Болевой синдром и его лечение в ОВП Заведующая кафедрой семейной медицины СЗГМУ им.И.И.Мечникова Профессор О.Ю.Кузнецова

Определение понятия Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма Болевой синдром – совокупность реакций организма на возникновение ноцицептивной (болевой) импульсации Боль острая и боль хроническая Хроническая боль продолжается сверх нормального периода заживления ( б олее 3 месяцев) (Международная Ассоциация по изучению боли (IASP), H.M Merskey, N. Bogduk, 1994).

Эпидемиология и гендерные различия От 11 до 40% причин обращений в учреждения первичной медико- санитарной помощи связаны с болью (Gureje O., Simon G. E., Van Korff M., 2001). Наиболее частой причиной являются боли в суставах (45%) и в нижней части спины (24%).. Breivik H, Collett B, Ventafridda V., Cohen R., 2006 В РФ боль в нижней части спины в 27,5% случаях является причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику (Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А., 2008). У девочек и женщин толерантность к боли ниже, чем у мальчиков и мужчин.

Breivik H, Collett B. et.al. Survey of chronic pain in Euope: prevalence, impact on daily life, and treatment// Eur J Pain May;10(4): Eur J Pain. 19% взрослых жителей Европы страдают от боли средней и сильной интенсивности, снижающей качество жизни, нарушающей повседневную жизнь и работу Около половины из их числа не получали адекватного лечения Исследование, проведенное в 16 Европейских странах, продемонстрировало, что хроническая боль является серьезной проблемой, требующей немедленного решения

Передача болевого импульса Ноцицепторы А и С волокна Спинной мозг Тракты спинного Мозга Таламус Кора Рис. Цит. По Д.А.Харкевич Фармакология (2006)

Arachidonic Acid cascade leukotriens bradicinin serotonin histamine CGRP SP nerve trauma Damaged cell Химические медиаторы, участвующие в формировании периферического раздражения / CRGP – calcitonin gene-related peptide/ prostaglandins Mast cell

Центральная сенситизация Активация NMDA рецепторов Высвобождение аминокислоты (глутамата), субстанции Р, нейрокинина А из пресинаптических окончаний ноцицепторов инициирует каскад изменений на уровне постсинаптических спинальных нейронов Результатом является повышение потока Ca внутрь клетки. Это приводит к активизации NMDA рецепторов и повышению возбудимости клеток Повышение внутриклеточной концентрации Ca способствует продукции оксида азота

Король понимания проблемы боли Доктор Рональд Мелзак – известнейший профессор физиологии университета Мак-Гилла (Канада) Он известен революционными изысканиями в области изучения боли и обезболивания. Его историческое сотрудничество с доктором Патриком Воллом (Великобритания) явилось основой для создания теории воротного контроля боли в 1965 г.

Воротный контроль (Melzack,Wall,1965) Импульсы, проходящие по тонким (болевым) периферическим волокнам открывают ворота в нервную систему Первый механизм закрытия обеспечивается импульсами, проходящими по толстым (тактильным) волокнам. Механизм действия контрраздражение.

Второй механизм (закрытие ворот изнутри) Активация нисходящих тормозных волокон из ствола мозга (центральные опиоидергическая, ГАМК-ергическая, серотонин-ергическая системы ЦНС) Активация интернейронов задних рогов спинного мозга ингибируют нейроны желатинозной субстанции и препятствуют прохождению потока ноцицептивной импульсации

Реализация воротного контроля Открытие ворот – усиление ноцицептивного потока и формирования болевых ощущений Закрытие ворот – уменьшение ноцицептивного потока и снижение интенсивности боли

Что может оказать влияние на воротный механизм Физическое состояние Эмоциональный фон Психологические компоненты

Физическая боль Открытие ворот: физическое повреждение Закрытие ворот: медикаментозное обезболивание, массаж, тепло

Эмоциональное состояние Открытие ворот: негативные эмоции (беспокойство, страх, депрессия, пессимизм) Закрытие ворот: позитивные эмоции (счастье, оптимизм; релаксация (отдых)

Психологическая составляющая Открытие ворот: фокусирование на боли; снижение активности и участия в событиях повседневной жизни Закрытие ворот: активная жизненная позиция, интенсивная концентрация на деятельности.

