Европейские рекомендации по ведению пациентов с хламидийной инфекцией, 2010 г.

Дата обновления: июль 2010 г. Планируемая дата пересмотра: июль 2013 г. *в данном руководстве рассматриваются только урогенитальные инфекции, вызванные урогенитальным и LGV-биотипами C.trachomatis. Редактор: E. Lanjouw, J.M. Ossewaarde Роттердам, Нидерланды A. Stary Вена, Австрия F. Boag Лондон, Великобритания Авторы: W.I. van der Meijden Роттердам, Нидерланды Европейское руководство по ведению пациентов с инфекциями, вызванными Chlamydia trachomatis*

*в данном руководстве рассматриваются только урогенитальные инфекции, вызванные урогенитальным и LGV-биотипами C. trachomatis. Европейское руководство по ведению пациентов с инфекциями, вызванными Chlamydia trachomatis*

Пути передачи Прямой контакт слизистых оболочек двух индивидов Через предметы: клизма, приспособления для занятия сексом** при половом контакте*при родах *вероятность заражения от сексуального партнера около 75% **предположение было выдвинуто для эпидемического LGV-проктита

Хламидийная инфекция у женщин Клиническая картина Цервицит Уретрит Посткоитальные, или контактные, кровотечения Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) Проктит pdf Более, чем в 90% случае протекает бессимптомно

Хламидийная инфекция у женщин Симптомы инфекции pdf Выделения из влагалища Контактные кровянистые выделения из влагалища Нелокализованная боль в животе или боль внизу живота Слизисто-гнойные выделения из наружного маточного зева Кровоточивость слизистой шейки матки Отек слизистой шейки матки Эрозии шейки матки Межменструальные кровянистые выделения из влагалища Болезненное мочеиспускание

воспалительные заболевания органов малого таза (в отсутствии лечения у 10% женщин) эндометрит сальпингит внематочная беременность трубное бесплодие урогенный реактивный артрит (синдром Рейтера) перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) хроническая боль внизу живота выделения из прямой кишки конъюнктивит pdf Хламидийная инфекция у женщин Осложнения ВЗОМТ, обусловленные C.trachomatis, ассоциированы с более высоким риском трубного бесплодия

Более, чем в 50% случаев протекает бессимптомно признаки негонококкового уретрита эпидидимит проктит pdf Хламидийная инфекция у мужчин Клиническая картина

выделения из мочеиспускательного канала жжение при мочеиспускании раздражение головки полового члена вязкие водянистые выделения из мочеиспускательного канала (при выдавливании по утрам) проктит pdf Хламидийная инфекция у мужчин Симптомы инфекции

Инфицирование C.trachomatis может быть связано с: мужским бесплодием (level III) 1-3 эпидидимитом (level III) pdf 1. Bezold G, Politch JA, Kiviat NB, Kuypers JM, Wolff H, Anderson DJ. Prevalence of sexually transmissible pathogens in semen from asymptomatic male infertility patients with and without leukocytospermia. Fertil Steril 2007;87: Greendale GA, Haas ST, Holbrook K, Walsh B, Schachter J, Phillips RS. The relationship of Chlamydia trachomatis infection and male infertility. Am J PublicHealth 1993;83: Joki-Korpela P, Sahrakorpi N, Halttunen M, Surcel HM, Paavonen J, Tiitinen A.The role of Chlamydia trachomatis infection in male infertility. Fertil Steril 2009;91: Pearson RC, Baumber CD, McGhie D, Thambar IV. The relevance of Chlamydia trachomatis in acute epididymitis in young men. Br J Urol 1988;62: Kaneti J, Sarov B, Sarov I. IgG and IgA antibodies specific for Chlamydia trachomatis in acute epididymitis. Eur Urol 1988;14: Eley A, Oxley KM, Spencer RC, Kinghorn GR, Ben-Ahmeida ET, Potter CW. Detection of Chlamydia trachomatis by the polymerase chain reaction in young patients with acute epididymitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11: De JZ, Pontonnier F, Plante P, Gautier JR, Ioualalen A, Archambaud M, et al. Thefrequency of Chlamydia trachomatis in acute epididymitis. Br J Urol 1988;62:76-8. Хламидийная инфекция у мужчин Осложнения

