П РОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕСТИБУЛОПАТИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИИ К.м.н., доцент Аптикеева И.В.,Кузнецова, Л.В., Пчелинцева Л.М., Вагнер Н.Е.

С ИСТЕМНОЕ И НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела Системное г. – иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела Несистемное – все остальное

ОТОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ – 33% ( ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА ) ДППГ – 50% (20% всех головокружений) Вестибулярный нейронит и лабиринтит – 15% Б.Меньера – 15% Двусторонний вестибулярный парез после ототоксических а/б Перилимфатический свищ Опухоль, сдавливающая YIIIчерепной нерв (шванома слухового нерва)

ЦЕНТРАЛЬНОЕ – 2-23% ( ДИСФУНКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ СТРУКТУР ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА ) Инсульт и ТИА – 30% Базилярная мигрень – 15% Эпилептические при падки – 5% РС – 2% Мальформация Арнольда-Киари – 1%

НЕЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ – 33% (ССЗ, ТОКСИЧЕСКИЕ ИЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ) Постуральная гипотензия Аритмия Гипогликемия и СД - 5% Воздействие лекарственных препаратов – 16% Вирусные инфекции без поражения уха – 4-40%

НЕЛОКАЛИЗОВАННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ – 50% ( КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХ. РАССТРОЙСТВ ) Невыявленной этиологии – 75% всего нелокализованного Г. Тревожные и панические расстройства Посттравматическое Г. Гипервентиляционный синдром МСНР в пожилом возрасте Симуляция

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ Г. Тип Г.Жалобы Причины Вестибул ярное (системное Г.) Ощущение движения (вращения. Кружения, падения или раскачивания) собственного тела или окружающих предметов; тошнота, рвота, НР, нистагм Вестибулярная система на любом уровне Предоб- морочное состояни е Ощущение дурноты, потемнения в глазах, «проваливания» З.ССС, гиповолемия, расстройства ВНС. Неустойч ивость НР и походки, исчезновение Г. в положении сидя или лежа, признаки неврологического заболевания З.ЦНС или ПНС; Двусторонняя вестибулопатия. Психоген ное Г. Нет признаков др.типов Г., отмечаются симптомы психического расстройства Тревожные, депрессивные и др.психогенные расстройства

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Г. При дифференциальной диагностике синдрома головокружения в неотложной неврологии необходимо опираться : выявление сопутствующих нарушений (снижение слуха, очаговые неврологические симптомы), а также на анализ течения заболевания (впервые возникшее или рецидивирующее головокружение), провоцирующих факторов, особенностей нистагма, сопровождающего головокружение.

Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для ОНМК в ВБС, а также опухолей мостомозжечкового угла и задней черепной ямки. В частности, по многим указанным причинам клинико-неврологическая диагностика мозжечкового инсульта затруднена в острейшем периоде.

Повторяющиеся головокружения не характерны для больных с ОНМК. При остро развившемся головокружении необходимо подробное выяснение жалоб, анамнеза, наличия неврологической очаговой симптоматики, характера нистагма, нарушений слуха и зрения (двоение, нечеткость и т.д.). Только на основании тщательно собранного анамнеза (истории болезни) можно установить причину головокружения

М ОЗЖЕЧКОВАЯ АТАКСИЯ Инсульт мозжечка Опухоль ЗЧЯ Спиноцеребеллярные дегенерации Дисметаболические мозжечковые дегенерации (алкогольная мозжечковая дегенерация)

при гидроцефалии с нормальным давлением

Анатомические особенности строения магистральных артерий шеи и головы

Особенности строения черепа - платибазия

Множественная системная атрофия Снижение интенсивности сигнала от скорлупы - 57% Повышение интенсивности сигнала от скорлупы - 57% Атрофия скорлупы - 43% Атрофия мозжечка - 50% Повышение интенсивности сигнала от мозжечка - 28% Атрофия средних ножек мозжечка - 28% Повышение интенсивности сигнала от средн. ножек мозжечка - 22% Атрофия моста - 50%

Прогрессирующий надядерный паралич Атрофия среднего мозга - 92% Расширение третьего желудочка - 92% Повышение интенсивности сигнала от среднего мозга - 50% Атрофия лобной коры - 58% Атрофия височной коры - 58% Повышение интенсивности сигнала от бледного шара - 25% Снижение интенсивности сигнала от скорлупы - 12% Лакунарные очаги - 33% Атрофия среднего мозга - 92% Расширение третьего желудочка - 92% Повышение интенсивности сигнала от среднего мозга - 50% Атрофия лобной коры - 58% Атрофия височной коры - 58% Повышение интенсивности сигнала от бледного шара - 25% Снижение интенсивности сигнала от скорлупы - 12% Лакунарные очаги - 33%