Пример активации эндогенной системы, обеспечивающей воротный механизм контроля боли Подкорковые образования (область серого пятна) стимулируются при стрессе или физических упражнениях Это приводит к выделению серотонина, который воздействует на нейроны желатинозной субстанции, что вызывает выделение эндорфинов. Эндорофины препятствуют выделению субстанции Р на уровне синапса. Поступающие ноцицептивные сигналы не проходят через ворота спинного мозга Результат - снижение интенсивности потока ноцицептивных импульсов в головной мозг.

Эндогенные антиноцицептивные системы и их медиаторы Эндогенные опиоиды ГАМК Серотонин Норадреналин

Антиноцицептические механизмы Серотонинергические, норадренергические нейроны ствола мозга блокируют ноцицептивную информацию в спинном мозге. Трициклические антидепрессанты, подавляя повторное поглощение серотонина и норадреналина синапсом, усиливают тормозное действие трансмиттеров на нейроны спинного мозга. Центральные адреномиметики (клонидин), воздействуют на норадренергические нейроны, также блокируют ноцицептивную информацию на уровне спинного мозга

Классификация болеутоляющих средств Вещества центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики 1. Агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил, алфентанил). 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

Неопиоидные средства центрального действия Альфа 2-адреномиметики (клофелин) Антиконвульсанты, блокирующие натриевые каналы клеточных мембран (карбамазепин, дифенин) Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) – трициклические антидепрессанты антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин), антиконвульсанты ингибиторы циклооксигеназы преимущественно в центральной нервной системе - ненаркотические анальгетики (парацетамол) Анальгетики смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты) - трамадол

Вещества преимущественно периферического действия Ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях, а также в ЦНС (нестероидные противовоспалительные средства). Вещества неизбирательного действия (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) (кислота ацетилсалициловая, ибупрофен, анальгин, кеторолак) Помнить о влиянии на ЖКТ Вещества, избирательно ингибирующие ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, нимесулид, этодолак, мелоксикам (мовалис ). Помнить об опасности повышенного тромбообразования

Простагландины Медиаторы воспалительной реакции: локальное расширение сосудов, отек, экссудация, миграция лейкоцитов Сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности; Повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов

Побочные эффекты НПВС Высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта У 30-40% больных - диспептические расстройства 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2-5% – кровотечения и перфорации

Факторы риска гастротоксичности Женский пол Возраст старше 60 лет Курение, злоупотребление алкоголем Семейный язвенный анамнез Сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин, пироксикам (Champion G.D, Feng P.H Azuma T. et al, 1997)

Побочные эффекты. Нефротоксичность Блокада синтеза ПГ-Е 2 и простациклина в почках вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон Прямое воздействие на паренхиму почек (интерстициальный нефрит) Наиболее опасен фенацетин

Взаимодействие с другими препаратами НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина

Характеристики отдельных НПВС Ограничения при длительном применении Баланс между эффективностью и возможными осложнениями

Ацетилсалициловая кислота Выпускается в дозах от 100 до 500 мг. Используется как слабое болеутоляющее, жаропонижающее средство Все побочные эффекты, перечисленные для неселективных ингибиторов ЦОГ, присущи этому препарату.

Ацетилсалициловая кислота Широко используется в качестве дезагреганта для профилактики и лечения ишемической болезни сердца в дозах 120–250 мг/сут. При совместном применении с другими НПВС дезагрегационные свойства ацетилсалициловой кислоты снижаются (уровень доказательности В).

