Возможности диагностики(рентгеноконтрастное исследование кишечника, исследования кала, ферментов, эндоскопические методы, биопсия слизистой оболочки кишечника). Выполнила: Штрауб Т.О гр.ОМ Проверила: Кусманова Г.С.

Рентгеноконтрастное исследование Рентгеноконтрастные исследования кишечника наиболее эффективны в диагностике объемных образований и анатомических изменений (напр., опухоли, стриктуры). Простые контрастные исследования основаны на заполнении просвета органа рентгеноконтрастным веществом, визуализируя топографию и рентгеноконтрастное плоскостное изображение органа. Более детальные изображения получаются при двойном контрастировании, при котором небольшое количество бария высокой плотности покрывает поверхность слизистой оболочки, а введение газа раздувает орган, увеличивая контрастность. Для документирования используют рентгенограммы или видеозапись, видеозапись особенно информативна при оценке нарушений моторики (напр., крикофарингеальный спазм, ахалазия).

Главным противопоказанием к рентгеноконтрастным исследованиям является подозрение на перфорацию, так как свободный барий является сильным раздражающим средством в отношении средостения и брюшины; водорастворимое контрастное вещество является менее раздражающим и может использоваться в случае подозрения на перфорацию. Для пожилых пациентов иногда затруднительно изменять положение тела для достижения равномерного распределения газа и бария в просвете кишечника. При рентгеноконтрастном исследовании верхних отделов ЖКТ пациенты должны исключить прием пищи после полуночи. за день до исследования соблюдают только жидкую диету, днем принимают перорально слабительное типа фосфата Na и суппозиторий бисакодила вечером. Осложнения редки. Может наблюдаться перфорация при ирригоскопии у пациентов с токсическим мегаколоном. Обтурация барием может быть предотвращена пероральным приемом жидкости после исследования и иногда слабительными.

Рентгенография пищевода и желудка виден рельеф пищевода с участком сужения просвета в средней трети, что вероятнее всего говорит о раке пищевода.

Нормальный рельеф желудка

Проведение исследования Исследование проводится в положении пациента стоя. Раздеваться не нужно, специальной подготовки также не требуется. Предварительно пациента просят выпить бариевую взвесь, которая практически не имеет вкуса, затем пациент встает рядом с рентгеновским аппаратом, в специально отведенное для исследование место, врач корректирует положение аппарата в зависимости от роста больного. Дальше пациента просят несколько минут не двигаться, и говорят, когда исследование закончено. В процессе исследования Вас могут попросить немного поменять положение тела (встать лицом или боком к рентгеновскому аппарату) Рентгеновский снимок проявляется несколько минут и результаты можно узнать сразу. Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому часто за короткий промежуток времени рентгенографию проходить не рекомендуется.

Метод простой, безболезненный, однако информативность и диагностическая ценность его в разы уступает фиброгастроскопии, поэтому применяется он последнее время все реже и реже. При подозрении на рак верхних отделов желудочно- кишечного тракта исследование назначается как дополнение к гастроскопии, так как в случаях эндофитного роста опухоли (т.е. когда она растет не в просвет органа, а распространяется в его стенке) при неповрежденной слизистой оболочке врач- эндоскопист может не увидеть проблемы, а на предварительно сделанном снимке и под экраном рентгеновского аппарата видна ригидность (малоподвижность) стенки органа, что позволит врачу при проведении гастроскопии уделить повышенное внимание определенным участкам пищевода или желудка.

Эндоскопические методы Эндоскопия является одним из современных направлений диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Эндоскопия – наиболее надежный метод диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.

Фиброэзофагогастроскопия Фиброэзофагогастроскопия - эндоскопический метод исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Во время исследования проводят "внутренний осмотр" этих органов (от "эндо" - внутри, "скопия" - смотреть). Исследование проводится с помощью специального аппарата - фиброэзофагогастроскопа, который состоит из гибкой трубки, содержащей в просвете оптическое волокно, проводник света и туннель для щипцов. Оптическое волокно, по которому идет свет, позволяет сделать конструкцию мягкой, что в свою очередь позволяет сделать процедуру приемлемой с точки зрения неприятных ощущений. По другому пучку оптического волокна идет свет, который нужен для осмотра органов. Через эндоскоп можно вводить специальные щипцы, которые позволяют брать кусочки тканей для последующего морфологического исследования.

