Цай С.А., врач паразитолог РесЦГСЭН МЗ РУз

Малярия (шифр по МКБ10 – B50-54) – группа антропонозных протозойных трансмиссивных болезней, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.

Гиппократ (V в. до н. э.) - самостоятельная болезнь малярия Хуан дель Вего (1640 г.) - для лечения малярии предложил настой коры хинного дерева Morton (1696 г) - впервые дал подробное описание клинической картины малярии A. Laveran (1880 г.) – открыл и описал возбудителя малярии R. Ross (1887 г.) - установил роль комаров как переносчиков малярии

Около 3,3 миллиарда человек половина населения мира подвергаются риску заболевания малярией. Ежегодно происходит от 300 до 500 миллионов случаев заболевания малярией и от 1,5 до 3 миллионов человек умирает от этой болезни (в 15 раз больше, чем от СПИДа. За последнее десятилетие с третьего места по числу смертельных случаев за год (после пневмонии и туберкулеза малярия вышла на первое среди инфекционных заболеваний. 90 % случаев регистрируется в Африке, из остальных 10 % случаев приходится на Индию, Бразилию, Шри Ланка, Вьетнам, Колумбию и Соломоновы острова. Наиболее уязвимы жители стран с низким уровнем дохода. В 2010 г. произошло 216 миллионов случаев заболевания малярией, которые привели примерно к миллиону смертельных исходов, в основном, среди африканских детей. Особо уязвимы перед болезнью люди, совершающие поездки из свободных от малярии районов в "горячие точки" места, где эта болезнь широко распространена. Каждый год около людей, посещающих опасные районы, заболевают малярией, 1 % из них умирает. Малярия тяжелым бременем ложится на экономику, снижая показатели экономического роста в странах с высокой заболеваемостью на целых 1,3%. На одну смерть от малярии приходится 65 долларов на лечение и исследования в мире. Для сравнения, на одну смерть от СПИДа приходится 3400 долларов. Малярия является особенно значительной проблемой в Африке, где каждый пятый случай детской смерти вызван малярией. Ежегодно африканский ребенок имеет, в среднем 1,6 - 5,4 приступа малярии. Каждые 30 секунд от малярии в Африке умирает ребенок. Эта подборка фактов рассказывает о том, насколько опасна малярия, о ее последствиях и путях борьбы против этой болезни. (король готов), Чингизхан,Святой Августин, как минимум 5 римских пап, итальянский поэт Данте, император священной римской империи Карл V, Христофор Колумб, Оливер Кромвель, Микеланджело, Караваджо, лорд Байрон и многие другие. Малярия всегда была и остается одной из опаснейших болезней человека. К известным личностям, которые умерли от малярии, принадлежат: Александр Македонский, Аларих (король готов), Чингизхан,Святой Августин, как минимум 5 римских пап, итальянский поэт Данте, император священной римской империи Карл V, Христофор Колумб, Оливер Кромвель, Микеланджело, Караваджо, лорд Байрон и многие другие.

Начало борьбы с малярией Ликвидация местной малярии Массовый завоз малярии из Афганистана Массовый завоз малярии из Таджикистана Начало работы ГФ

Динамика завозных и местных случаев малярии в Республике Узбекистан ( гг.) В приграничных областях с Афганистаном, Таджикистаном и Кыргыстаном проживает до 7 млн. человел, в т.ч. До 600 тыс. человек непосредственно в приграничных населенных пунктах Зоны, где регистрировались местные случаи малярии за последние 3 года (в гг.)

Среди заболевших малярией удельный вес детей до 14 лет составляет в среднем 20%

Виды паразита Подрод Plasmodium P. vivax P. ovale P. malariae Подрод Laverania P. Falciparum Виды малярии трёхдневная овале четырёхдневная тропическая в Юго-Восточной Азии - Plasmodium knowlesi.

