответы достигаются от 25 до 40% у пациентов из классов II- IV острой РТПХ. Тем не менее, вероятность ответа уменьшается с увеличением тяжести болезни и динамика ответов может отличаться в зависимости от органов - мишеней и между пациентами. Отказ от терапии, как правило, определяется при : Наличии прогресса в лечении через 3 дня, или Без изменения через 7 дней, или При наличии неполного ответа через 14 дней.

Известно, что местные КС, обладая выраженным противовоспалительным, противозудным и вазоконстрикторным действиями, отличаются друг от друга не только химической структурой синтетического стероида, но и силой местного воздействия или потенциальной активностью. С этой точки зрения существуют классификации местных стероидных препаратов по силе действия, среди которых предпочтительной, является Европейская классификация (Niedner, Schopf, 1993), предусматривающая четыре класса этих препаратов ( см. таблицу ).

Минимальная (1% Hydrocortisone) Умерено выраженная (Eumovate) Выраженная (Betnovate) Сильно выраженная (Dermovate) ГидрокортизонФлуметазона пивалат БетаметазонКлобетазола пропионат Лицо 2 р/д, Долгосрочное использование приемлемо 2 р/д, 6-12 месяцев 2 р/д, 4-12 недель Следует избегать Тело 2 р/д, Длительная терапия м.б. целесообразной 2 р/д, 4-12 недель Ладони и стопы 2 р/д, Длительная терапия м.б. целесообразной 2 р/д, Может быть использован при окклюзии для повышения эффективности. Длительная терапия м.б. целесообразной Коммерческое название препарата Гидрокортизоновая мазь, Деперзолон ЛоринденАкридерм, Белосалик, Целестодерм - В, Белодерм, Адвантан (метилпреднизолон) Дермовейт, Пауэркорт, Кловейт

При локальном поражении кожи мазь или крем следует накладывать очень тонким слоем на проблемные участки кожи 1-2 раза в день до наступления улучшения. При генерализованных поражениях мазь или крем рекомендуется также накладывать очень тонким слоем на участки тела с наибольшим поражением.

уменьшать по возможности частоту аппликаций, увеличивать интервалы между аппликациями ; при достижении клинического эффекта прекращать применение наружного КС.

При неэффективности первой линии терапии, рекомендовано применение второй линии. В таблице представлены доступные средства второй линии : Вторая линия терапии стероид-резистентной острой РТПХ Метилпреднизолон (2-5 мг/кг) Иммуносупрессивные препараты: -Такролимус, сиролимус (если не использовались для профилактики) Пероральные нерассасывающиеся стероиды ( в случае развития ЖКТ формы) Антитимоцитарный глобулин Моноклональные антитела: Anti-IL-2 receptor (CD25) antibody: Inolinomab, basiliximab, daclizumab, denileukin difitox - Anti-TNFa antibody: Infliximab, etanercept - Anti-CD52 antibody (broad specificity T-cell antibody): Alemtuzumab (Campath 1H) - Anti-CD147 antibody (anti activated T- and B-cells): ABX/CBL - Anti-CD3 (broad specificity T-cell antibody): Visilizumab, OKT3 Пентостатин: Ингибиторы аденозиндезаминазы Экстракорпоральный фотоферез: Супрессия Т-клеточной реактивности и высвобождение цитокинов, индукция регуляторных Т-клеток Мезенхимальные стволовые клетки: Иммуномодулирующий и репаративный эффекты