1 XI Международный конгресс Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, Качество, Экономичность» Стандартизация оказания медицинской помощи и медицинский опросник для детей с муковисцидозом Горинова Ю.В. НЦЗД РАМН, Москва

2 «Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента» Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения

3 Под стандартом медицинской помощи понимают формализованное описание минимального объема медицинской помощи, оказание которой должно быть обеспечено пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или конкретной клинической ситуацией

4 Термин «стандарты медицинской помощи» в его различных вариациях активно употребляется в специальной литературе и средствах массовой информации. Вместе с тем, анализ публикации по данной тематике демонстрирует явную неоднозначность термина Обязательный регламент, документ, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинских услуг, что соответствует трактовке понятия стандарт, содержащийся в законодательстве Трактуется как статистическая норма, эталон, критерий, по которому можно судить об уровне организации медицинской помощи, квалификации врача Регулярно обновляющиеся методические рекомендации по ведению больных, основанных на согласованных экспертных мнениях ученых, практических врачей, научно доказанных фактах и реальной клинической практике

5 СТАНДАРТ Образец- описание идеальной медицинской помощи, оказываемой на уровне самых передовых достижений медицинской науки и практики. Создаются наиболее квалифицированными клиницистами Факт - описания наблюдаемой на практике медицинской помощи. Характеризуют реальные, существующие на сегодняшний день процессы оказания медицинской помощи Правила (требования)- отражают гарантии медицинской помощи, характеризуют обязательность выполнения тех или иных элементов, являются полностью формализованным описанием того минимума требований, без которого медпомощь оказываться не должна ни в одном случае

6 Для создания стандартов был поставлен и последовательно решен ряд задач. Осуществлялся анализ заболеваемости лиц, имеющих инвалидность, по данным обращаемости в лечебно-профилактическое учреждение, проводилось анкетирование специалистов. Был сформирован приоритетный перечень наиболее часто встречающихся у данной категории населения заболеваний из 150 нозологических форм и синдромов, в соответствии с которым велась разработка стандартов Параллельно определялись требования к форме предоставления информации (структуре стандартов) – разрабатывалась клинико-экономическая матрица. Согласно матрице, каждый стандарт должен начинаться с модели пациента, который подлежит ведению в соответствии с представленным планом. Использование моделей пациентов как отправной точки для планирования объемов помощи доказало свою целесообразность в ходе разработки протоколов ведения больных. Как и в протоколах, в матрице указывается наименование заболевания в соответствии с МКБ-10, его фаза, стадия, возможные осложнения или их отсутствие. Далее для каждой модели разрабатываются перечни медицинских услуг диагностического и лечебного назначения; перечень лекарственных средств, необходимых для лечения болезни

7 Макет таблицы для перечня медицинских услуг коднаименование Частота предоставления Кратность предоставления

8 Макет таблицы для перечня лекарственных средств Фармакотера-певтическаягруппа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДДЭКД АТХ- анатомо-терапевтическо-химическая группа; ОДД- ориентировочная дневная доза; ЭКД- эквивалентная курсовая доза

9 Стандарты определяют рекомендуемый перечень медицинских услуг и лекарственных средств, то есть алгоритм диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при определенном заболевании и являются основой создания системы управления качеством медицинской организации Использование стандартов медицинской помощи позволяет: -Рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи -Формировать формулярные перечни лекарственных средств -Формировать перечни оснащения кабинетов, отделении и т.д.

10 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КИСТОЗНЫМ ФИБРОЗОМ (утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2006 г 107) 1.Модель пациента Категория возрастная: дети, взрослые Нозологическая форма: кистозный фиброз: кистозный фиброз с легочными проявлениями, кистозный фиброз с кишечными проявлениями, кистозный фиброз с другими проявлениями Код по МКБ-10: Е 84: Е 84.0, Е 84.1, Е 84.8 Фаза: любая Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь

11 Макет таблицы для перечня медицинских услуг коднаименование Частота предоставления Кратность предоставления А Идентификациягенов0,91 А Исследование потоотделения кожи 13