Проведение исследования Исследование проводится натощак (за часов до исследования пациент не должен есть). Остатки пищи мешают осмотреть все стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому так важно соблюдать это правило. Перед исследованием пациенту в ротовую полость вводят анестетик в виде аэрозоля. Анестетик попадает в глотку и на корень языка, тем самым, устраняя возможность возникновения рвотного рефлекса и уменьшая неприятные ощущения. Через несколько минут пациенту дают пластиковый загубник, который также предназначен для уменьшения неприятных ощущений. Через загубник вводится гибкая трубка фиброэзофагогастроскопа. Для того чтобы осмотреть органы требуется раздуть их слегка воздухом, поэтому во время процедуры и после нее отмечаются непроизвольная отрыжка. Исследование, как правило, безболезненно, однако вызывает неприятные ощущения. Чтобы уменьшить все проявления необходимо ровно и спокойно дышать. Первое исследование, как правило, переносится тяжелее всего. Во время взятие кусочка ткани из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки пациент не испытывает боли, так как в этих органах нет чувствительных нервных окончаний.

ФГДС

Колоноскопия Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечник. Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. Если доктор нашел что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования или удалит полип.

Исследование кала Исследование кала наиболее целесообразно проводить после предварительно назначенной больному пробной диеты. Наиболее распространенными являются диеты Шмидта и Певзнера. Диета Шмидта: 11,5 л молока, 23 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей. 50 г масла. Энергетическая ценность к Дж. При нормальном пищеварении остатки пиши в кале не обнаруживаются. Диета Певзнера: 400 г хлеба, на них 200 г черного; 250 г мяса, жаренного куском; 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каша, жареный картофель, морковь, салат, квашеная капуста, компот из сухофруктов, свежие яблоки. Энергетическая ценность к Дж. Диету в каждом конкретном случае выбирают с учетом состояния органов пищеварения больного и привычного для него питания. Диета Певзнера дает большую нагрузку на пищеварительный аппарат и поэтому помогает выявить нарушения функции пищеварения даже небольшой степени. Диета Шмидта щадящая, применяется в тех случаях, когда диета Певзнера оказывается слишком раздражающей. Одновременно с диетой больному дают какое-либо индифферентное красящее вещество (карболен, кармин) и следят за его появлением в кале. Собирать кал следует в чистую посуду, желательно стеклянную, или в парафинированные стаканчики. Недопустимо направлять кал на исследование в спичечных и картонных коробках, так как при этом из кала в бумагу впитывается жидкость, и консистенция его может изменяться. Исследовать кал необходимо не позже чем через 812 ч после его выделения, так как под действием микроорганизмов и ферментов в нем могут произойти изменения. Лучше всего исследовать кал, полученный в результате самостоятельной дефекации, без посторонних примесей (мочи, хлорида бария, жира, воды после клизмы и т. д.). Помещают кал в вытяжной шкаф или хорошо вентилируемую комнату, где его подготавливают к исследованию.

Методика проведения исследования Методика проведения макроскопического исследования кала Макроскопически видимые частицы кала (кроме пищевых) отбирают и готовят из них препарат для микроскопического исследования. Кроме того, из кала, разбавленного водой или изотоническим раствором натрия хлорида, готовят еще четыре препарата для микроскопического исследования, для чего на четыре предметных стекла наносят по капле каловой эмульсии и добавляют к одной раствор Люголя, к другой метиленовый синий, к третьей уксусную кислоту (20 30 %), а четвертый препарат оставляют нативным. Содержимое на предметных стеклах перемешивают, накрывают покровными стеклами и изучают под микроскопом. Для обнаружения яиц гельминтов готовят препарат кала с глицерином, который добавляют для выявления клостридий (йодофильной флоры), дрожжевых грибов, цист лямблий и зерен крахмала. Метиленовый синий и уксусная кислота необходимы для дифференциации жиров и продуктов их расщепления. В нативном препарате определяют степень переваривания компонентов пищи (белков, жиров, углеводов).

При микроскопическом исследовании в кале При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищи, элементы слизистой оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы. Детрит представляет собой остатки элементов пищи, микроорганизмов, распавшегося отторгнутого эпителия кишок, лейкоцитов, эритроцитов и др. Он имеет вид мелких аморфных образований преимущественно зернистой формы. Так как детрит составляет основную массу кала, то наибольшее количество его содержится в оформленном кале и наименьшее в жидком. Чем жиже кал, тем меньше детрита. По количеству детрита можно судить о переваривании пищи. При оформлении данных микроскопического исследования характер детрита не отмечают. Слизь. При макроскопическом осмотре кала слизь можно и не обнаружить, так как в норме она покрывает поверхность кала тонким, едва заметным слоем. Микроскопически слизь выявляется как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия.

Мышечные волокна Большое количество мышечных волокон (креаторея) может быть следствием: ахилии (наличие в препарате групп исчерченных, или поперечнополосатых, мышечных волокон); недостаточной секреции поджелудочной железы (присутствие в препарате достаточно и недостаточно переваренных, раздельно расположенных мышечных волокон); патологически ускоренной эвакуации пищи (наличие непереваренных волокон); алиментарной перегрузки, чего не должно быть после пробной диеты. Имеет значение также способ приготовления мяса и состояния жевательного аппарата.