Кеторолак 30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина Применение кеторолака не ведет к развитию лекарственной зависимости Максимальная концентрация в крови развивается через 35 мин после приема внутрь и через 50 мин после введения внутримышечно Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. A reappraisal of its pharmacodinamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management // Drugs, 1997, 53:

Кеторолак Серьезные осложнения при использовании кеторалака привели к рекомендации сократить длительность его использования до 5 дней Заболевания желудочно-кишечного тракта, возраст старше 65 лет, хроническая болезнь почек являются факторами риска развития осложнений Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency: Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment. Current Problems in Pharmacovigilance: June 1993;.vol. 19, P 5

Заключение Европейского медицинского агентства по применению нимесулида Нимесулид не рекомендован для длительного лечения остеоартрита в связи с повышенным риском развития печеночной недостаточности. Препарат рекомендован для лечения острой боли и первичной дисменорреи European Medicines Agency concludes review of systemic nimesulide-containing medicines, es/medicines/human/referrals/Nimesulide

Целекоксиб и рестенозы у больных, перенесших операцию стентирования Полученные данные свидетельствуют о том, что применение целекоксиба способствует увеличению рестенозов у стентированных пациентов Авторы считают, что необходимо вновь обратить внимание на тромбоопасные эффекты этого препарата Kang HJ et al. Effects of Celecoxib On Restenosis after Coronary Intervention and Evolution of Atherosclerosis (Mini-COREA) Trial: celecoxib, a double-edged sword for patients with angina European Heart Journal, 04/14/2012 Clinical Article

Новые коксибы – эторикоксиб (аркоксиа) Напроксен, ибупрофен несколько повышают сердечно-сосудистый риск Эторикоксиб - более высокий сердечно-сосудистый риск в сравнении с напроксеном и ибупрофеном Длительное применение индометацина удваивает риск сердечно-сосудистых осложнений McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies.// PLoS Med Sep;8(9) McGettigan PHenry DPLoS Med.

Эторикоксиб и сердечно-сосудистые осложнения Наличие сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний у больных с РА повышают риск осложнений при применении эторикоксиба и диклофенака в три раза При наличии двух и более факторов риска, риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 2 раза. Marks JL, van der Heijde DM.Pain pharmacotherapy in patients with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: a Cochrane systematic review.//J Rheumatol Suppl Sep;90:81-4 Marks JLvan der Heijde DMJ Rheumatol Suppl.

Индивидуальный подход к выбору препарата Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах Неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

Воздействие на периферические структуры Местная анестезия (блокады, аппликационная анестезия) Капсаицин (производное перца чили) Действие - истощение депо субстанции Р в нервных окончаниях

Капсаицин Выпускается в виде кремов и гелей, содержащих активное вещество в концентрации 0,025%, 0,05%, 0,075% Наносится четыре раза в день на всю болезненную область. Применяют при различных типах невралгии и диабетической нейропатии (уровень доказательности В).

Лидокаин. Аппликационные формы Версатис – лидокаин в виде пластыря

Версатис Аппликационная местная анестезия используется при диабетической нейропатии (уровень доказательности В) Пластырь с 5% лидокаином оказывает анальгетическое действие в зоне его наложения

Острая боль Острый инфаркт миокарда Скелетная травма

Болевой синдром при ИМ Особенности иннервации сердца обусловливают высокую интенсивность и иррадиацию боли Особенности БС у женщин

Классификация типов боли при ОИМ интенсивная ангинозная боль синдром остаточной боли перикардиальная боль боль, связанная с медленно текущим разрывом миокарда

Лечение болевого синдрома при ОИМ Золотой стандарт – морфин в дозе 10 мг в разведении дробно Паравертебральная блокада Неэффективное болеутоление приводит к повышению работы поврежденного миокарда Нитраты При отсутствии противопоказаний необходимо использование бета-блокаторов Ацетилсалициловая кислота в дозе 0,3 мг Другие НПВС противопоказаны!

