Городская конференция «Актуальные проблемы туберкулеза» Москва, 10 апреля 2014 г. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в г. Москве. Итоги реорганизации фтизиатрической службы. ГКУЗ Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы Е.М. Богородская директор, главный фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук

Микобактерия туберкулеза, электронная микроскопия Туберкулез – инфекционное заболевание, передающееся в основном воздушно-капельным путем Вызывается микобактерией туберкулеза Поражает все органы и ткани организма кроме волос и ногтей, чаще всего локализуется в легких Чаще всего туберкулезом заболевают лица с иммунодефицитом

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА Грам-отрицательные бактерии имеют две мембраны. Внешняя мембрана функционирует как эффективный барьер проницаемости, так как состоит из липополисахаридов (ЛПС) и транспортных каналов. липидный бислой; пептидогликан; липиды вместе с ЛПС; каналы глицериды липоарабиноманнан Грам-положительные микроорганизмы Грам-отрицательные микроорганизмы Микобактерии Липидный бислой клеточной мембраны большинства Грам+ микроорганизмов покрыт пористым пептидогликановым слоем, который не вполне защищает от антимикробных агентов Имеют две мембраны. Внешняя мембрана функционирует как эффективный барьер проницаемости, так как состоит из липополисахаридов (ЛПС) и транспортных каналов. Микобактерии продуцируют многослойную толстую клеточную оболочку, богатую миколовыми кислотами и исключительно эффективно выполняющую барьерные функции. миколаты арабиногалактан

Схема контроля над туберкулезной инфекцией Источник инфекции – больной ТВС Восприимчивое население Путь передачи Выявление, изоляция и лечение Инфекционный контроль в ПТ-учреждении Работа в очагах Диспансерное наблюдение Повышение невосприимчивости

Показатели смертности от туберкулеза (на 100 тыс. населения) Смертность от туберкулеза в городе Москве в 3,7 раза ниже, чем в Российской Федерации Москва, все случаи Москва, постоянное население

Показатели заболеваемости туберкулезом Москва – 1-й ранг в РФ по заболеваемости постоянного населения, 2-й ранг по территориальной заболеваемости

Доля непостоянных жителей среди больных туберкулезом в городе Москве, 2013 (%) Распределение больных среди отдельных групп населения города Москвы Доля мигрирующего населения среди больных туберкулезом в мегаполисе в 2,5 раза больше, чем в Российской Федерации

Показатели заболеваемости туберкулезом детей

Показатели заболеваемости туберкулезом подростков

Больные ВИЧ/туберкулезом, состоящие на учете в МНПЦ борьбы с туберкулезом и в Центре СПИД г. Москвы

Доля больных ВИЧ/туберкулез-инфекцией среди всех больных туберкулезом, состоящих на учете в г. Москве (%) (включая умерших от ВИЧ-инфекции, диагноз туберкулеза у которых установлен посмертно)

Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (на населения)

Показатели распространенности туберкулеза на (на населения ), форма 33

Постоянная политическая поддержка московских властей Регулярное и достаточное финансирование Мощная сеть медицинских учреждений, оказывающих все виды помощи по всем специальностям Относительное кадровое благополучие и возможность положительной мотивации сотрудников Сохранение статуса казенных за противотуберкулезными, инфекционными, наркологическими, психиатрическими учреждениями Факторы, благоприятствующие противотуберкулезной работе в г. Москве

Высокая плотность населения Маятниковая миграция и постоянный приток населения «Завозной» туберкулез – 44,3% впервые выявленных больных не являются постоянными жителями Москвы Приток больных запущенными формами туберкулеза из других регионов России, желающих лечиться в г. Москве Высокая концентрация больных туберкулезом с устойчивостью к основным лекарствам при минимальных относительных цифрах Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции Большое число лиц БОМЖ и бездомных Сложность работы в мигрирующих очагах туберкулеза Неблагоприятные факторы, сдерживающие снижение эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Москве