Зараженный комар выделяет тысячи организмов Plasmodium в кровяной поток, когда он кусает человека (1). Эти организмы проникают в клетки печени - гепатоциты, размножаются и вызывают разрыв клетки (2) - из одного спорозоита в итоге образуется от 2000 до печёночных мерозоитов, или шизонтов. Организмы, оказавшиеся вне клетки могут снова заражать клетки печени (3), но обычно они заражают красные кровяные клетки (4, 5). (6). На этой стадии другой комар кусает человека и получает зараженную кровь (7). Оплодотворение ПРОИСХОДИТ внутри комара, и «зародыш» проникает в стенку желудка (8). Внутри пузыря (9) развиваются тысячи организмов. Пузырь лопается, организмы попадают в слюнные железы, а оттуда к другому «хозяину» (человеку) паразитов кровь Оплодотворение

ЭКЗОЭРИТРОЦИТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ: от 6 дней Х 40,000 СПОРОГОНИЯ 13 дней при 25С порог 18С ЭРИТРОЦИТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ: 2 сут Х 20 ГАМЕТОЦИТОГОНИЯ: созревание - 12 сут выживание - до 6 недель А.Е.Беляев спорозоит ЭЭ шизонт шизонт гаметоциты мерозоит трофозоит 1 (кольцо) Трофозоиты 2-4 Секвестрация

СПЯЧКА: обычно 5-18 мес ЭКЗОЭРИТРОЦИ ТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ: от 8 дней Х 20,000 СПОРОГОНИЯ: 11 дней при 25С порог 16С ЭРИТРОЦИТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ: 2 сут Х 15 ГАМЕТОЦИТОГОНИЯ: созревание 2 сут выживание - часы А.Е.Беляев спорозоит гипнозоит ЭЭ шизонт шизонт Трофозоит (все) гаметоциты мерозоит

Малярия - природно-эндемичная, протозойная, антропонозная, трансмиссивная инфекция. Источником инфекции является больной или паразитоноситель, в крови которого имеются гаметоциты.

Трансмиссивный - через укус самки зараженного малярийного комара Парентеральный - через инокуляцию крови (шприцевой, постгемотрансфузион ный) Вертикальный - транспланцетарный от матери младенцу

Комары рода Anopheles В мире их более 500 видов Однако хороших переносчиков среди них около 100 В Узбекистане 8 видов

ЛИХОРАДКА - наиболее постоянный симптом малярии. В результате лизиса эритроцитов могут происходить пароксизмы, озноб и неконтролируемая дрожь Диарея - Чаще наблюдаются у детей раннего возраста и, когда рвота возникает также, может быть поставлен диагноз вирусного гастроэнтерита Судороги - Часто наблюдается у маленьких детей. В эндемичных районах, обязательно должен быть исключен диагноз церебральной малярии, если ребенок не пришел в сознание в течение часа после эпизода фебрильных судорог. Бледность, как признак анемии - возникающая главным образом в результате лизиса эритроцитов. Малярия также уменьшает синтез красных кровяных клеток в костном мозге. 21

Малярийная кома (церебральная форма малярии, инфекционно- токсическая энцефалопатия) Инфекционно- токсический шок (алгид) Гемоглобинурийная лихорадка (ОПН) Вторичная гипохромная анемия Отек легких Малярийный гепатит Разрыв селезенки

Приобретенный активный -нестойкий, имеет видо- и штаммоспецифический характер Врожденный: невосприимчивость к P.vivax у лиц с отсутствием группового антигена Duffy Относительная устойчивость к P.vivax и falciparum у лиц с изменениями гемоглобина (содержание S гемоглобина), дефицитом фермента Г-6-ФДГ, низким уровнем АТФ.

Диагностика малярии основывается на данных эпидемиологического анализа, результатах клинического и лабораторного исследований. Без паразитологического подтверждения анализ малярии недостоверен.

