Карта сестринского процесса. Методические рекомендации. Критерии оценки карты сестринского процесса.

План. 1. Сестринский процесс. 2. Методические рекомендации. 3. Стратегия общения с пациентом. 4. Врачебный диагноз; сестринский диагноз. 5. Первый этап сестринского процесса. Обследование. 6. Второй этап сестринского процесса. Выявление проблем. а) потребность б) сестринская проблема 1. Документация сестринского процесса. 2. Третий этап сестринского процесса. Планирование. а) постановка целей б) характеристика целей 1. Четвертый этап сестринского процесса. Реализация плана ухода. 2. Пятый этап сестринского процесса. Оценка. 3. Критерии оценки карты сестринского процесса.

Сестринский процесс Сестринский процесс – научный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами. Цель сестринского процесса – обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, то есть обеспечение максимально возможного для пациента в его стоянии физического, психосоциального и духовного комфорта. Другими словами: цель сестринского процесса – помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой. Сестринский процесс подразделяется на 5 этапов: 1) Сестринское обследование; 2) Сестринская диагностика, или постановка сестринских проблем; 3) Планирование ухода; 4) Реализация (выполнение) плана ухода; 5) Оценка эффективности и коррекция ухода в случае необходимости.

Методические рекомендации. Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе: 1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией. 2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.). 3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему. 4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом). 5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

Стратегия общения с пациентом. Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться. Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы. Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу. Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения. Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания. Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о его жалобах-. Начните разговор с вопроса : «Что Вас беспокоит?» Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.

Врачебный диагноз. - Выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса, происходящего в организме, например, воспаление легких - В основе – нарушение функций различных органов и систем и их причины, то есть патофизиологические изменения - Не изменяется (если нет врачебной ошибки) - Формулируется в терминах врачебной компетенции

Сестринский диагноз. - Описание внешней, ответной реакции пациента на наличие патологического процесса в организме. Например, одышка (как одно из проявлений воспаления легких) - В основе – нарушение удовлетворения основных человеческих потребностей как результат нарушения функций, то есть, представления, главным образом, самого пациента о его состоянии здоровья, его ощущения и жалобы - Подвижен, часто меняется - Формулируется в терминах сестринской компетенции

Лист сестринской оценки состояния пациента. Отделение:______________ Палата: ______________ истории болезни: ______________ ФИО:__________________________________________________________________________ Адрес, телефон:_________________________________________________________________ Диагноз:_______________________________________________________________________ Дата поступления: _____________Дата выписки: ____________ФИО сестры: ______________ Состояние при поступлении в отделение. 1. Основные антропометрические данные. Масса тела: ______________кг.Рост: ______________см. 2. Наличие аллергии. Нет; Есть:_________________________________________________________________________ 3. Состояние кожных покровов: Цвет: ______________Теплота: ______________Чувствительность: ______________ Наличие патологических элементов:________________________________Наличие пролежней: _________________________________________ Температура тела: _________________________ 4. Состояние дыхания. Кашель: ______________Одышка: ______________ЧДД: ______________ 5. Состояние сердечно-сосудистой системы. Пульс:_________уд.в мин. АД:_________ мм.рт.ст.Состояние вен______________ 6. Питание и питье. Аппетит: ______________Диета: ______________ Зондовое: да нет Парентеральное: да нет Гастростома: да нет Наличие зубов: ____________________________Наличие съемных зубных протезов: ____________________________ Водный баланс: ______________Потребление алкоголя: ______________ 7. Физиологические отправления. Мочеиспускание:Самостоятельно Со стимуляцией С помощью катеризации Частота: ______________в сутки Днем: ______________ Ночью: ______________ Наличие цистомы: да нет Частота дефекаций: ______________Характер стула: ______________ Есть ли костолома: да нет Контроль за физиологическими отправлениями: ______________ __________________________

8. Двигательная активность. Зависимость:полностьючастичнонезависим Передвижение:без помощис помощью 1 чел.с помощью 2 чел. Ходьба:без помощис помощью 1 чел.с помощью 2 чел. 9. Сон, отдых. Время сна: __________________________________________________________________ Характер сна: ________________________________________________________________ Условия сна: ________________________________________________________________ 10. Способность к самоуходу. Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно да нет Трудности при одевании и раздевании: ____________________________________________ Способен ли к выполнению гигиенических мероприятий да нет Необходимая помощь: __________________________________________________________ Заботится ли о внешности да нет Риск развития пролежней: _______________________________________________________ 11. Возможность общения. Адекватность психического состояния: Нарушения слуха: нет; есть; слуховой аппарат; Нарушения зрения: нет; есть; очки; контактные линзы; Нарушения речи: нет; есть; 12. Психологические проблемы. Реакция на заболевание: _________________________________________________________ Отношение родственников: ______________________________________________________ Основные проблемы пациента: 1.______________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________ 4.______________________________________________________________________ 5.______________________________________________________________________ 6.______________________________________________________________________ 7.______________________________________________________________________ Замечания: Дата ______________ Подпись м/с ________