Липидограмма Липидограмму используют для определения содержания жиров в кале. Показаниями к назначению данного анализа являются панкреатит и другие нарушения функции поджелудочной железы, поражение мезентериальных лимфатических узлов, а также патологически ускоренная перистальтика тонкой кишки. Нейтральный жир (в норме его практически не обнаруживается), содержащийся в кале, а также продукты его расщепления исследуют с помощью микроскопии и биохимических методов. Главным образом остатки жиров выделяются из кишечника в виде мыл. Наличие в исследуемом материале значительного количества нейтрального жира говорит о существенной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Биохимическое исследование позволяет определить уровень содержания в кале таких соединений, как триглицериды, неэстерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, диглицериды, фосфолипиды, холестенон, копростерол и копростанон.

Соединительная ткань. В кале, сильно разбавленном водой, частицы соединительной ткани имеют вид обрывков и тяжей сероватого цвета неправильной формы с лохматыми разорванными краями. При употреблении в пищу плохо прожаренного и проваренного мяса наличие в кале соединительной ткани явление физиологическое. Обнаружение соединительной ткани после пробной диеты (особенно диеты Шмидта) свидетельствует о недостаточности переваривания пищи в желудке. Жир. В норме кал всегда содержит небольшое количество жирных кислот и их солей. Нейтральный жир отсутствует. В нативном препарате нейтральный жир имеет вид округлых или овальных бесцветных или слегка желтоватых капель. При надавливании на покровное стекло капли изменяют очертания. Если жира много, они сливаются. В препарате, окрашенном метиле- новым синим, капли нейтрального жира бесцветны, а в обработанном суданом III ярко красного цвета.

Углеводы С непереносимостью углеводов сталкиваются практически все родители детей первого года жизни. Лактоза, D-галактоза, D-мальтоза, D-фруктоза - углеводы, который в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке и существенно меньше его в кисломолочных продуктах. Дефицит ферментов, расщепляющих углеводы, приводит к нарушению всасывания и плохой переносимости продуктов питания, содержащих углеводы (молоко). Ферментная недостаточность бывает первичной (наследственной) или вторичной (на фоне общей ферментативной незрелости). Следует отметить, что значительную долю ферментов (до 80%) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидобактерии, лактобакерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью). Первичная или истинная недостаточность - врожденный дефицит фермента. Истинная недостаточность встречается только у 10% населения Земли. Обычно при первичной ферментативной недостаточности отмечается непереносимость молочных продуктов у кого-то из взрослых родственников ребенка (родители, бабушки, дедушки, старшие братья и сестры). Вторичная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или с возрастом (транзиторная). Терапевтические мероприятия при первичной и вторичной лактазной недостаточности совпадают. Заподозрить непереносимость углеводов можно по следующим признакам: жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (особенно, если ребенок питается грудным молоком или молочными смесями); вздутие живота; в тяжелых случаях недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе, не развивается. В анализе кала на углеводы указана норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0 - 0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными - 0,3 - 0,5%; средними - 0,6 - 1,0%; существенными - более 1%.

Признаки непереносимости углеводов 1. жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (особенно, если ребенок питается грудным молоком или молочными смесями); 2. вздутие живота; 3. в тяжелых случаях недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе, не развивается. В анализе кала на углеводы указана норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0 - 0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными - 0,3 - 0,5%; средними - 0,6 - 1,0%; существенными - более 1%.

Анализ на содержание панкреатической эластазы I Анализ на содержание панкреатической эластазы I показано пациентам, у которых предполагается наличие снижения экзокринной панкреатической функции (уменьшения количества вырабатываемых ферментов). Основными симптомами являются: частый неоформленный стул, особенно после приема обильного количества жирной пищи; жирный блеск кала, кал плохо смывается с унитаза, имеет резко неприятный запах; кислый запах кала, его пенистая консистенция; гнилостный запах кала; включения в кале в виде непереваренных остатков пищи. Кроме этого исследование позволяет выявить степень нарушений функции поджелудочной железы при ее заболеваниях, подтвержденных другими методами исследования (доклиническая диагностика).

Подготовка и проведение исследования Перед проведением исследования больному не нужно отказываться от принимаемых ферментных препаратов. Больной собирает кал утром в специальную пластиковую герметичную емкость с помощью пластиковой ложечки- шпателя, упаковывает, подписывает и доставляет в лабораторию. Одним из преимуществ данного исследования является слабая разрушаемость эластазы (материал может храниться некоторое время при благоприятных условиях).