12 Макет таблицы для перечня лекарственных средств Фармакотера-певтическаягруппа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДДЭКД Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные препараты цефтазидим0,3 2 г 42 г амикацин0,21г21г АТХ- анатомо-терапевтическо-химическая группа; ОДД- ориентировочная дневная доза; ЭКД- эквивалентная курсовая доза образец

13 Макет таблицы для перечня лекарственных средств Фармакотера-певтическаягруппа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДДЭКД Средства для профилактики и лечения инфекций Противогрибковые средства флуконазол0,50,1г 1,4 г итраконазол0,50,4г 5,6 г АТХ- анатомо-терапевтическо-химическая группа; ОДД- ориентировочная дневная доза; ЭКД- эквивалентная курсовая доза образец

14 Макет таблицы для перечня лекарственных средств Фармакотера-певтическаягруппа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДДЭКД Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические Дорназа альфа 0,6 2,5 тыс ЕД 75 тыс ЕД Ипратропия бромид+фенотерол 0,5 80 мкг+ 2 мкг 1120мкг + 28мкг образец

15 Макет таблицы для перечня лекарственных средств Фармакотера-певтическаягруппа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДДЭКД Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта Панкреатические энзимы панкреатин1 330 тыс ЕД 9,9 млн ЕД образец АТХ- анатомо-терапевтическо-химическая группа; ОДД- ориентировочная дневная доза; ЭКД- эквивалентная курсовая доза

16 Замечания по утвержденному стандарту медицинской помощи больных с МВ 1.1. не включено в перечень, не достаточно: 1. копрология-1 1. копрология-1 2. КТ придаточных пазух носа – 0,5 2. КТ придаточных пазух носа – 0,5 3. Остеоденситометрия - 0,8 3. Остеоденситометрия - 0,8 4. Перфузионная сцинтиграфия - 0,8 4. Перфузионная сцинтиграфия - 0,8 5. Туберкулинодиагностика - реакция Манту-1 5. Туберкулинодиагностика - реакция Манту-1 6. Бактериоскопия мазка на БК - 0,1 6. Бактериоскопия мазка на БК - 0,1 7. Иммунологическое исследование Иммунологическое исследование Глюкозотолерантный тест – 0,3 8. Глюкозотолерантный тест – 0,3 9. Кожные скарификационные пробы – 0,5 9. Кожные скарификационные пробы – 0,5 10. Консультация врача ЛФК, ЛОР, психолог – 0,8 10. Консультация врача ЛФК, ЛОР, психолог – 0,8

17 Замечания по утвержденному стандарту медицинской помощи больных с МВ 1.2 по медикаментам: 1.2 по медикаментам: 1. пульмозим увеличить - с 0,6 до 1 2. амброгексал увеличить - с 0,3 до 0,8 3. беродуал увеличить – с 0,5 до 0,8 4. теофиллин добавить - 0,5 и в дозе 200 мг/день 5. ципрофлоксацин увеличить – с 0,2 до 0,5 6. цефтазидим увеличить – с 0,2 до 0,5 и в дозе не менее 4 г в сутки 7. поливитамины добавить Вит Д добавить - водный раствор – 1 (капля в дозе 500 ед/сутки) 9. Вит Е добавить - 1 (в дозе 100 МЕ/сутки) 10. Вит К – 1 (15 мг в дн) 11. гептрал – 0,5 (в\в и табл. 400мг/дн)

18 Нет указаний на ингаляционную антибактериальную терапию! 1. Флуимуцил-антибиотик ИТ – 0,5 2. Колистин – 0,3 (2 г в дн) 3. ТОБИ – 0,3 (300 мг 2 раза в день) 4. Брамитоб – 0,3 (300 мг 2 раза в день)

19 Перспективы связаны с актуализацией амбулаторно- поликлинических стандартов. Следует активизировать разработку в этих направлениях и продолжать работу по созданию стандартов высокотехнологичной помощи. В то же время необходимо отметить, что созданные стандарты не решают всех проблем стандартизации в медицине. В них отсутствуют алгоритмы использования лекарственных средств и применения медицинских услуг, нет индикаторов качества оказания медицинской помощи. Наиболее важным направлением была и остается разработка протоколов ведения больных - документ, в которых имеется возможность наиболее полно описать медицинскую помощь больным с различными состояниями