Младенцы, рожденные матерями с хламидийной инфекцией, при прохождении через родовые пути могут быть инфицированы, как следствие, могут заболеть конъюнктивитом и/или пневмонией pdf Неонатальная хламидийная инфекция

Венерическая лимфогранулема (LGV, ВЛГ) pdf Общая информация Варианты картины Симптомы Вызывается C.trachomatis сероваров L1-L3 До 2004 г. редко встречалась в развитых странах С 2003 года быстрый рост заболеваемости в Нидерландах и других развитых странах у мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ) Основной очаг инфекции прямая кишка Тенезмы Запор Боль в аноректальной области Слизисто-гнойные выделения из прямой кишки Диарея Боль в животе

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)* Выделение возбудителя в культуре клеток Иммуноферментный анализ (ИФА) Метод прямой иммунофлуоресценции Диагностика хламидийных инфекций Методы лабораторной диагностики pdf *превосходство МАНК перед другими методами доказано множеством исследований могут быть рекомендованы только те МАНК, которые способны выявлять все известные варианты хламидий

Определение штаммов C.trachomatis Бесплазмидные и штаммы с мутантными плазмидами Большинство коммерческих МАНК определяют только одну мишень, поэтому существует вероятность ошибки в случае генетических вариаций C.trachomatis После снижения частоты регистрации C.trachomatis на 25%, Ripa & Nilsson сообщили о новом варианте C.trachomatis с делецией в плазмиде, как раз той последовательности, которая является мишенью в некоторых коммерческих МАНК («шведский вариант») Был разработан анализ методом ПЦР в режиме реального времени для «шведского» варианта Последующий анализ показал, что этот штамм редко встречался за пределами скандинавских стран Лаборатории должны выбирать МАНК, способные определить «шведский» вариант

До недавнего времени для программ скрининга на C.trachomatis и подтверждения диагноза рекомендовалось исследование разного материала В настоящее время это уже не так Выбор материала для исследования

Первая порция мочи Чувствительность метода у мужчин 85-95%* Мужчины легко соглашаются на то, чтобы сдать для анализа мочу Содержание бактерий в 1-й порции мочи больше, чем во 2-й и 3-й, поэтому именно ее нужно использовать для анализа Не доказано, что моча, собранная утром после пробуждения, дает более надежные результаты диагностики, чем моча, собранная на приеме у врача Выбор материала для исследования Предпочтительно у мужчин *Совпадение результатов при использовании разных МАНК наиболее высока, если у мужчин имеются клинические проявления болезни.

Выбор материала для исследования Предпочтительно у женщин Самостоятельно взятый мазок из влагалища У женщин чувствительность исследования первой порции мочи ниже, чем у мужчин (80-90%) Женщины легко соглашаются брать у себя мазки

Выбор материала для исследования Другие материалы Мазки с конъюнктивы Мазки из зева Мазки из прямой кишки Сперма Мазки из шейки матки pdf окрашенные по Папаникалау

Чтобы уменьшить рабочую нагрузку и/или для снижения стоимости исследований лаборатории могли бы предпочесть объединение образцов мочи от разных пациентов В образцах женской мочи могут содержаться ингибиторы амплификации, которые бывают причиной ложноотрицательных результатов и в других образцах, составляющих пул Большинство МАНК не были одобрены ни FDA в США, ни в странах Европейского союза (системой сертификации Conformit Europenne) для использования с полированными образцами Выбор материала для исследования Использование полированных образцов мочи в эпоху автоматического высокопроизводительного оборудования и, принимая во внимание необходимость получения не вызывающих сомнения результатов, объединение образцов мочи от разных пациентов НЕ МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНО

При выявлении С.trachomatis с помощью МАНК уровень гормонов влияет на : Содержание бактерий в половых путях после менструации постепенно увеличивается Концентрация ингибиторов амплификации в моче достигает максимума через три недели после менструации Влияние гормонов на результаты диагностики pdf для анализа лучше всего использовать мазки из влагалища, взятые на 4 й неделе после последней менструации Бактериальную нагрузку (повышение или снижение) Наличие ингибиторов (повышение или снижение)