Наследственные атаксии – клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся нарушением координации движений вследствие прогрессирующей дегенерации соответствующих афферентных и эфферентных проводящих систем Аутосомно-доминантные Аутосомно-рецессивные Сцепленные с полом

В ЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ МИГРЕНИ Головокружение может развиваться во время ауры, в период головной боли, в межприступный период. Возможна аура без мигрени Длится не более 1 часа Чаще болеют девочки подросткового возраста, у которых отмечается склонность к укачиванию Головокружение может сопровождаться зрительными и чувствительными нарушениями, расстройствами сознания, интенсивной головной болью Приступы повторяются и полностью обратимы Семейный анамнез

Психогенное головокружение Головокружение отмечается у 70% больных с ипохондрическим неврозом и более чем у 80% больных с истерическим неврозом Не имеет вращательного характера Возникает в определенных ситуациях (например, в транспорте, в закрытых помещениях, на улице) Входит в структуру фобического синдрома

Ф ОБИЧЕСКОЕ ПОСТУРАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО Головокружение несистемного характера возникают в положении стоя или при ходьбе. При этом проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и постурография не выявляют отклонений от нормы. Постоянное, то усиливающееся, то ослабевающее, чувство неустойчивости или кратковременные (несколько секунд или минут) ощущения расстройства координации.

Ф ОБИЧЕСКОЕ ПОСТУРАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО Приступы головокружения могут возникать самопроизвольно, однако чаще провоцируются перцептивными стимулами (нахождение на мосту, на лестнице, в пустой комнате или на улице), а также социальными обстоятельствами (пребывание в магазине, в толпе, в ресторане или на концерте). Тревога (57%) и вегетативные расстройства развиваются во время и после головокружения. Большинство пациентов имеют приступы, сопровождающиеся и не сопровождающиеся тревогой.

Ф ОБИЧЕСКОЕ ПОСТУРАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО Когнитивные нарушения зависят от выраженности тревожных расстройств и степени их сближения с типичными депрессиями. Склонность к навязчивым состояниям, легкая депрессия. Начало заболевания обычно совпадает со стрессом, тяжелым заболеванием или органическим заболеванием вестибулярной системы.

Гипервентиляционный синдром Обусловлен тревожностью и депрессией Гипервентиляция сопровождается гипокапнией, алкалозом, сужением мозговых сосудов и снижением мозгового кровотока Головокружение часто сопровождается парестезией губ и языка, сердцебиением, страхом смерти, ознобом Диагностика: провокационная проба с трехминутной гипервентиляцией Купирование приступа: «дыхание в мешок»

С ЕНСИТИВНАЯ АТАКСИЯ : ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ, ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ Обусловлена нарушением глубокой чувствительности Неустойчивость усиливается при закрытых глазах и в темноте Причина: дисметаболические нарушения (сахарный диабет, алкоголизм), дефицит витамина В12

Д ЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нарушение постуральных рефлексов при болезни Паркинсона: падения, неустойчивость Сопутствующие симптомы: гипокинезия, ригидность, Тремор.

Цервикогенное головокружение - 0,3% Нейроваскулярная гипотеза (Barre, Bertschi-Rochaix) Раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии и спазм лабиринтной артерии. Г. сочетается с головной болью, нечеткостью зрения, а иногда и липотимическими состояниями. Синонимы: «синдром Барре-Льеу», «задний шейный симпатический синдром», «синдром позвоночной артерии» Гипотеза недостаточности кровоснабжения. Сдавление позвоночной артерии, снижающее приток крови к головному мозгу, - крайне редко возникает при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Возможные причины - последствия тяжелой травмы шейного отдела позвоночника, спондилолистез, выраженный спондилез

В ЕСТИБУЛЯРНАЯ ПАРОКСИЗМИЯ относительно редкое расстройство. повторяющиеся внезапные и кратковременные приступы головокружения, неустойчивости при ходьбе с сопутствующими вегетативными симптомами, шумом и снижением слуха, падениями. Описан случай вестибулярной пароксизмии при поражении периферического отдела вестибулярной системы, обусловленном нейроваскулярным конфликтом, установленным на основании МРТ черепных нервов.