Болевой синдром при скелетной травме Лечение зависит от локализации травмы и ведущего повреждения Травма груди – метод выбора паравертебральная блокада Сочетанная травма – системное введение анальгетиков смешанного действия, не влияющих на гемодинамику и оказывающих незначительное действие на дыхание – трамал в дозе 200 мг Возможно однократное введение кеторалака

Разновидности ХБС Ноцицептивная боль Механическое повреждение мышечно-скелетной системы Нейропатии Нарушения функции мышечного аппарата

Факторы, способствующие хронизации боли Характеристики ноцицептивного сигнала (интенсивность, длительность) Неадекватное лечение острой боли

Патофизиология хронической боли Продолжительный и интенсивный болевой сигнал способствует вторичной гипералгезии (феномен «взвинчивания) Кратковременный болевой стимул вызывает возбуждение ноцицептивных нейронов в спинном мозге

Патофизиология хронической боли Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к избыточному выделению глютамата Воздействие на NMDA-рецепторы нейронов спинного мозга приводит к их возбуждению и вторичной гипералгезии

Что может предотвратить хронизацию боли? Адекватное и своевременное обезболивание (подавление первичного болевого сигнала)

Хроническая боль Оценка Разновидности Тактика лечения

Оценка БС Различные варианты визуально аналоговых шкал. Горизонтальная линия, соединяющая слова «нет боли» и «нестерпимая боль» Пациенту предлагается шкала от 0 до 100. Он выбирает цифру, которая соответствует его ощущению от отсутствия боли до нестерпимой боли Аналогичная шкала, состоящая из 10 квадратов, каждая цифра обозначает выраженность БС Шкала вербальной оценки: нет боли, небольшая, терпимая, нестерпимая

Различные шкалы для оценки интенсивности боли

Оценка БС. Поведенческая шкала, оценивающая отношение пациента и его реакцию на боль Боли нет Боль есть, но ее можно проигнорировать Боль есть, ее нельзя проигнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность Боль есть, ее нельзя проигнорировать и она мешает сосредоточиться Боль есть, ее нельзя проигнорировать и она нарушает ритм жизни за исключением посещения туалета и приема пищи Боль есть, ее нельзя проигнорировать, требуется постельный режим

Оценка психологического статуса Не чувствуете ли Вы себя расстроенным или в состоянии депрессии? Не наблюдаетесь ли у психиатра? Не подвергались ли Вы насилию, которое привело к потере имущества, квартиры? Не было ли эпизодов словесного оскорбления в Ваш адрес, физического или сексуального насилия?

Опросник McGill, R.Melzak, Пульсирующая 2.Стреляющая 3.Колющая 4.Острая 5.Спастическая 6.Гложущая 7.Обжигающая 8.Распространенная 9.Тяжесть 10.Напряжение 11.Раскалывающая 12.Надоедливо-изнуряющая 13.Тошнотворная 14.Ужасная 15.Мучительная Оценка степени: нет, слабая, умеренная, сильная

Тактика применения медикаментозного обезболивания при ХБС Прописывайте медикаменты в определенное время, а не на случай появления боли. Это приводит к неэффективности терапии и изменению поведения Врач должен назначать посещения по расписанию, а не в зависимости от усиления ХБС. Поддерживайте участие пациента в программе физических упражнений Поддержка семьи играет важную роль в восстановлении функций пациента

На что надо обращать внимание, выбирая метод лечения Использование когнитивно-поведенческой интервенции является обязательным, включая методики релаксации Принцип ААПП (аналгезия, активность, побочные эффекты, приверженность лечению) Лечение назначается с учетом культуры и образования Каждый возраст имеет свои особенности Необходимо учитывать гендерные различия Особенности настроения

Ноцицептивная боль Стартовая терапия парацетамолом (по данным FDA не должна превышать 325 мг) Ограничен при использовании у пациентов с заболеваниями печени Дальнейший выбор НПВС зависит от возраста и анамнеза пациента.