20 Медицинский опросник Дорогой друг! В 2008 году государством выделяются дополнительные средства для увеличения обеспечения необходимыми лекарствами, в частности – больных муковисцидозом. Учитывая ошибки предыдущих лет, медицинские специалисты совместно с общественной организацией родителей «помощь больным муковисцидозом» считают обязательным контролировать исполнение данной программы. Для этого необходимо проводить учет больных на добровольной основе, оценивать качество жизни пациента в начале реализации программы и через определенный период времени. Так же необходимо выяснить, какую терапию получает каждый пациент и как она изменится в результате применения программы. Поэтому, мы просим Вас ответить на некоторые вопросы врачебного опросника. Все Ваши персональные данные будут заноситься в программу в кодированном виде. В дальнейшем полученная информация будет применена исключительно для оценки статистики и анализа проблемы не в некоммерческих целях. Уважаемые родители! Если Ваш ребенок не сможет заполнить ниже представленную анкету самостоятельно, то просим Вас сделать это с его слов и указать, кто помог ребенку ее заполнить (отец, мама, бабушка или другой родственник). Заранее благодарим за участие!

21 АНКЕТА Фамилия__________________________Имя___________________ Отчество____________________ Дата рождения: «____________»_________________год_____________________________________ Адрес (индекс): _______________________________________________________________________ 1. На момент заполнения анкеты: Вес____________, кг Рост____________, см 2. Наличие муковисцидоза у кого-либо в семье: ДА (указать у кого)_____________________, НЕТ 3. Укажите дату установления диагноза: ___ ________ ______год 4. Укажите генетические мутации, если они установлены: __________________________________ 5. Количество обострений болезни за последний год: _______________________________________ 6. Количество госпитализаций за последний год: __________; (по «скорой помощи», самостоятельное обращение с обострением или в плановом порядке (подчеркнуть) 7. Результат микробиологического посева мокроты:________________________________________ 8. Как часто проводится внутривенный курс антибактериальной терапии:______________________ 9. Где проводится антибактериальная терапия: амбулаторно (самостоятельно, медсестра), в стационаре (подчеркнуть). 9. Какие антибактериальные препараты и в какой дозе вводились внутривенно за последние 6 месяцев:_____________________________________________________________________________ 10. Дозы креона: ______________________________________________________________________ 11. Дозы урсосана/урсофалька:__________________________________________________________ 12. Другие базисные препараты применяете и дозы: пульмозим, ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил), ринофлуимуцил, лазолван, беродуал, форадил, антибиотики (ингаляционные и внутрь), кортикостероиды, витамин Е, витамин К, витамин Д, поливитамины и др.: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____ 13. Как вы получаете необходимые для Вас препараты: из рук участкового педиатра, в аптеке, в стационаре, иным способом_____________________________________________________________ 14. Были ли отказы в получении лекарств (укажите, какого), отсутствие в аптеке, на складе, отказ выписки рецепта: _____________________________________________________________________ 15. Укажите, кто заполнил анкету: мама, папа, другие родственники: _________________________ Спасибо за участие!

22 Опросник EQ-5D Передвижение в пространстве У меня нет проблем с передвижением в пространстве У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве Я прикован к кровати Самообслуживание У меня нет проблем с самообслуживанием У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании Я не могу сам мыться или одеваться Повседневная активность У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга) У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел Я не могу выполнять повседневные дела Боль и дискомфорт Я не чувствую боли и дискомфорта У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт Меня мучает боль или дискомфорт Тревога и депрессия Я не чувствую тревоги и депрессии У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия У меня есть выраженная тревога или депрессия Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад: Улучшилось Не изменилось Ухудшилось

23 Для того, чтобы помочь оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а наихудшее, которое вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов. Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья сегодня. Сделайте это, соединив квадратик слева со шкалой линией на том уровне, который соответствует вашему состоянию здоровья. Ваше состояние здоровья на текущий момент