Другой МАНК: имеет смысл, если он не уступает в чувствительности методу, применявшемуся при 1-м исследовании. Менее чувствительный тест снизит общую чувствительность исследования до уровня наименее чувствительного. Если в материале МНОГО С.trachomatis, любые подтверждающие исследования будут положительны, и их использование окажется ненужной тратой времени и средств. Если в материале МАЛО С.trachomatis (в популяциях с низкой распространенностью инфекции и при скрининге среди бессимптомных лиц), повторное исследование подтвердит результат исходного в 80-90% случаев, в зависимости от того, какой тест использовался для начальной диагностики и для подтверждения. Подтверждающие тесты при работе с образцами в условиях низкой бактериальной нагрузки НЕ РЕШАЮТ вопроса истинности полученных положительных результатов и потому НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ. pdf Подтверждающие исследования

Только ИФА с применением синтетических пептидов не дают перекрестных реакций Длительность циркуляции в крови специфических антител не известна Не подходит при диагностике неосложненного цервицита/уретрита Мало пригодна для диагностики восходящей инфекции Мало пригодна для дифференциальной диагностики причины бесплодия Высокие титры IgG и/или IgA: указывают на венерическую лифмогранулему IgM: указывает на вероятную хламидийную этиологию пневмонии новорожденных Серологическая диагностика хламидийной инфекции pdf В тех случаях, когда непосредственное обнаружение хламидий с помощью МАНК невозможно или ненадежно, исследование на антитела к C.trachomatis позволяет диагностировать инвазивные инфекции (LGV с поражением лимфоузлов или пневмонию новорожденных)

1. Colombo U, Pifarotti G, Amidani M, Viezzoli T, Pifarotti P. [Rokitamycin in the treatment of female genital Chlamydia and Mycoplasma infections. Comparative study vs josamycin ]. Minerva Ginecol 1998;50:491-7 Схемы лечения Рекомендуемые Альтернативные Комментарии уровень убедительности доказательств level I, grade Alevel II, grade В Лекарственные препараты Азитромицин 1,0 г внутрь, однократно Доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 7 дней джозамицин по мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней курс другого макролида в соответствующей дозировке джозамицин использовался альтернативно c положительным результатом в ряде стран 1 ссылка на единственное исследование 1998 г. схема применения по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней число участников исследования: 15 человек с хламидийной и/или микоплазменной (M.hominis) инфекцией pdf Терапия урогенитальной хламидийной инфекции

98%97% различия статистически не достоверны Однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина по показателю эрадикации C.trachomatis 25% Частота нежелательных явлений (n=2 171) метаанализ 12 рандомизированных контролируемых исследований 1 Микробиологическое излечение (n=1 543) 1. Lau C-Y, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital Chlamydial infections: A meta-analysis of randomised clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29: % различия статистически не достоверны Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Азитромицин 1,0 г однократно Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Азитромицин 1,0 г однократно Азитромицин vs доксициклин в терапии хламидийной инфекции

Встречается у женщин во время беременности Может приводить к преждевременным родам, рождению недоношенных детей, конъюнктивиту и пневмонии новорожденных Благоприятное влияние лечения на исход беременности позволяет предложить скрининг и лечение всех беременных При выборе препаратов для лечения важно учитывать их возможное побочное действие на развитие плода и исход беременности В группах с высокой распространенностью хламидийной инфекции (выше 5%) необходимо обследовать на C.trachomatis всех беременных и при положительном результате исследования назначать соответствующее лечение Хламидийная инфекция у беременных

Терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных Рекомендуемые Альтернативные АЗИТРОМИЦИН 1,0 г внутрь, однократно амоксициллин 500 мг внутрь, 4 раза в сутки в течение 7 дней 1. Kallen B., Otterblad Olausson P., Danielsson B. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod. Toxicol., 2005, 20, Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sorensen HT. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Soltz-Szots J, Schneider S, Niebauer B, Knobler RM, Lindmaier A. [Significance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected pregnant patients]. Z Hautkr 1989;64: эритромицин исключен из схем лечения джозамицин схема лечения не представлена Уровень убедительности доказательств Grade А, Level I Зафиксировано достоверное повышения риска развития сердечно-сосудистой патологии у плода 1 Выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных 1 Может рассматриваться как альтернатива в странах, где препарат зарегистрирован Представляется: безопасным 2 : исследование содержит информацию всего по 6 пациенткам (4 получали джозамицин и 2 - служили контролем) эффективным 3 : исследование 1989 г., не является рандомизированным

Терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных Метаанализ 8 РКИ (n=587) Miller J.M., Martin D.H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs. 2000; 60 (3): Miller Jr. J.M. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1995; 3: – 100% 80 – 100% 72 – 95% (13-100%) (6-16%) (0-17%) Однократный прием азитромицина в дозе 1,0 г по эффективности не уступает 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения, в то же время в сравнении эритромицином сопровождается достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ, а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании и лучшей комплаентностью 1,2,3 1. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 2. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H.M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex. Transm. Dis. 2006; 33: 106– Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M.E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int. J. Antimicrob. Agents. 2007; 30 (3):

Повторный курс или более длительный курс лечения доксициклином (до суток) или одним из макролидов, но эти предложения пока не подкреплены конкретными данными Распространенность устойчивых штаммов пока неизвестна, однако считается, что она крайне низка Hеэффективность терапии может быть также связана с персистенцией хламидий Самая частая причина неэффективности лечения – повторное заражение от нелеченного полового партнера Интересное предложение по комбинированному применению макролидов с рифампицином, но оно требует более глубокого изучения Неэффективность терапии

При обнаружении С.trachomatis необходимо предложить пациенту обследование на другие ИППП Хламидийная инфекция повышает риск заражения ВИЧ и другими ИППП, а также риск передачи их окружающим Пациенты с диагностированной хламийдиной инфекцией должны обследоваться как минимум на гепатит B, гонорею, сифилис и ВИЧ инфекцию Mycoplasma genitalium передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с теми, которые свойственны хламидийной инфекции, включая ВЗОМТ Пациентам с хламидийной инфекцией стоит предложить обследоваться и на M.genitalium. Это особенно важно лицам с персистирующим и рецидивирующим течением заболевания. Сочетание с другими ИППП

Азитромицин – единственный препарат, рекомендованный для лечения смешанной урогенитальной инфекции, вызванной C.trachomatis и M.genitalium 1. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. pdf Схемы применения Азитромицин 1,0 г однократно или Азитромицин 500 мг в первый день, далее по 250 мг в течение 4 дней Сочетание с другими ИППП: C.trachomatis + M.genitalium

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой одно из самых серьезных осложнений инфекций передаваемых половым путем, в т.ч. и с экономической точки зрения Поэтому скрининг на ИППП является экономически оправданным Ранняя, адекватная антибактериальная терапия значительно уменьшает развитие отдаленных осложнений ВЗОМТ (трубное бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли) Выбор антибактериальных препаратов осуществляется эмпирически и учетом их активности в отношении патогенных микроорганизмов, играющих роль в этиологии ВЗОМТ: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium и анаэробов Осложнения Воспалительные заболевания органов малого таза 1. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections.

вероятность заражения от сексуального партнера около 75% подходы к ведению половых партнеров сильно различаются в разных странах обычно ретроспективно рассматриваются все партнеры, находившиеся в половом контакте с больным за 2 месяца до установления диагноза (установить всех половых партнеров удается только в % случаев) эффективность терапии хламидийной инфекции находится в зависимости от эффективного обследования и лечения половых партнеров, однако это не везде регламентировано документально Половые партнеры больных хламидийной инфекцией 1. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections.

