КАФЕДРА ХИРУРГИИ 3 УМСА РАНЫ РАНЫ ЛЕЧЕНИЕ РАН ЛЕЧЕНИЕ РАН Доцент ЧЕЛИШВИЛИ А.Л.

Рана – любое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистых). Классификация ран 1. По характеру повреждения тканей : Резаные Колотые Ушибленные Размозженные Рваные Рубленые Укушенные Огнестрельные : 3 зоны повреждения: - раневой канал, - зона первичного некроза, - зона вторичного некроза;

Огнестрельные

Смертельное сквозное ранение грудной клетки ручным гранатометом

2. По причине повреждения: операционные (преднамеренные) случайные: бытовые, производственные, боевые 3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные гнойные. - случайная - бактериально загрязненная, или инфицированная; (100000) микробных тел на 1 грамм ткани - "критический" уровень бактериальной обсемененности для развития инфекции в ране - при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур (10000) м.тел - при наличии некротических тканей - достаточно 10 3 (1000) микр. тел

Колотые

Операционные

проникающие непроникающие раны. 4. По отношению к полостям тела Выделяют простые и осложненные раны Механические Термические Химические Лучевые Комбинированные По виду повреждающего фактора : Операционная рана Гнойная рана при парапроктите

Карбункул грудной клетки

Симптоматика ран: боль, зияние раны, кровотечение (внутреннее, наружное) местные симптомы: шок, анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и др. общие симптомы:

Диагностика: 1. Определение зоны повреждения (раневой канал, зоны первичного и вторичного некроза). 2. Выявление источника кровотечения. 3. Выявление повреждения подлежащих органов и тканей. 4. Установление наличия шока. 5. Выявление сочетанных и комбинированных повреждений (осмотр и пальпация). 6. Рентгенологическое исследование зоны повреждения, цитология и бактериология раневого экссудата, лабораторные, клинические и биохимические исследования.

Раневой процесс Механическое повреждение тканей или микробная альтерация активирует ответные адаптационно- компенсаторные реакции как в зоне повреждения (местно) так и в целом организме (системные), Механическое повреждение тканей или микробная альтерация активирует ответные адаптационно- компенсаторные реакции как в зоне повреждения (местно) так и в целом организме (системные), по своей сути эти реакции являются воспалительными. по своей сути эти реакции являются воспалительными. Распределение на фазы позволяет в различные временные периоды: Распределение на фазы позволяет в различные временные периоды: выделить доминирующие патофизиологические процессы выделить доминирующие патофизиологические процессы обеспечить адекватное лечебное воздействие, обеспечить адекватное лечебное воздействие, оптимизировать заживление раны. оптимизировать заживление раны.

Местную воспалительную реакцию организма на повреждение называют раневым процессом. Течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы: І – фаза воспаления: ( с 1 по 5 день) период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей; ІІ – фаза регенерации, (5-14 день) образования и созревания грануляционной ткани; ІІІ – фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 14 дня).

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ ФАЗ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ 1. Фаза воспаления 2. Фаза регенерации и пролиферации 3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации

Фаза воспаления (3-5 суток) включает сосудистые реакции сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилятацией), (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков экссудацию с выходом плазменных белков миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения отек и инфильтрацию окружающих тканей отек и инфильтрацию окружающих тканей фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротических тканей и микроорганизмов фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротических тканей и микроорганизмов Фото:Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз кишечной палочки

Фаза регенерации (2-4 недели) включает: Формирование грануляционной ткани: миграция фибробластов, миграция фибробластов, образование коллагена, образование коллагена, новообразование сосудов, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани развитие грануляционной ткани Продолжительность регенерации характеризуется : объем раневого дефекта - время заполнения грануляциями; объем раневого дефекта - время заполнения грануляциями; активностью раневой инфекции, активностью раневой инфекции, эффективностью репаративных процессов, эффективностью репаративных процессов, от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев (синдром замершей раны). от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев (синдром замершей раны).