Разновидности болевых синдромов. Нейропатическая боль Патогномоничные характеристики: обжигающая и стреляющая В большинстве случаев отмечается частичная потеря чувствительности Обычно отмечается аллодиния (болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители – прикосновение кисточкой). Постгерпетическая невралгия Диабетическая нейропатия Невралгия тройничного нерва Фантомная боль

Опросник для выявление диабетической нейропатии ( DN4Didier Bouhassiraa,*, Nadine Attala, et al, 2005 ) Ощущение жжения – Да, Нет Болезненное ощущение холода – Да. Нет Ощущение как от ударов током – Да. Нет Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации? Пощипыванием - Да, Нет Ощущением ползания мурашек - Да, Нет.Покалыванием - Да, Нет Онемением – Да, Нет Зудом – Да, Нет Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома.Пониженная чувствительность к прикосновению – Да, Нет.Пониженная чувствительность к покалыванию – Да, Нет Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: проведением кисточкой – Да, Нет Если сумма ответов Да составляет 4 и более боль у пациента является нейропатической, или имеется ее нейропатический компонент

Алгоритм лечения нейропатической боли (MJ Belgrade, 1999) Нейропатия Специфическая Терапия Симптоматическая терапия Местное лечение Системная терапия Лекарства Коррекция поведения

Лечение диабетической нейропатии Контроль глюкозы крови. Антидепрессанты, блокаторы возбуждающих аминокислот Амитриптилин в дозировках от 25 до 150 мг/сут. Лечение рекомендуется начинать с низкой дозы (10 мг/сут) и постепенно титровать ее на повышение.. Побочные эффекты (Max,1991) Габапентин структурный аналог ГАМК и относится к антиэпилептическим препаратам. Усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы. Начальная доза 300 мг, постепенное увеличение до 1800 мг в сутки

Прегабалин Антиконвульсант (капсулы по 50, 75 мг, 150 мг.) Снижает высвобождение нейротрансмиттеров боли (в том числе глутамата, норадреналина и субстанции Р) при возбуждении нейронов. Назначается по 75 мг дважды Вызывает болеутоление при нейропатии и фибромиалгии. У больных с фибромиалгией уменьшает тревожность и улучшает сон

Дулоксетин (симбалта) Подавляет обратный захват серотонина и норэпинефрина (норадреналина). Повышает порог болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии. 60 мг в сутки Показан: депрессия, нейропатия, фибромиалгия Ormseth MJ Ormseth MJ, Scholz BA, Boomershine CS Duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain/Adherence. 2011;5: Epub 2011 Jul 19Scholz BABoomershine CSAdherence.

Постгерпетическая невралгия Системное применение антивирусных препаратов Антидепрессанты Антиконвульсанты Местно – капсаицин (эффективен при длительном применении до 6 недель), лидокаин (Rowbotham, 1998, Sindrup, Jensen, 1999)

Тригеминальная нейропатия Основная причина – деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерией. Впервые было подтверждено при магнитно-резонансной томографии (Meaney, 1995) Возможны другие причины – опухоль задней черепной ямки, рассеяный склероз. Вывод – этиопатогенетическое лечение невозможно без высокотехнологичного обследования и хирургического лечения

Консервативное лечение тригеминальной нейропатии Антиконвульсант карбамазепин. ГАМК- ергическое действие, стабилизация клеточных мембран за счет блокады натриевых каналов и снижение возбудимости клеточной мембраны нерва Назначают с 0,1 г 2 раза в день, повышая на 0,1 г в сутки при необходимости до 0,60,8 г (в 34 приёма). Эффект наступает обычно через 13 дня после начала лечения. После исчезновения болей дозу постепенно снижают (до 0,20,1 г в день). (McQuay, 1995).

Разновидности болевых синдромов. Мышечная боль Острая мышечная боль на фоне травмы Миофасциальный синдром (локализация в области шеи-головы, шеи-плеча, грудь-живот). Наличие триггерных точек Фибромиалгия (распространенность, не менее 9 точек, реакция на давление с силой 4 кг/ см кв.,продолжительность более 3 мес)

Медикаментозное лечение боли в спине Центральные миорелаксанты Нестероидные противовоспалительные препараты Препараты, ингибирующие ВАК

Центральные миорелаксанты Тизанидин (сирдалуд) Подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга Угнетает полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры 2-4 мг 3 раза в день

