Заболевания молочной железы Адаптировано к русской аудитории

Заболевания молочной железы Оценка состояния репродуктивной функции Диагностика Лечение Скрининг на рак молочной железы Роль лечащего врача

Анатомия молочной железы Кожный покров Жировая ткань Железистая ткань Соединительная ткань Сосуды Составные элементы

Анатомия молочной железы Тело молочной железы хвост Комплекс соска ТОПОГРАФИЯ

Анатомия молочной железы 1.10 – 20 молочных протоков 2. Через протоки отводится содержимое из долей 3. Доля содержит 20 – 40 долек 4. Долька содержит 10 – 100 альвеол ЖЕЛЕЗА

Анатомия молочной железы 1. Фасция Camper 2. Фасция большой грудной мышцы 3. Соединительнотканные тяжи (Coopers Ligaments) Поддержка молочной железы на фасциях

Анатомия молочной железы 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕТЬ Внутренняя грудная артерия Внутренняя грудная артерия Латеральная грудная артерия Латеральная грудная артерия 2. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СЕТЬ –Лимфоотток –Уровни лимфатических узлов СОСУДИСТАЯ СЕТЬ

Анатомия молочной железы 1. Уровень I – расположены латерально по отношению к малой грудной мышце 2. Уровень II – расположены в глубине по отношению к малой грудной мышце 3. Уровень III – расположены медиально по отношению к малой грудной мышце УРОВНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Ребро Малая грудная мышца Большая грудная мышца Ареола Сосок Лимфоотток Жировая ткань Большая грудная мышца Лимфотические узлы Молочные протоки Доли

Локалирация рака молочной железы

Составные части программы скрининга 1. Клиническое обследование 2. Самообследование молочной железы (BSE) 3.Маммография

Обследование молочной железы 1. ОСМОТР –Форма молочной железы –Положение руки 2. ПАЛЬПАЦИЯ –Молочной железы –Лимфатических узлов в положении сидя

Обследование молочной железы 1. Положение 2. Пальпация 3. Выделения в положении лежа

Заболевания молочной железы Доброкачесвенное 88%Доброкачесвенное 88% Злокачественное 12%Злокачественное 12% Выделения из соска – 432 больных

Выделения из соска 1. Галакторея 2. Внутрипротоковая папиллома 3. Расширение молочных протоков 4.Карцинома

Рекомендации по скринингу Клиническое обследование молочной железы Возраст Медицинский осмотр 20 – 40 лет Каждые 3 года > 40 лет Ежегодно

Рекомендации по скринингу Самообследование молочной железы (BSE) Рекомендуется проводить ежемесячно для всех женщин старше 20 лет

Заболевания молочной железы 1. МАММОГРАФИ я В двух проекциях 2. УЗИ Инструментальные методы исследования

Карцинома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:91.

Комедокарцинома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:168

Протоковая карцинома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:169

Рак молочной железы Скрининговая маммография Возраст Американская коллегия хирургов (ACS) Национальный онкологический институт (NCI) Снижение уровня смертности 40 – 49 ежегодно каждые 1-2 года 17% 50 – 69 ежегодно 25 – 30% 70+ежегодно?

Абсолютные показания для биопсии молочной железы 1. Биопсия любого подозрительного пальпируемого образования. 2. Биопсия любого подозрительного участка, видимого на маммограмме, но не выявляемого при пальпации

Опухоль молочной железы предполагается, что доброкачественная

1. у 50 – 80% женщин 2. Этиология 3. Диагностика 4. Лечение Фиброзно-кистозные изменения

Фиброзно-кистозные изменения Диагностика 1. Пальпация 2. Маммография 3. УЗИ 4. Пункционная биопсия 5.Биопсия

Фиброзно-кистозные изменения 1. Пероральные контрацептивные средства 2. Ограничение употребления метилксантинов 3. Ограничение употребления никотина 4. Витамин E 5. Гормональная терапия 6. Бромокриптин Лечение

Фиброзно-кистозные изменения Степень пролиферативных изменений Степень пролиферативных изменений Непрогнозируемый Непрогнозируемый Риск заболевания раком

Пролиферативные заболевания молочной железы Риск заболевания раком Гиперплазия 1.9 Атипичная гиперплазия 4.5 Атипичная гиперплазия + фиброзно-мышечные заболевания в анамнезе 11 Кисты 1.5 Кисты + FM HX 3.0

Склерозивные изменения 1.Фиброзно-кистозные изменения 2.Микроскопические, неправильной формы 3. Изменения похожи на обызвествления 4.Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA) 5.Лечение: иссечение

Гиперплазия молочной железы (кистозный фиброаденоматоз с протоковой пролиферацией эпителия) Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985 :106