Фаза регенерации Ключевой элемент – развитие грануляционной ткани: Ключевой элемент – развитие грануляционной ткани: розовые или малиново- красные мелкозернистые образования стенок и дна раны, легко кровоточат, розовые или малиново- красные мелкозернистые образования стенок и дна раны, легко кровоточат, формируются со стиханием местной воспалительной реакции, формируются со стиханием местной воспалительной реакции, биологический смысл – заполняет полость раны (раневой дефект). биологический смысл – заполняет полость раны (раневой дефект). Губчатая грануляционная ткань при неадекватном заживлении раны

Фаза реорганизации рубца и эпителизации Характеризуется: активной эпителизацией краев раны, активной эпителизацией краев раны, концентрическим сокращением краев раны. концентрическим сокращением краев раны. краевое «наползание» эпителия не более 15 мм, краевое «наползание» эпителия не более 15 мм, обширные дефекты требуют пластического закрытия. обширные дефекты требуют пластического закрытия.

Типы заживления ран: Заживление первичным натяжением: Заживление первичным натяжением: отсутствие диастаза краев раны отсутствие диастаза краев раны отсутствие очагов размозжения и некроза тканей, отсутствие очагов размозжения и некроза тканей, малая микробная обсемененность (менее 10 5 микробных тел в 1 г ткани), малая микробная обсемененность (менее 10 5 микробных тел в 1 г ткани), формирование малозаметного рубца. формирование малозаметного рубца. Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Заживление первичным натяжением

ХАН IV ст, Трофическая язва левой нижней конечности

Заживление вторичным натяжением: Заживление вторичным натяжением: при значительном дефекте тканей, зиянии раны, при значительном дефекте тканей, зиянии раны, наличии обширных очагов некротизированных тканей, наличии обширных очагов некротизированных тканей, при инфицировании и нагноении ран, при инфицировании и нагноении ран, заполнение дефекта раневой поверхности грануляционной тканью, заполнение дефекта раневой поверхности грануляционной тканью, активным коллагенообразованием с формированием грубого рубца. активным коллагенообразованием с формированием грубого рубца. Заживления раны под струпом : Заживления раны под струпом : наростание эпителия под струпом от краев раны к ее центру, наростание эпителия под струпом от краев раны к ее центру, без образования рубца в поверхностных ранах без образования рубца в поверхностных ранах эпителизация на несформированные грануляции и молодую соединительную ткань, струп отпадает после полной эпителизации раны. струп отпадает после полной эпителизации раны.

Заживление вторичным натяжением

Рубцы после заживления раны вторичным натяжением

Осложнения ран ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) поздние: 1 серомы, гематомы, 2 ранние и поздние вторичные кровотечения, 3 раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), 4 расхождение краев раны, 5 осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)

Лечение ран Первая помощь. Задачи: - устранение угрожающих жизни ранних осложнений, - предотвращение дальнейшего инфицирования. Включает : временную остановку кровотечения наложение повязки транспортную иммобилизацию Принципы лечения ран Любые раны заживают по типовым законами, проходя все фазы раневого процесса. Любые раны заживают по типовым законами, проходя все фазы раневого процесса. Лечебные мероприятия направлены на оптимизацию процессов заживления: Лечебные мероприятия направлены на оптимизацию процессов заживления: хирургическая обработка ран, хирургическая обработка ран, адекватное медикаментозное воздействие. адекватное медикаментозное воздействие.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны: Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны: предотвращение раневой инфекции, предотвращение раневой инфекции, создание оптимальных условий заживления, создание оптимальных условий заживления, Хирургическая обработка раны включает 5 основных этапов: Хирургическая обработка раны включает 5 основных этапов: Широкое рассечение (разведение) раны для ревизии раневых «карманов»; Широкое рассечение (разведение) раны для ревизии раневых «карманов»; Некрэктомия и удаление инородных тел, Некрэктомия и удаление инородных тел, иссечение краев для создания линейной конфигурации раны, иссечение краев для создания линейной конфигурации раны, лаваж и санация раны; лаваж и санация раны; Гемостаз; Гемостаз; Дренирование полостей (пассивное, активное с проточным промыванием); Дренирование полостей (пассивное, активное с проточным промыванием); Закрытие раны в процессе обработки или более поздние сроки: Закрытие раны в процессе обработки или более поздние сроки: наложением швов (первичный, первично-отсроченный, вторичный ранний и поздний), наложением швов (первичный, первично-отсроченный, вторичный ранний и поздний), кожной пластикой (перемещенный лоскут, ращепленный лоскут, «стебель» и т.п.). кожной пластикой (перемещенный лоскут, ращепленный лоскут, «стебель» и т.п.). Вторичная хирургическая обработка раны: Вторичная хирургическая обработка раны: при раневых осложнениях после первичной обработки. при раневых осложнениях после первичной обработки.

