ГИПОТРОФИЯ: НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ и ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

Хронические расстройства питания Гипотрофия Гипостатура Паратрофия

Гипотрофия Внутриутробная (ЗВУР) Постнатальная

Клиника Трофические нарушения Изменение функционального состяния ЦНС Снижение пищевой толерантности Снижение иммунобиологической реактивности

ЗВУР, причины неправильное питание, хронические заболевания беременной, курение и употребление алкоголя, воздействие производственных вредностей патологическое течение беременности, сопровождающееся нарушением кровообращения в плаценте внутриутробное инфицирование плода, генетические синдромы, ВПР

В/У гипотрофия - ЗВУР Гипопластическая гипотрофия (симметричный тип) Гипотрофическая гипотрофия (асимметричный тип) Диспластическая гипотрофия

Массо-ростовой показатель Оценивается у доношенных новорожденных Отношение массы (г) к длине тела (см) Норма – степень ЗВУР – степень ЗВУР – степень ЗВУР – менее 50

Отдаленные последствия ММТ Ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия, диабет 2 типа, гиперкортизолемия, гипотиреоз Артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, ИБС, атеросклероз Обструктивные бронхиты, БА, ХОБЛ Неврологические нарушения, деменция, шизофрения Остеопороз

Возможные механизмы Нарушение метилирования ДНК Метаболический эпигенетический импритинг Перманентное анатомическое изменение структуры органов

Постнатальная гипотрофия 1 степень – 10-20% (Р25-Р10) 2 степень – 20-30% (Р10-Р3) 3 степень – более 30% (ниже Р3)

КЛАССИФИКАЦИИ БЭН По wellcome – для оценки ребенка с отеком По Gomez - Сранение массы тела больной с массой тела нормального ребенка (50 th percentile) того же возраста, в % % от должной массы тела С отекомБез отека 60-80%Квашиорко р Пониженна я масса тела < 60 %Маразмиче ский квашиорко р Маразм интерпретация % норма %I ст – легкая форма %II ст – средняя тяжесть < 60 %III ст – тяжелая форма

Постнатальная гипотрофия Экзогенная Эндогенная

Экзогенная гипотрофия Дефицит питания (бедность, гипогалактия у матери, плоский сосок) Инфекции (особенно кишечные)

Эндогенная гипотрофия Психические нарушения Неврологические заболевания Хронические болезни легких Хронические болезни сердца ВПР ЖКТ Синдром мальабсорбции Эндокринные заболевания Метаболические заболевания Генетические синдромы ДБСТ Онологические заболевания

Ответ острой фазы и стресс – универсальные патологические процессы при гипотрофии Голодание Инфекция Нервная анорексия ХЗЛ ВПС, кардиомиопатии, ХСН Хирургическая патология ДБСТ Онкологические заболевания

Психические нарушения Нервная анорексия Младенческая Подростковая

Неврологические заболевания Синдром вегето-висцеральных дисфункций перинатального поражения НС - пилороспазм

Срыгивания Физиологические Необильные В течение 2 часов после кормления Первые 6 мес. Не чаще 4-6 раз в сутки Патологические Обильные Позже, чем через 2 часа после кормления После 6 мес. Чаще 6 раз в сутки

Коррекция срыгиваний Позиционная Диетическая (антирефлюксные смеси – Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс) Прокинетики (новокаин, мотилиум) Нейротропная терапия

ХЗЛ Бронхолегочная дисплазия Бронхоэктатическая болезнь ВПР легких Бронхиальная астма

Хронические болезни сердца ВПС Кардиты Кардиомиопатии

ВПР ЖКТ Расщелина твердого неба Пилоростеноз ВПР кишечника

Синдром мальабсорбции Нарушение полостного пищеварения (мальдигестия): панкреатиты, муковисцидоз Ферментопатии (нарушение пристеночного пищеварения): лактазная недостаточность Патология энтероцитов: целиакия Патология сосудов: экссудативная энтеропатия

Эндокринные заболевания Кахексия центрального генеза (гипофизарная недостаточность)

Эндокринные заболевания Заболевания щитовидной железы (гипо-, гипертиреоз) Сахарный диабет Адреногенитальный синдром

ОТ ЧЕГО УМИРАЮТ ДЕТИ ПРИ ОСТРОЙ И ТЯЖЕЛОЙ БЭН? I. Гипогликемия II.Гипотермия III.Инфекция IV.Дегидратация V.Гипокалиемия Обычно возникают вместе, т.к. один может привести к другому

ГИПОГЛИКЕМИЯ Глюкоза в крови < 3ммол/л Причины- инфекция, истощение резервов энергии Развивается у детей с тяжелой БЭН если их не кормили 4-6 ч ( часто во время транспортировки в больницу) При отсуствии лечения, быстро насупает смерть. Симптомы- сонливость, слабость, темп тела