До 4-6 недель после лечения результаты обследования могут оставаться положительными, поскольку в организме сохраняются остатки микроорганизма. Поэтому исследований для контроля излеченности в этот период проводить не рекомендуется. Однако поскольку перенесенная хламидийная инфекция повышает риск последующего заражения ИППП, можно назначить пациенту повторное обследование через 3 месяца Дальнейшее наблюдение МАНК неспособны различать живые микроорганизмы от мертвых 1. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections.

3 капсулы по 500 мг 6 капсул по 250 мг 2 капсулы по 500 мг 1.0 г НОВИНКА АЗИТРОКС: три формы выпуска

АЗИТРОКС – широкая палитра возможностей 500 мг 2250 мг мг 2 Неосложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой ситемы Хламидийная инфекция в период беременности Терапия половых партнеров пациентов с хламидийной инфекцией Воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные M.genitalium Воспалительные заболевания урогенитального тракта смешанной этиологии (M.genitalium + C.trachomatis) Сифилис* Неосложненная гонококковая инфекция** Острый эпизод ВЗОМТ легкой и средней степеней тяжести*** Осложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов 1.0 г однократно 1-й день: 500 мг 2-5 дни: по 250 мг 2.0 г однократнопо 1.0 г в 1-й и 7-й днипо 1.0 г в дни 1.0 г 1.5 г 2.0 г 3.0 г 500 мг 3 **рекомендуемая схема: + цефтриаксон 500 мг в/м однократно альтернативная схема: в режиме монотерапии *** + цефтриаксон мг в/м однократно ± метронидазол 500 мг 2 р/сут, дней *для лечения пациентов с первичным, вторичным и ранним латентным сифилисом, при непереносимости пенициллинов

АЗИТРОКС – европейский стандарт качества АЗИТРОКС ® – единственный российский азитромицин, производящийся в строгом соответствии с европейским стандартом качества GMP (надлежащей производственной практики (GMP EU)). Подтвердил соответствие производства стандартам GMP уже трижды: 2006, 2009, 2012 гг. АЗИТРОКС ® – единственный азитромицин на Российском фармацевтическом рынке, представленный в форме выпуска 1000 мг Произведено на фармацевтическом предприятии в соответствии с международными стандартами качества и нормами GMP ZVA/LV/2012/006H от

АЗИТРОКС – доказанная биоэквивалентность * Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН. Директор ПЛ ЛС РАМН, академик РАМН, профессор Кукес В.Г., 2001 г Европейское и Американское регуляторные агентства (ЕМЕА и FDA), при доказанной биоэквивалентности данные об эффективности и безопасности, полученные для оригинального препарата, переносят и на генерик

АЗИТРОКС – доказанная терапевтическая эквивалентность Кисина В.А., Сидурский С.В., Фаттяхетдинов Р.Ш., Ширшова Е.В. Cравнительная эффективность лечения негонококкового уретрита у мужчин с помощью генерического и оригинального азитромицина, «Клиническая дерматология и венерология», 5, 2008 г Полученные результаты свидетельствуют о наличии у препарата АЗИТРОКС ® терапевтической эквивалентности оригинальному азитромицину результаты сравнительной оценки лечения больных с негонококковым уретритом, (n=64)

АЗИТРОКС – доказанная эффективность и безопасность у беременных Цель исследования: изучить эффективность и переносимость препарата АЗИТРОКС ® у беременных женщин с хламидийной инфекцией: 50 беременных женщин (средний возраст 25,2±0,69; срок беременности 24,2± 3,8 нед) Подтвержденный лабораторными методами урогенитальный хламидиоз (ПИФ, ПЦР и ИФА) Оценка эффективности: контрольное через 1,5 месяца Результаты: Сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендовать АЗИТРОКС ®, как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза во время беременности 1 Л.А.Агаркова, Г.Б.Дикке, А.А.Арсентьева, Ю.О.Воробьев «Урогениталный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспективы. Опыт применения препарата Азитрокс в комлексной терапии урогенитального хламидиоза во время беременности», РМЖ, том 14, 1, 2006 г

АЗИТРОКС: изменения в инструкции, определяющие возможность применения в период беременности

Спасибо за внимание