Этапы радикальной хирургической обработки раны

Редкие швы на рану, дренирование - резиновые выпускники

Дренирование послеоперационной раны трубчатым дренажом- активное дренирование

Соблюдение оперативной техники для профилактики раневых осложнений необходимы: аккуратное обращение с тканями облитерация "мертвого" пространства тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения использование монофиламентного шовного материала сохранение кровоснабжения тканей в области раны тщательный гемостаз шовный материал, оставляемый в тканях, должен быть рассасывающимся

Закрытие раны Общие принципы закрытия раны швами в любые сроки: Общие принципы закрытия раны швами в любые сроки: стихание воспалительной реакции, стихание воспалительной реакции, полноценное очищение раны от нежизнеспособных тканей, фибринно-некротических наложений, полноценное очищение раны от нежизнеспособных тканей, фибринно-некротических наложений, тщательное сопоставление краев раны швами (швы послойные, Данати). тщательное сопоставление краев раны швами (швы послойные, Данати). остаточная полость затягивает заживления раны. остаточная полость затягивает заживления раны. Первичный шов: Первичный шов: не загрязненная рана в первые 6-12 часов после ранения, не загрязненная рана в первые 6-12 часов после ранения, накладывают по окончании первичной хирургической обработки. накладывают по окончании первичной хирургической обработки. Первично-отсроченный шов: Первично-отсроченный шов: высокий риск инфицирования: высокий риск инфицирования: первично загрязненная рана, первично загрязненная рана, наличие девитализированных тканей, наличие девитализированных тканей, ПХО позднее 8-12 часов после ранения. ПХО позднее 8-12 часов после ранения. исключение – раны лица, половых органов, открытый пневмоторакс. исключение – раны лица, половых органов, открытый пневмоторакс. 3-4 сутки после ПХО до появления грануляций. 3-4 сутки после ПХО до появления грануляций. Ранний вторичный шов: Ранний вторичный шов: в ране подвижные грануляции (нет коллагенизации краев), в ране подвижные грануляции (нет коллагенизации краев), 7-14 сутки после ПХО, 7-14 сутки после ПХО, Поздний вторичный шов: Поздний вторичный шов: рана с грануляциями и регидными, «омозолелыми» краями (развитие коллагена), рана с грануляциями и регидными, «омозолелыми» краями (развитие коллагена), 3-4-й неделя после ПХО. 3-4-й неделя после ПХО. до наложениея швов края раны иссекают (обеспечение подвижности краев). до наложениея швов края раны иссекают (обеспечение подвижности краев). Аутодермопластика – для закрытия обширных раневых гранулирующих поверхностей: Аутодермопластика – для закрытия обширных раневых гранулирующих поверхностей: расщепленный лоскут эпидермиса и дермы толщиной 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут эпидермиса и дермы толщиной 0,2-0,4 мм, перфорируют и в форме сетки накладывают на очищенную до «кровяной росы» грануляционную ткань. перфорируют и в форме сетки накладывают на очищенную до «кровяной росы» грануляционную ткань. кожно-подкожные лоскуты – для глубоких дефектов: кожно-подкожные лоскуты – для глубоких дефектов: перемещением лоскута на сосудистой ножке, перемещением лоскута на сосудистой ножке, Филатовский стебель. Филатовский стебель.

Первичный шов Ушивание передней и задней групп мышц

Взятие кожного трансплантата расщепленный лоскут эпидермиса и дермы толщиной 0,2-0,4 мм

Аутодермопластика – закрытие обширных раневых гранулирующих поверхностей: перфорированный расщепленный лоскут эпидермиса и дермы толщиной 0,2-0,4 мм, перфорируют и в форме сетки накладывают на грануляционную ткань.

Местное медикаментозное лечение ран внесение в рану мазей, бальзамов и растворов. внесение в рану мазей, бальзамов и растворов. под повязокой или без нее (в абактериальной среде). под повязокой или без нее (в абактериальной среде). І фаза – фаза воспаления – три задачи: І фаза – фаза воспаления – три задачи: Снижение воспалительной реакции (отек и боль) – Снижение воспалительной реакции (отек и боль) – осмотически активные, противовоспалительные и анальгезирующие препараты; осмотически активные, противовоспалительные и анальгезирующие препараты; адекватное дренирование адекватное дренирование Ускорение отторжения нежизнеспособных тканей и эвакуация раневого отделяемого – Ускорение отторжения нежизнеспособных тканей и эвакуация раневого отделяемого – протеолитические ферменты, осмотически активные препараты; протеолитические ферменты, осмотически активные препараты; УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей и пр. УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей и пр. Подавление инфекции – Подавление инфекции – антисептики, антибиотики. антисептики, антибиотики.