Центральные миорелаксанты Толперизон (мидокалм) Избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, обладает центральными холиноблокирующими свойствами Не оказывает влияния на периферические отделы нервной системы, оказывает слабое спазмолитическое и вазодилатирующее действие Внутрь, в/м, в/в. Внутрь, начальная доза - 50 мг 2-3 раза в сутки, с постепенным увеличением до 150 мг 2-3 раза в сутки. В/м, по 100 мг 2 раза в сутки. В/в медленно мг/сут

Катадолон Неопиоидный анальгетик центрального действия, селективный активатор нейрональных K+-каналов. За счет непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, активирующих нисходящие механизмы модуляции боли и ГАМК-ергические процессы Оказывает анальгезирующее, миорелаксирующее и нейропротективное действие

Режим применения катадолона Принимается внутрь, не разжевывая, рекомендуется запивать небольшим количеством жидкости (100 мл). Режим дозирования: п о 100 мг 3-4 раза в день с равным интервалом между приемами. При выраженной боли мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза мг. Пациенты старше 65 лет: в начале лечения по 100 мг 2 раза в день (утром и вечером).

Фибромиалгия

Чаще поражаются женщины Нарушения обмена кальция Дефицит вит.Д. Хронические инфекции

У меня боль по всему телу Да/Нет Боль сочетается с постоянным чувством изнеможения Да/Нет Боль похожа на жжение, удары током или судороги Да/Нет Боль сопровождается другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек покалывания или онемения Да/Нет Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, непреодолимое желание двигать ногами при отходе ко сну Да/Нет Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон, и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный Да/Нет Опросник FiRST для скрининга фибромиалгии

Оценка с использованием опросника Пациенты, набравшие 5 и больше баллов, должны быть направлены к специалисту (ревматологу/ неврологу) для проведения комплексного обследования и подтверждения диагноза.

Лечение фибромиалгии Аэробные физические нагрузки Гигиена сна Антидепрессанты

Гигиена сна отход ко сну и пробуждение в одно время, независимо от выходных и отпуска отказ от сна днем или сокращение продолжительности до 30 мин в первую половину дня напитки, содержащие кофеин (кофе, чай) употреблять не позже комфортная температура в спальне – не выше 20 градусов С ужин не позднее, чем за 2 ч до отхода ко сну отказаться от курения и употребления алкоголя за 2 ч до сна физические упражнения средней интенсивности в течение дня, не позднее, чем за 2 ч до сна отказаться от просмотра телевизора, чтения, работу на компьютере в постели перед сном если не удается заснуть, покинуть спальню на 20 мин и снова лечь в постель релаксирующие упражнения перед сном

Болевой синдром в онкологии Выраженная боль сопровождает заболевание на ранних стадиях у 40-50% пациентов При прогрессировании заболевания (метастазирование) БС наблюдается в 60-90% (Coluzzi, 1996) Около 4 млн людей не получают полноценного обезболивания по данным ВОЗ (Takeda, 1991),

Характеристика БС при раке Учитывая продолжительность более 3 мес имеет механизма развития и характеристики, присущие хронической боли Повреждение тканей опухолью сопровождается острым БС Три типа БС: боль, связанная с ростом опухоли, обусловленная химиотерапией или другими методами лечения, комбинация Боль может быть как ноцицептивной, так и нейропатической, возможны комбинации

Лечение БС при раке Лестница обезболивания ВОЗ (рекомендации ВОЗ,1986 г.) 1 ступень – НПВС,. 2 ступень - слабые опиоиды 3 ступень - сильные опиоиды Адьювантная терапия

1 ступень Кетопрофен – один из препаратов предпочтения (наряду с диклофенаком) среди НСПВС для лечения Преимущества - широкий спектр лекарственных форм: таблетки форте 100 мг, капсулы 50 мг, таблетки ретард 150 мг, свечи 100 мг, раствор для внутримышечных инъекций (100 мг/2 мл), мазь для наружного применения. Для лечения ХБС наиболее удобны таблетки ретард, принимаемые с 12- часовым интервалом. Суточная доза составляет до 300 мг. (Н.А.Осипова, 2003г. –