Микроскопическое исследование препаратов крови Использование экспресс анализов Применение ПЦР

P.falciparum – комбинированное лечение производными артемизинина с другими противомалярийными препаратами (Коартем= артеметр+люмефантрин) + примахин (одноразовая доза) P.vivax –стандартный курс хлорохин+примахин P.vivax уст. – артемизинин + примахин

Распределение резистентности к противомалярийным препаратам в мире - к хлорохину - к сульфадоксину-пириметамину

Смешанные инфекции: - Приоритетное лечение P.falciparum и P.knowlesi теми же препаратами - В случае смешанной инфекции с вовлечением трёхдневной малярии, провести курс примахина по завершении лечения тропической малярии

Мероприятия по профилактике малярии Предупреждение завоза малярии Подготовка медицинских кадров в учреждениях последипломного образования Санпросвет- работа среди населения Дезинсекция транспортных средств Энтомологические наблюдения в потенциальных очагах малярии Выявление больных малярией и паразитоносителей Инструктаж менеджеров турфирм Паразитологичес- кое исследование препаратов крови в ЛПУ и в контрольных лабораториях Госпитализация и лечение больных малярией и паразитоносит. Гидротехнич. мероприятия Обработки мест выплода комаров ларвицидами Стажировка на рабочих местах в ЛПУ и ЦГСЭН Научно- практические конференции Защита от укусов насекомых Информация о мерах профилактики малярии в СМИ Консультаци и граждан, выезжающих в тропики Химиопрофилак тика экипажей судов и самолетов Семинары в ЛПУ Обработки имагицидные в очаге по эпид. показаниям Эпид. обследование потенциального очага Памятки для граждан, выезжающих в тропики Защита от укусов насекомых химиопрофи- лактика

25 апреля - Всемирный день борьбы с малярией

В рамках новой стратегии ВОЗ пересмотрена национальная стратегия по борьбе с малярией и подготовлен план действий по перерыву передачи трёхдневной малярии к 2015 г. в Республике Узбекистан. Разработан и утвержден приказ МЗ РУз «О национальной стратегии по элиминации малярии в Республике Узбекистан» 117 от г. Реализация новой стратегия ВОЗ по элиминации малярии в Узбекистане

В соответствии с Ташкентской Декларацией были разработаны и утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан приложения к приказу 117 от г.: Новая Национальная стратегия и план по элиминации малярии в Республике Узбекистан (Приложение 1) Национальный план мониторинга и оценки реализации Национальной стратегии (Приложение 2) «Руководство по борьбе и профилактике малярии для работников лечебной и профилактической службы» (Приложение 3)

Перерыв местной передачи трёхдневной малярии (P.vivax) в стране до 2015 года И предупреждение восстановления передачи малярии на свободных от неё территориях

В 2011 г. Узбекистан подписал «Совместное заявление о трансграничном сотрудничестве в области элиминации малярии между Казахстаном, Кыргызстаном, Таджикистаном и Узбекистаном» Цель данного совместного заявления, утвержденного на межстрановом совещании представителей вышеприведённых стран, состоявшемся в Бишкеке 1-2 ноября 2010 г., направлена на укрепление трансграничного сотрудничества в целях активизации совместных усилий, направленных на элиминацию малярии в Кыргызстане, Таджикистане и Узбекистане и предупреждение возобновления её передачи в Казахстане Трансграничное сотрудничество с Афганистаном будет проводиться при содействии ВОЗ. Акцент будет сделан на территориях, где существует риск распространения малярии между соседними странами.

Фаза пре- элиминации Фаза элиминации Фаза поддержания достигнутых успехов Сертифици- ровано ВОЗ 9 стран 10 стран*7 стран**4 страны*** *- Включая Азербайджан, Грузия, Киргизстан, Таджикистан и Узбекистан ** - включая Российская Федерация *** - включая Туркменистан и Армению Текущий статус выполнения программ элиминции малярии

Сокращение и профилактика смертельных исходов от завозной малярии – это одна из задач новой региональной стратегии по элиминации малярии. Информация для выезжающих в зарубежные страны опубликована в ежегоднике ВОЗ «Международные путешествия и здоровье» International travel and health, WHO, Geneva ww.who.int/ith

39