Современные подходы к лечению панкреонекроза ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Кафедра общей хирургии Федосеев А.В.

Периоды течения панкреонекроза Период панкреатогенной токсемии Период панкреатогенной токсемии Период гнойно-септических осложнений Период гнойно-септических осложнений Период постнекротических осложнений Период постнекротических осложнений

Причины инфицирования зоны некроза Парез кишечника, нарушения микроциркуляции сосудистой стенки Парез кишечника, нарушения микроциркуляции сосудистой стенки Кишечный дисбиоз Кишечный дисбиоз Транслокация патогенной микрофоры из кишечника по системе воротной вены в зону некроза Транслокация патогенной микрофоры из кишечника по системе воротной вены в зону некроза Приобретенный иммунодефицит Приобретенный иммунодефицит Нарушения микроциркуляции в зоне некроза Нарушения микроциркуляции в зоне некроза

Задачи профилактики гнойных осложнений панкреонекроза: Выбор рациональной антибиотикотерапии Выбор рациональной антибиотикотерапии Временная точка приложения антибактериальной терапии Временная точка приложения антибактериальной терапии Иммуномодуляция Иммуномодуляция Улучшение микроциркуляции Улучшение микроциркуляции

С целью определения влияния различных режимов антибиотикотерапии на кишечную флору и определения зависимости тяжести дисбактериоза кишечника от тяжести острого панкреатита, исследовался бактериальный спектр толстого кишечника. Взятие бактериологического материала (кал) проводилось по общепринятой методике на момент купирования пареза кишечника, до назначения антибактериальных препаратов на 5-9 сутки и после курса антибиотикопрофилактики. Для выделения и идентификации микроорганизмов использовался классический метод.

Частота обнаружения дисбактериоза кишечника у больных острым панкреатитом. Группа I - ОДПГруппа II - ООПВсего: абсP%m±абсP%m±абсР%m± 000,00 15,56 11,851,83 I25,563,82422,2210,08611,114,28 II1233,337,861161,1111,822342,596,73 II-III25,563,8200,00 23,702,57 III1644,44**8,28211,11**7,621833,336,42 IV411,11*5,2400,00*0,0047,413,56 n= * -p

Степень дисбиоза при одп и ооп

Качественная характеристика дисбактериоза у больных острым панкреатитом. Группа I – ОДПГруппа II - ООП абсP%m±m±абсP%m±m±t Бифидобактерии N 1336,11*8,011266,67*11,432,19 Лактобактерии N 1541,678,22950,0012,130,57 Клостридии Клостридии 25,563,8200,00 1,46 Кишечная палочка Кишечная палочка 3083,336,211266,6711,431,28 Атип киш палочка Атип киш палочка 2672,22*7,47738,89*11,822,38 Энтерококки Энтерококки 1850,008,33633,3311,431,18 Клебсиеллы Клебсиеллы 513,895,76316,679,040,26 Протей Протей 25,563,8215,56 - n=36 18 * -p

Таким образом с позиции рациональной антибиотикопрофилактики и терапии, оптимальной тактикой, является вектор, которой должен быть направлен на элиминацию условно-патогенной микрофлоры из просвета кишечника и предотвращение транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей ПЖ, ППК и брюшной полости.

Показания к началу антибактериальной терапии Признаки панкреонекроза Признаки панкреонекроза Устойчивый (не менее двух суток) субфибрилитет от 38° С Устойчивый (не менее двух суток) субфибрилитет от 38° С

Схема выбранной антибактериальной терапии Энтеральное применение фторхинолонов (ципролет, фактив, спарфло) в терапевтической дозировке в течение дней Энтеральное применение фторхинолонов (ципролет, фактив, спарфло) в терапевтической дозировке в течение дней Парэнтеральное применение цефалоспоринов при неэффективности энтеральной антибиотикотерапии Парэнтеральное применение цефалоспоринов при неэффективности энтеральной антибиотикотерапии