Аденома Возраст: 20 – 30 лет Возраст: 20 – 30 лет Группы Группы –Тубулярная –Аденома лактации Диагноз: тонкоигольная биопсия Диагноз: тонкоигольная биопсия Лечение: Наблюдение, иссечение Лечение: Наблюдение, иссечение

Фиброаденолипома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985 :25

Липома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985 :21

Фиброаденома Возраст 20 – 49 лет Возраст 20 – 49 лет Плотная, безболезненная Плотная, безболезненная С обеих сторон 15 – 25%С обеих сторон 15 – 25% Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA)Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA) Лечение: Наблюдение, иссечение Лечение: Наблюдение, иссечение

Фиброаденома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985 :200

Листовидная опухоль 1.Возраст: 30 – 55 лет 2. Медленный рост 3. Эпителиальная и стромальная 4. в 10% саркома 5.Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA) 6.Лечение: иссечение

Листовидная кистозная саркома Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:63

Внутрипротоковая папиллома 1.Возраст: 45 – 50 лет 2. Кровянистые выделения 3. С одной стороны, малых размеров 4.Лечение: иссечение 5. Риск заболевания раком: низкий, множественные поражения

Внутрипротоковый папилломатоз Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:192

Внутрипротоковый папилломатоз Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:48

Эктазия протоков молочной железы 1.Возраст: предклимактерический 2. С обеих сторон 3.Липкие, густые выделения зеленого цвета 4.Диагноз: медицинское обследование 5.Лечение: антибиотики, иссечение 6. Риск возникновения рака: низкий

Статистика рака молочной железы по США, 2000 г. 182,800 новых случаев среди женщин 182,800 новых случаев среди женщин 40,800 летальных исходов среди женщин 40,800 летальных исходов среди женщин Каждая восьмая женщина подвержена риску возникновения рака молочной железы на всем периоде жизни Каждая восьмая женщина подвержена риску возникновения рака молочной железы на всем периоде жизни

Частота случаев заболевания раком в 1998 г. Новые случаи Новые случаи Летальный исход 1. Молочная железа 180,30043,500 2.Легкие 83,30068, Толстый кишечник 68,90028, Эндометрий матки 36,1006,300 5.Яичники 25,40014, Шейка матки 13,7004,900

Рак молочной железы Выживаемость в течение 5 лет ( гг.) Локализованная форма 97% Местнораспространенная форма 78% С отдаленными метастазами 22% В целом 86%

Рак молочной железы Количество регистрируемых случаев заболевания раком стабилизировалось с 1987 г.Количество регистрируемых случаев заболевания раком стабилизировалось с 1987 г. Уровень смертности стабилизировался или снижается Уровень смертности стабилизировался или снижается Пятилетняя выживаемость для локализованной формы заболевания повысилась Пятилетняя выживаемость для локализованной формы заболевания повысилась % % %

Статистическое распределение симптомов рака молочной железы (744 обследованных) Процент Опухоль мол. железы с отсутствии. симптомов Болезнен. опухоль молочной железы Выделения из соска Втяжение соска Экземати- рация соска Подмы- шечный лимфатический узел Отсутствие выраженной систематики

Рак молочной железы Половая активность Половая активность Количество родов Количество родов Менструация Менструация Социально-экономическое положение Социально-экономическое положение Раса Раса Диета Диета Вес тела Вес тела ФАКТОРЫ РИСКА

Оценка риска заболеванием раком молочной железы Модифицированная модель Гейла Возраст Возраст Семейный анамнез рака молочной железы Семейный анамнез рака молочной железы Возраст при первых удачных родах, если применимо Возраст при первых удачных родах, если применимо Количество биопсий молочной железы Количество биопсий молочной железы Анамнез нетипичной гиперплазии Анамнез нетипичной гиперплазии Возраст при первой менструации Возраст при первой менструации Раса Раса

Семейный анамнез рака молочной железы Семейный анамнез Относит. риск заболевания раком молочной железы Расчетный риск на период жизни Односторонний Предклимактерический % Постклимактерический % Двусторонний % Предклимактерический Предклимактерический % Постклимактерический Постклимактерический %

Рак молочной железы Факторы риска 1.12 (5 лет)* Заместительная гормональная терапия (в настоящее время) 1.14 (5 лет) Поздняя менопауза 1.16 Употребление алкоголя (>5 г/день) 1.36 Выпускница колледжа 1.48 Индекс массы тела (>29.68 кг/м 2 ) 1.48 Первая беременность (>30 лет) Относ. риск *источник: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancer. 1997;

Рак молочной железы Ранняя беременность Ранняя беременность Удаление яичников Удаление яичников Физические упражнения Физические упражнения Избегать употребления спиртных напитков Избегать употребления спиртных напитков СНИЖЕННЫЙ РИСК