2 ступень Трамадол в одной из неинвазивных форм (предпочтительно таблетки ретард) В случае усиления ХБС и неэффективности трамадола следующим оптимальным опиоидом является просидол. Просидол – таблетки защечные 10 и 20 мг, раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл. Начальная разовая доза в буккальных таблетках или в виде внутримышечных инъекций 20–40 мг. Интервал между введениями в среднем 4 ч. При предшествующей суточной дозе трамадола 400 мг для обезболивания достаточна доза просидола 60–80 мг/сут. Продолжительность лечения просидолом, как и трамадолом, определяется темпами нарастания ХБС.

3 ступень Морфин в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг 2 раза в сутки (утром и перед сном). После терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. Эквивалентная бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30 раз выше При суточной дозе бупренорфина 2,4–3,0 мг ориентировочная доза МСТ составит 75–90 мг в сутки. Морфин может быть назначен и после анальгетиков 2-й ступени При неэффективности трамадола 400 мг/сут суточная доза МСТ будет составлять не менее 40– 60 мг; при дозе просидола 240 мг/сут – до 80–90 мг/сут.

3 ступень. Трансдермальные терапевтические системы Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч: 5 шт. У пациентов, ранее не принимавших опиоидные анальгетики, в качестве начальной дозы применяют наименьшую дозу Дюрогезика - 25 мкг/ч. Препарат назначают в этой же дозе, если пациент ранее получал промедол. Переход от пероральных или парентеральных форм опиоидных анальгетиков к Дюрогезику у пациентов с толерантностью к опиоидам следует путем пересчета дозы.

ТТС Системы площадью 10, 20, 30 и 40 см 2 разработаны для высвобождения в системный кровоток 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0.6, 1.2, 1.8 и 2.4 мг в сутки

Способ применения дюрогезика ТТС Дюрогезик следует заменять каждые 72 ч. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. За один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика превышающей 300 мкг/ч.

Метод применения Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!) Если перед аппликацией системы место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Подбор дозы при развитии толерантности Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении "прорывающихся" болей

Транстек (бупренорфин) Бупренорфин в виде трансдермального пластыря, содержащего 0,2 мг, 0,3, 0,4 мг препарата Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина и фентанила

Транстек У пожилых и ослабленных больных может развиться угнетение дыхания вплоть до полной его остановки Применение налоксона только частично устраняет депрессию дыхания При хорошей переносимости у больных с хроническим болевым синдромом на фоне онкологического заболевания может применяться в течение месяцев

ПОРЯДОК УНИЧТОЖЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПЛАСТЫРЕЙ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ "ДЮРОГЕЗИК" ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (УТВ ПРОТОКОЛ N 6/75-99) 1. Использованные пластыри трансдермальной системы "Дюрогезик« передаются главным медсестрам учреждений здравоохранения, на которых базируются подразделения, с соответствующей записью в журнале учета использованных наркотических лекарственных средств (приложение 1). Использованные пластыри трансдермальной системы "Дюрогезик" уничтожать комиссионно в сроки, определенные руководителями органов здравоохранения, с оформлением актов по установленной форме (приложение 3). 4. Определить в качестве оптимального метода уничтожения использованных пластырей трансдермальной системы "Дюрогезик" - сжигание на открытом огне с предварительной фрагментацией ножницами.

Роль адьювантной терапии Появление нейропатической боли – показание к назначению препаратов из группы антидепрессантов и антиконвульсантов Толерантность к наркотическим анальгетикам – показание к назначению клонидина

Лечение болевого синдрома Выяснение причины Всесторонняя оценка Возможные побочные эффекты Оценка эффективности

Литература Отечественный сайт «Боль и ее лечение» Харкевич Д.А. Фармакология:Учебник. 9 изд.- М.: ГЭОТРА-Медиа, с.:ил. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии//Боль. – – С Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов//Боль. – – с. 2-7 Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Использование клонидина (клофелина) для эпидурального обезболивания в клинической практике//Боль. – – с