Время начала и длительность АПТ (выживших) больных в основной и контрольной группах. ОсновнаяКонтрольная Мm±m±Мm±m±t Время начала АПТ 7,84*0,422,00*0,283,34 Длительность АПТ 16,65*1,5221,29*1,662,06 N больных Примечание: (* р

Внутригрупповая динамика ДБК на фоне различных режимов антибиотикотерапии. Основная группаКонтрольная группа абсP%m±абсP%m±t I313,047,1829,096,270,41 I-II00014,55 1,00 II14,35*4,35731,82*10,162,48 II-III00014,55 - III00*0418,18*8,422,16 IV00014,55 1,00 Нет роста 1982,61*8,08627,27*9,724,38 n=23 22 Примечание: (* р

Количество больных с ГСО в основной и контрольной группах от общего числа больных.

Виды различных форм ГСО в основной и контрольной группах

Показания к хирургическому лечению больных с гнойными осложнениями панкреонероза Наличие жидкости в сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке Наличие жидкости в сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке Устойчивая гипертермия Устойчивая гипертермия Неэффективность консервативной терапии в течение 3-4 недель Неэффективность консервативной терапии в течение 3-4 недель Ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии Ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии

хирургическая тактика Секвестрация очагов некроза происходит по прошествии 3-4 недель от начала заболевания, поэтому дренирование гнойного очага и тотальная секвестрэкомия должны быть одновременными Секвестрация очагов некроза происходит по прошествии 3-4 недель от начала заболевания, поэтому дренирование гнойного очага и тотальная секвестрэкомия должны быть одновременными При топическом расположении гнойника за желудком или 12-перстной кишкой используется внутреннее дренирование в желудок и 12- перстную кишку. При топическом расположении гнойника за желудком или 12-перстной кишкой используется внутреннее дренирование в желудок и 12- перстную кишку. При внежелудочной локализации очагов их вскрытие после ультразвуковой разметки осуществляется из внебрюшинных доступов боковых отделов брюшной полости и поясничной области. При внежелудочной локализации очагов их вскрытие после ультразвуковой разметки осуществляется из внебрюшинных доступов боковых отделов брюшной полости и поясничной области.

Внутреннее дренирование гнойного оментобурсита Гастротомия и взятие краев раны желудка на 4 держалки Гастротомия и взятие краев раны желудка на 4 держалки Рассечение задней стенки желудка (3-4 см) над местом наибольшей флюктуации Рассечение задней стенки желудка (3-4 см) над местом наибольшей флюктуации Эвакуация гнойного содержимого отсосом Эвакуация гнойного содержимого отсосом Пальцевая некрэктомия Пальцевая некрэктомия Прошивание краев раны желудка вместе с капсулой абсцесса с целью гемостаза Прошивание краев раны желудка вместе с капсулой абсцесса с целью гемостаза Ушивание передней стенки желудка и брюшной полости наглухо Ушивание передней стенки желудка и брюшной полости наглухо

Послеоперационное ведение больных после внутреннего дренирования Постоянный назогастральный зонд с постоянной эвакуацией содержимого Постоянный назогастральный зонд с постоянной эвакуацией содержимого Антибактериальная парэнтеральная терапия Антибактериальная парэнтеральная терапия Внутривенное введение блокаторов протоновой помпы Внутривенное введение блокаторов протоновой помпы Назначение прокинетиков Назначение прокинетиков При восстановлении пассажа кишечника энтеральная антибактериальная терапия При восстановлении пассажа кишечника энтеральная антибактериальная терапия

Результаты лечения больных после внутреннего дренирования гнойного оментобурсита Из 14 больных погибло двое (14,3%) Из 14 больных погибло двое (14,3%) Средний койко-день после операции составил 21±3,4 Средний койко-день после операции составил 21±3,4 У всех выписанных больных при контрольной ФГС отверстие в желудке закрылось самостоятельно с образованием поверхностного рубца У всех выписанных больных при контрольной ФГС отверстие в желудке закрылось самостоятельно с образованием поверхностного рубца

Летальность в группах %

Спасибо за внимание