Химическая структура эстрадиола и отдельных селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (SERM) Эстрадиол Ралоксифен Тамоксифен Дролоксифен Хломифен Торемифен Идоксифен

Результаты исследования BCPT Инвазивный рак молочной железы Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Отрицательный Положительный Неизвестно Количество случаев Плацебо Тамоксифен Рецепторы эстрадиола

Результаты исследования BCPT: Инвазивный рак молочной железы на основании предыдущей патологии *Not statistically significant Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998;90: Количество случаев Лобулярная карционома IN SITU Атипичная гиперрлазия Анализ Плацебо Тамоксифен

Побочные эффекты при длительном использовании тамоксифена: программа NSABP P-1 Перелом бедра Общие переломы костей ИБС Тромбоз глубоких вен Отек легких Инсульт Приступ транзиторной ишемии Катаракты Хирургическое лечение катаракт Источник Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: на 1000 женщин/год плацебо тамоксифен

Рак эндометрия матки: программа NSABP P-1 Инвазивный рак < 49 лет > 49 лет Стадия I 1436 Стадия IV 10 Смертность 10 Рак IN SITU Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Кол-во случаев 1000/лет Плацебо Тамоксифен Количество Плацебо Тамоксифен Случай

Индекс качества жизни по исследованию BCPT: Зарегистрированная симптоматика за каждые 36 месяцев Приступообразное ощущение жара Ночное потоотделение Зуд в промежности Холодное потоотделение Влагалищные выделения Плацебо Тамоксифен Симптомы Коэф. риска % Все возрастные группы Day et al. J Clin Oncol (9):

Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Результаты исследования BCPT: Совокупный коэффициент инвазивного рака молочной железы Процент/1000 Случаи Процент на 1000 Плацебо Тамоксифен Плацебо Тамоксифен Годы

Дальнейшие исследования У женщин в постклимактерическом периоде с остеопорозом (n = 7704) ралоксифен 60 мг/день ралоксифен 120 мг/день Cummings SR et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1998;17-2a плацебо

Ралоксифен и исследования, направленные на предупреждение развития рака молочной железы Дальнейшие исследования Дальнейшие исследования –Риск развития рака молочной железы не уточненный в начале исследования –70% снижение за 33 месяца 9 исследований – 10,575 больных 9 исследований – 10,575 больных –Последующее наблюдение = 40 месяцев в среднем –67 случаев заболевания раком молочной железы –55% снижение при относительном риске

Карцинома Л. Табар, П. Дин Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985: :95

Рак молочной железы Оценка Оценка –Анамнез и данные медицинского обследования –Рентгенография грудной клетки –Сканирование костей –Лабораторные методы исследования Классификация злокачественных опухолей Классификация злокачественных опухолей СТАДИИ

Рак молочной железы Хирургическое лечение Хирургическое лечение Лучевая терапия Лучевая терапия Химиотерапия Химиотерапия Гормональная терапия Гормональная терапия ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы In SITUIn SITU Локалирация Локалирация Размер опухоли Размер опухоли Размер молочной железы Размер молочной железы Возраст больной Возраст больной Предпочтение больной Предпочтение больной Маммографический снимок Маммографический снимок ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы Сохранение молочной железы Сохранение молочной железы –Лампэктомия –Удаление пораженных л/у Усовершенствованная радикальная мастэктомия и иссечение папиллярных узлов Усовершенствованная радикальная мастэктомия и иссечение папиллярных узлов ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы Размер Размер Лимфатические узлы Лимфатические узлы Стадия Стадия Этап Этап Плоидность Плоидность Фаза SФаза S Некроз Некроз Препарат HER-2/neu Препарат HER-2/neu ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Рак молочной железы Предклимактерический период – Химиотерапия Предклимактерический период – Химиотерапия Постклимактерический период – Гормональная терапия Постклимактерический период – Гормональная терапия Адъювантная терапия

Рак молочной железы Схема лечения Схема лечения –Циклофосфан, метотрексат, фторурацил (CMF) –Циклофосфан, адриамицин, фторурацил (CAF) –Адриамицин, циклофосфан (AC) 6 – 12 циклов 6 – 12 циклов Химиотерапия

Рак молочной железы Все типы хирургического лечения с целью сохранения молочной железы Все типы хирургического лечения с целью сохранения молочной железы Больные с высокой степенью риска Больные с высокой степенью риска Когда Когда –После курса химиотерапии –В середине курса химиотерапии ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Рак молочной железы Тамоксифен в течение 5 лет Тамоксифен в течение 5 лет Все больные Все больные Удаление яичников Удаление яичников ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Уровень выживаемости при раке молочной железы согласно стадии заболевания по классификации AJCC From the Survelliance, Epidemiology, and End results (SEER) Program of the NCI. Year 0 = Выживаемость Стадия Годы после диагноза