Критерии идеальной повязки Тернер (1990), удаляет экссудат, удаляет экссудат, поддерживает влажную среду, поддерживает влажную среду, обеспечивает проницаемость для кислорода, обеспечивает проницаемость для кислорода, поддерживает температуру среды вокруг раны, поддерживает температуру среды вокруг раны, предотвращает инфицирование раны, предотвращает инфицирование раны, не содержит токсичных компонентов, не содержит токсичных компонентов, может быть удалена без повреждения молодой подлежащей ткани. может быть удалена без повреждения молодой подлежащей ткани.

Лечение в фазу воспаления Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрий): Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрий): доступен и дешев, доступен и дешев, обладает осмотической активностью, обладает осмотической активностью, возможна комбинация с антисептиками. возможна комбинация с антисептиками. перевязки каждые 4-6 часов. перевязки каждые 4-6 часов. Многокомпонентные гидрофильные мази (на основе ПЭО-400 и ПЭО-1500): Многокомпонентные гидрофильные мази (на основе ПЭО-400 и ПЭО-1500): Полиэтиленоксид: Полиэтиленоксид: осмотически активен (в раз превосходит 10% NaCl), осмотически активен (в раз превосходит 10% NaCl), длительность осмотической активности часов (перевязки 1-2 р/сут.), длительность осмотической активности часов (перевязки 1-2 р/сут.), образует соединения с антибиотиками, анестетиками и репарантами, образует соединения с антибиотиками, анестетиками и репарантами, транспортирует их по градиенту осмотического давления в ткани. транспортирует их по градиенту осмотического давления в ткани. Протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, вобензим и т.д.): Протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, вобензим и т.д.): обладают некролитическим действием, обладают некролитическим действием, способствуют очищению раны от некротизированных тканей, фибринозно- гнойных наложений. способствуют очищению раны от некротизированных тканей, фибринозно- гнойных наложений. многокомпонентные гидрофильные мази: Ируксол, Вобемугос и т.д. многокомпонентные гидрофильные мази: Ируксол, Вобемугос и т.д.

В первую фазу раневого процесса : повязки "ТендерВет", которые в качестве основного вещества содержат полиакрилат (суперпоглотитель). - "ТендерВет" смачивается раствором Рингера, который активирует действие повязки и в течение часов непрерывно выделяется в рану. - происходит замещение раствора Рингера на раневое содержимое, т. е. диализ раны и ее постоянная очистка. - высокая влажность повязки и содержащиеся в растворе Рингера электролиты стимулируют пролиферацию клеток.

перевязочные материалы на основе альгината кальция "Сорбалгон". - нетканый материал из высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде тампонируется в рану - волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану - бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля Принцип действия повязки "Сорбалгон" в первой фазе раневого процесса

Лечение во ІІ и ІІІ фазах Задачи: Задачи: стимулировать репаративные процессы, стимулировать репаративные процессы, предотвращать грануляции и эпителий от высыхания и повреждения, предотвращать грануляции и эпителий от высыхания и повреждения, подавлять раневую инфекцию. подавлять раневую инфекцию. Средства: Средства: многокомпонентные гидрофильные мази, многокомпонентные гидрофильные мази, препараты на основе вазелина, ланолина и масел. препараты на основе вазелина, ланолина и масел. Репаранты: Репаранты: винилин, метилурацил, солкосерил, облипиховое масло, масло шиповника, Куриозин Воскопран и т.д. винилин, метилурацил, солкосерил, облипиховое масло, масло шиповника, Куриозин Воскопран и т.д.

Современные интерактивные повязки Гидросорб" и Гидроколл - "Гидросорб" представляет собой уже готовый гель с высокой всасывающей способностью, в котором содержится большое количество воды (60%). - "Гидросорб" поглощает избыточный секрет, который связывается гелевой структурой "Гидросорб" на ране "Гидроколл " - гидроколлоидный компонент повязки набухает и переходит в гель Гидроактивные повязки " Гидросорб" и "Гидроколл" могут оставаться на ране до 7 суток и более Таким образом, эффективность лечения ран определяется: 1) ранней полноценной хирургической обработкой, 2) медикаментозным лечением соответственно динамике раневого процесса.