Консистенция кала Консистенция кала в норме мягкая, при патологических состояниях плотная (при запоре), мазевидная (при значительной примеси жира), кашицеобразная, полужидкая или жидкая. Плотность кала зависит от степени содержания воды. В норме в кале содержится 80 % воды. При наличии 75 % воды кал плотный, 85 % кашицеобразный, 90 % жидкий. Содержание воды в кале связано с длительностью пребывания кала в кишках. При упорном запоре кал особенно долго находится в кишках, поэтому в нем меньше воды и он плотный. У истощенных, плохо питающихся людей кал сухой и твердый. При ускоренной эвакуации пищи содержание воды в кале увеличено, он менее плотный. Обычно в таких случаях выделяется неоформленный, кашицеобразный кал. При усилении процессов брожения полужидкие испражнения могут иметь пенистый характер. Нередко выделяются одновременно оформленные и жидкие испражнения. При остром энтерите и холере кал водянистый.

Форма, запах кала Форма кала. У здорового человека чаще всего выделяется кал цилиндрической формы. С увеличением плотности он приобретает форму комков разной величины. Часто на поверхности комков видны перетяжки толстых кишок. При спастических состояниях, когда кал особенно долго задерживается в кишках, его комки бывают очень мелкими и напоминают овечий кал. При спазме мышц прямой кишки и опухоли прямой кишки кал может иметь лентовидную форму. Запах кала зависит в основном от наличия продуктов расщепления белков пищи: скатола, индола, в меньшей степени фенола и др. Он резче при мясной пище, чем при растительной. При поносе запах кала может быть гнилостным, при распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки кал зловонный (запах падали). При выраженном процессе брожения в кишках запах кала кислый от присутствия в нем летучих жирных кислот (масляной, уксусной и др.). В случае длительного запора запах кала слабый, а при голодании он вообще отсутствует.

Кровь Кровь в кале может наблюдаться при кровотечениях из различных отделов пищеварительного канала. Сгустки крови или диффузно окрашенный кровью кал отмечаются при геморрое, язвенном колите, постоянном запоре, полипах сигмовидной ободочной кишки, раке прямой кишки, трещинах заднего прохода и др. Кровь может быть смешана со слизью. Гной выделяется с калом при дизентерии, туберкулезе, изъязвлении дистального отдела тонкой кишки, распаде злокачественной опухоли, прорыве параинтестинального абсцесса и др. Гельминты. При гельминтозах в кале могут быть обнаружены особи круглых червей и членики ленточных. Конкременты. Возможно выявление желчных, панкреатических и каловых камней. Желчные камни могут быть холестериновыми, билирубиновыми, известковыми, смешанными. Панкреатические небольших размеров (с горошину), пористые, состоят из кальция карбоната или кальция фосфата. Каловые камни, или копролиты, состоят из плотно спрессованных каловых масс (чаще всего из растительной клетчатки, пропитанной солями кальция) и могут достигать размеров грецкого ореха. Клочки тканей могут быть в кале при дизентерии или распаде злокачественной опухоли.

Синдром ПричинаВизуальное наблюдение Оральный Недостаточное разжевывание пищи и ускоренное прохождение ее по пищеварительному тракту Непереваренные остатки пищи Гастрогенный Секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы Неизмененные мышечные волокна, соединительная ткань Пилородуоде-нзльный Выраженная функциональная недостаточность желудка и двенадцатиперстной кишки Неизмененные мышечные волокна, соединительная ткань, растительная клетчатка Секреторная недостаточность поджелудочной железы Панкреатит, дуоденит, глистная инвазия Испражнения жидкие, обильные, желто-серого цвета, мазевидные, обнаруживаются нейтральные жиры, мышечные волокна

Синдром ПричинаВизуальное наблюдение Недостаточность желчеотделения Холецистохолангит, аномалии развития желчных путей Испражнения серого цвета, много жирных кислот, отсутствие реакции на стеркобилин Энтеральный ЭнтеритСтул жидкий, гомогенный, желтого цвета, в испражнениях лейкоциты, эпителиальные клетки, кристаллы жирных кислот, растворимые белки Илеоцекальный ЭнтероколитИспражнения со слизью, пенистые, с кислым запахом, непереваренной целлюлозой, крахмальными зернами, йодофильной флорой Колитный КолитИспражнения со слизью, иногда плотной консистенции («овечий» кал), обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки, кровь

Эндоскопическая биопсия Эндоскопическая биопсия слизистой толстого кишечника – процедура получения образцов слизистой оболочки толстой кишки или патологического образования для последующего гистологического изучения. Эндоскопическая биопсия может проводиться в процессе аноскопии, ректоскопии, колоноскопии с помощью биопсийных щипцов (форцептов). Различают прицельную и поисковую эндоскопическую биопсию слизистой толстого кишечника. Во время прицельной биопсии забор материала производится из выявленного патологического очага, а при поисковой – выборочно из неизмененных на вид тканей для выявления ранней стадии неоплазии. При биопсии слизистой оболочки кишечника выбирают выпячивающиеся в просвет кишки участки слизистой оболочки.