Срочно начать лечение, не дожидаясь результаты из лаборатории Давать 50мл 10 % глюкоза per os, если ребенок может пить При наличии судорог или ребенок без сознания – 5мл/кг 10 % глюкоза в/в, затем 50мл через назогастральный зонд. При инфекции - антибиотики

Гипотермия Ректальая темп < 35.5°С или темп в подмышке < 35° C. Поместиь ребенка в теплое помешение Прием «кенгуру» Немедленно кормить ребенка При инфекции – А/Б

Профилактика гипотермии Кормите ребенка через каждые 2 часа, начинайте немедленно Кормите как днем, так и в ночное время. Поставьте кровать в теплой части палаты, где нет сквозняков, и следите за тем, чтобы ребенок был укрыт. Меняйте мокрые пеленки, одежду и постельное белье с тем, чтобы сам ребенок и кровать постоянно оставались сухими. Старайтесь не подвергать ребенка воздействию холода (например, после купания или во время медицинского обследования). Обеспечьте ребенку возможность спать вместе с матерью с тем, чтобы она согревала его ночью.

Дегидратация Развивается из-за диареи ( частое явление при БЭН) Трудно определить степень обезвоживания в основе только клинических признаков. NB: Гиповолемия может наблюдаться одновременно с отеками. Давайте регидратационный раствор ReSoMal перорально или с помощью назогастрального зонда гораздо медленнее, чем при регидратации детей без нарушения питания: - давайте 5 мл/кг каждые 30 мин в течение первых 2 ч; - затем давайте 5–10 мл/кг/ч в течение следующих 4–10 ч. Нелезья давать Na ( из-за гипернатрийгистии)

Инфекция Состояние иммунной системы при БЭН Атрофия лимфоузлов, миндалин, тимуса IgA в секретах Супрессия Т-звены иммунной системы Содержания белков системы комплемента ферментатиной активности фагоцитов Отсуствуют типические симптомы инфекции, такие как повышение T°C и лейкоцитоз Поврежление ткани микробами не приводит к развитии воспалении или миграции лейкоцитов в зоне повреждения Белков осрой фазы

Инфекция Понижение состоянии иммунной системы приводит к повыш-ой восприимчивости к инфекциям Почти у всех больных БЭН имеются бактериальные инфекции Дети с БЭН атипично реагируют на инфекции, что затрудняет диагноз Рекомендуют назначать А/Б Назначение А/Б повышает эффективность диетического лечения, понижает летальность и развития септического шока

Гипокалиемия У всех детей с тяжелым нарушением питания наблюдается дефицит калия и магния, на восстановление которых может потребоваться 2 нед или более. Ребенок должен получить: - дополнительное количество калия (3–4 ммоль/кгежедневно). -дополнительное количество магния (0,4–0,6 ммоль/кг ежедневно). Калий и магний следует добавлять в питание во время его приготовления

Time frame for the management of a child with severe malnutrition StabilizationRehabilitation Days 1-2Days 3-7 Weeks Hypoglycaemia 2. Hypothermia 3. Dehydration 4. Electrolytes 5. Infection 6. Micronutrients no iron with iron 7. Initiate feeding 8. Catch up growth 9. Sensory stimulation 10. Prepare for follow-up Source: WHO

лечение Фазы ( ВОЗ) : 1. Начальнаое восстановительное кормление 2. Наверстывание отставания в росте

Начальное восстановительное кормление Во время начальной фазы требуется осторожный подход вследствие ослабленного состояния ребенка. Основные особенности этапа начального восстановительного кормления включают: 1.частые кормления небольшими порциями стартовых лечебных смесей с низкой осмолярностью и малым содержанием лактозы 2. кормление обычным путем или с помощью назогастрального зонда (никогда не использовать парентеральные составы); ккал/кг/день 4. белки: 1–1,5 г/кг/день 5. жидкость: 130 мл/кг/день (100 мл/кг/день, если у ребенка выраженные отеки). если ребенок находится на грудном вскармливании, продолжайте его, но сначала дайте назначенные объемы начальной смеси

Начальное восстановительное кормление Используется стартовую смесь F-75 (с содержанием 75 ккал/100 мл и 0,9 г белка /100 мл). F-75 - смесь выбора т.к. содержит мало белка и натрия. Во время начальной фазы восстановительного кормления не давайте ребенку больше 100 ккал /кг/день. Наблюдение Определяйте и фиксируйте следующие данные: объем предложенной и оставленной пищи; рвота; частота и консистенция стула; масса тела (ежедневно).

Наверстывание отставания в росте Признаки того, что ребенок достиг этой фазы, включают: возвращение аппетита; спад большей части/всех отеков Постепенный переход от начального питания на смесь для наверстывания отставания. Замените стартовую смесь F-75 на равный объем смеси F-100 для наращивания веса, и давайте ребенку в течение 2 дней. Затем увеличивайте каждую последующую порцию на 10 мл до тех пор, пока часть порции не будет оставаться. Ребенок начинает оставлять часть порции обычно после того, как объем кормления достигает около 200 мл/кг/день.