Потребность человека. Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

Проблема. Проблемы – это жалобы пациента. Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

Карта сестринского процесса Дата Сбор информации Нарушенные потребности. Проблемы Цели ухода План ухода (Что делает ?) Действия сестры (Что делает?) Оценка эффективности ухода Кратность КритерийИтоговая оценка Субъективная информация Объективная информация Нарушенные потребности Настоящие проблемы Приоритетные проблемы Потенциальные проблемы Краткосроч ные цели Долгосрочн ые цели

Карта сестринского процесса Дата Сбор информации Нарушенные потребности. Проблемы Цели ухода План ухода Мотивация Субъективная информация Объективная информация Нарушенные потребности Настоящие проблемы Приоритетные проблемы Потенциальные проблемы Краткосрочные цели Долгосрочные цели

Постановка целей. Требования к постановке целей: 1. Цели должны быть реальными и достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг. 2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели должны находится в пределах сестринской компетенции. Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», т.к. это область компетенции врача. Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки»

Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Неправильно: Медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: Пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

По срокам существует два вида целей: а) Краткосрочные цели (меньше одной недели). Пример: Приоритетная проблема: Дефицит знаний по технике измерения АД. Краткосрочная цель: Пациент осознает необходимость научиться измерять АД самостоятельно через 2 дня. б) Долгосрочные цели (недели, месяцы, часто после выписки). Пациент будет измерять АД самостоятельно через 10 дней.

Пример: Приоритетная проблема: тревога о своем состоянии. Краткосрочная цель: Пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели. Долгосрочная цель: При участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.

Каждая цель включает 3 компонента. 1.Действие. 2.Критерии: дата, время, расстояние. 3.Условие: с помощью кого/чего либо. Например: В присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10 метров через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» - критерий.

Пример: Если мы практикуем сестринский процесс в педиатрии, то в оценки состояния маленького пациента участвует мама. Например, краткосрочная цель: Мама отметит снижение температуры у малыша до субфебрильных цифр и улучшение общего состояния.

Реализация плана ухода. 1. Лечебно-охранительный режим. 2. Санэпидрежим. 3. Выполнение зависимых вмешательств. 4. Выполнение взаимозависимых вмешательств. 5. Выполнение независимых вмешательств. а) Беседа с пациентом и родственниками о заболевании. б) Умение оказать неотложную помощь. в) Обучение пациента применению лечебной диеты.

Основные аспекты оценки. Оценка должна продемонстрировать реакцию пациента на сестринский уход и свидетельствовать об успехе, отсутствие успеха и любом ухудшении в свете планируемых результатов проводимой работы. На практике это означает, что сестра постоянно собирает и критически анализирует информацию, из которой делает выводы о реакции пациента на уход, изменениях в состояниях пациента о реальной возможности осуществлении плана ухода и наличии новых и раннее не выявленных проблем, на которые необходимо обратить внимание.

Оценка. План ухода должен давать возможность пациенту/клиенту участвовать в принятии решений относительно ухода за ней или за ним. Если пациент/клиент не в состоянии участвовать в этом процессе, с составленным вами планом можно ознакомить самого пациента/клиента и его или его семью. Это можно сделать. Прочитав текст плана пациенту/клиенту и объяснив пользу того или иного вида ухода, когда он применяется впервые. Наше внимание должно быть ориентировано на ощущения пациента/клиента.

Оценка эффективности ухода. 1. Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество уходов. 2. Обследование ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре. Всем ли доволен пациент? Что хотелось бы изменить? Как переносит процедуры? Считает ли, что к нему достаточно внимательны? 3. Активный поиск и оценка новых проблем. Вчера Вашего пациента больше всего беспокоила бессонница, а сегодня у него сильнейшая головная боль, и Вы должны реагировать на это.

Пример: Систематический процесс оценки требует от медсестры умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Например: Цель: Пациент будет уметь измерять АД самому себе к Оценка: Пациент измерил АД и оценил его результаты правильно Цель достигнута. Подпись медсестры.

Критерии оценки карты сестринского процесса. 1. Оформление в соответствии с методическими рекомендациями – 1 балл. 2. Выявление проблем, их приоритетность (обязательно одна проблема психологическая) – 0,5 баллов. 3. Постановка и формулировка целей сестринского вмешательства – 0,5 баллов. 4. Планирование мероприятий с акцентом на независимые сестринские вмешательства – 1 балл. 5. Процесс оценки результатов: умение мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми – 1 балл. 6. Проведение этапа оценки с учетом кратности вмешательств – 1 балл. 7. Самопрезентация – 1 балл. ИТОГО: 5 баллов.

Литература. 1. Учебный материал по сестринскому делу и акушерству «Лемон». 2.Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела «Москва» Басихина Т.С. 3. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов «Н. Ляпина. Самара»

Спасибо за внимание. Преподаватель сестринского дела Нейфельд С.Е.