Приоритеты противотуберкулезной работы в зависимости от фазы эпидемического процесса Подъем заболеваемости и смертности (как правило, на фоне социальных кризисов) Задача: «сбить» волну смертности и заболеваемости доступными методами -Ежегодное скрининговое выявление (флюорография, микроскопия мокроты, у детей - туберкулин) -Стандартное контролируемое лечение для всех лекарствами 1- го ряда (наиболее дешевыми и доступными) -Госпитализация всех заразных больных -Открытие коек Спад заболеваемости и смертности (как правило, при социальной стабильности и повышении уровня жизни населения) Задача: предотвратить хронизацию заболевания -Выявление в группах риска детальными методами (+молекулярно-генетическими, иммунологическими, прицельными лучевыми) -Индивидуализированное лечение с учетом лекарственной устойчивости препаратами 2-го ряда -Усиление работы в очагах -Профилактика в группах риска -Сокращение коек Минимальная заболеваемость и смертность Задача: профилактика заболевания - Прицельная работа в очагах инфекции – выявление среди инфицированных - Индивидуализированная работа с группами риска - Широкое превентивное лечение лиц с латентной инфекцией - Создание существенных препятствий для ввоза инфекции - Сохранение резерва коек

Задачи новой модели на фоне спада эпидемической ситуации 1. Выявление больных туберкулезом с акцентом на группы риска: активный выход врача-фтизиатра в места возможной локализации больных – создание выездных туб кабинетов применение современных методов диагностики туберкулеза (молекулярно-генетических, иммунологических, детальных лучевых) тесное взаимодействие с поликлиниками и стационарами. 2. Централизация ключевых лабораторий и врачебных высокопрофессиональных консультаций, госпитализации больных 3. Индивидуальный подход к лечению больных с максимальным использованием материальных и интеллектуальных ресурсов, единая маршрутизация пациентов 4. Прицельная работа в очагах с внедрением картографического метода. Ликвидация множественных очагов, образуемых одним мигрирующим источником инфекции. 5. Длительная профилактика заболевания в группах риска и целевая реабилитация пациентов

ГКУЗ Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ Туберкулезная больница 11 Многопрофильный туберкулезный стационар: Клиники 1 и 2, базы в филиалах. Научные и организационно-методические подразделения Туберкулезная клиническая больница 3 Туберкулезный санаторий 58 Детский туберкулезный санаторий 64 I уровень – первичный врачебный медико-санитарный Клинико- диагностический центр Медицинские организации Департамента здравоохранения города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь II уровень – первичный специализированный- филиалы Центра борьбы с туберкулезом III уровень – специализированный, высокотехнологичный Туберкулезные кабинеты в поликлиниках в ТиНАО Детское реабилитационное отделение Туберкулезная больница 6 Система оказания противотуберкулезной помощи населению города Москвы, 2014 год СВАОЗАОСАОЗелАО ЦАО СЗАО ЮАОЮВАО ВАОЮЗАО

Множественные очаги туберкулезной инфекции, сформированные одним мигрирующим больным, 2013 год Больная туберкулезом «А», 1977 г.р. проживающая с семьей (муж и двое детей) на съемной квартире в СЗАО постоянно на выходные дни ездила к родителям в г. Коломну МО. Работала экономистом в организации, расположенной в ЦАО. Необходимые данные переданы в филиал по ЦАО и ПТД по месту жительства родителей больной. В семейных очагах проведено обследование контактных и заключительная дезинфекция. Больных туберкулезом при первичном обследовании очага не выявлено. Контакты взяты на учет.

Картографический метод визуализирует зоны повышенного риска заболевания туберкулезом – скопление очагов туберкулезной инфекции на ограниченной территории поликлинического участка (А.Е. Дитятков, Н.Н. Гусева, 2013 г.) Сводные данные за 6 лет

Заболеваемость лиц, находившихся в контакте с бактериовыделителями, Москва и РФ

Превентивное лечение лиц из групп риска с положительной реакцией на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Кожная проба с препаратом «Аллерген туберкулезный рекомбинантный» (Диаскинтест®) для идентификации туберкулезной инфекции – позволяет различить поствакцинальную и инфекционную аллергию Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России 855 от г. и Приказом ДЗМ 584 от Получили превентивное лечение в 2013 году: Дети и подростки Контактные лица из очагов Перед лечением генно- инженерными биологическими препаратами - 327