NB! при проведенном Serdiuk A.M. et al. (1998) опросе отдалённых последствий вестибулярного повреждения было показано, что первичное периферическое нарушение через 2 года распространяется на более высокие уровни мозга, вовлекая двигательную, вегетативную и лимбическую системы, приводя к появлению органической патологии со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, поражение внутренних органов, включая железы внутренней секреции и психические нарушения

З РИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И Г. могут протекать по типу выпадения полей зрения (скотомы, гомонимная гемианопсия, корковая слепота, реже – зрительная агнозия) или появления фотопсий. Нарушение зрения ("мушки" перед глазами, "затуманивание зрения", "негативные" скотомы) свидетельствуют об ишемии затылочных долей мозга.

АРИТМИИ И СД проведение вестибулярной активации среди пациентов с головокружением вызывает аритмии в 15-30% случаев. А у больных с диабетом с жалобами на головокружения полимодальные ВП выявили дисфункцию периферических нервов, особенно выраженную в вестибулярном и зрительном периферических органах

Несмотря на высокую распространенность головокружения среди населения, растущий научный и практический интерес многих специалистов в области вестибулологии, все же они еще недостаточно изучены, плохо поддаются лечению, и приводят к инвалидизации пациента

396 ПАЦИЕНТОВ В НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИИ

НОЗОЛОГИЯ ОСТРОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИИ

ЖАЛОБЫ ПРИ ШО

«Э НЦЕФАЛОПАТИЯ »

ВЫВОДЫ В неотложной неврологии периферическая вестибулопатия занимает огромное место у пациентов, поступивших с диагнозом «инсульт». Существующая гипердиагностика инсульта в ВБС у пациентов с жалобами на «головокружение» может быть снижена путем осмотра пациента врачами мультидисциплинарной бригады на этапе приемного отделения, так как вестибулярное головокружение является многофакторным синдромом.

Пациента с головокружением следует рассматривать как «сосудистого», учитывая множественные изменения при нейроофтальмологическом исследовании (в 78% случаев выявлены отрицательные скотомы («негативные»), чаще височной локализации, также ангиопатия и ангиосклероз, наличие церебрального атеросклероза, артериальной гипертонии); при кардиологическом (ЭХО- кардиоскопии у пациентов с периферической вестибулопатией выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка I типа при склерозе аорты), при отоневрологическом (при аудиометрии: нейросенсорная тугоухость в сочетании с неустойчивостью и шумом в ушах). Имеющиеся поражения вестибулярного анализатора говорят о хронической ишемии данной зоны.

Анамнез, жалобы. Видеонистагмография Компьютерная стабилометрия Проба Ромберга Проба Унтербергера-Фукуды ( шаговая, письменная) Проба Уемуры Проба попадания Пробы вращательные Калорическая проба Метод кранио-корпо-графии М ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показание к оперативному лечению: 1. Объемные образования задней черепной ямки 2. Гнойное воспаление среднего и внутреннего уха, осложненное менингитом или абсцессом 3. Окклюзирующе-стенозирующие поражения устья позвоночной артерии Л ЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

1. Вестибулярный, слуховой, обонятельный, зрительный покой 2. Малосоленая диета 3. Отказ от курения, приема алкогольных напитков и токсичных препаратов 4. Введение щелочных препаратов 5. Коррекция кислотно-щелочного состава крови и электролитного баланса О БЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ :

1) Препараты, нормализующие кровоснабжение и энергетические процессы вестибулярных нейронов: Кавинтон Танакан, билобил, мемоплант Вазобрал Стугерон, сибелиум, Предуктал М ЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ :

2) Препараты, устраняющие вестибуловегетативную симптоматику: Холиноблокаторы: атропин, платифиллин, скополамин, гиосциамин Нейролептики: торекан, аминазин Транквилизаторы: реланиум Снотворные: фенобарбитал Психостимуляторы: сиднокарб, кофеин

3) Препараты, модулирующие гистаминэргическую передачу: Антигистаминные препараты: авиаморин, дипразин, меклозин Производные гистамина: бетасерк, бетагистины 4) Комбинированные препараты: Беллатаминал, балласпон, беллоид Аэрон Вертигохель Фесископир Кинедрил

Цитофлавин является сбалансированным комплексом из двух метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и двух коферментов витаминов (рибофлавин мононуклеотид - витамин В 2, никотинамид - витамин РР). Янтарная кислота - эндогенный универсальный внутриклеточный метаболит, выполняющий в цикле трикарбоновых кислот Кребса, каталитическую функцию, снижает концентрацию лактата, пирувата и цитрата, которые накапливаются уже на ранних стадиях гипоксии, повышает кругооборот цикла, увеличивает объем энергии, необходимой для синтеза АТФ и белков (ГАМК). Фармакологические эффекты янтарной кислоты обеспечивают антигипоксическое действие за счет улучшения транспорта медиаторных аминокислот и увеличения концентрации ГАМК в мозговой ткани. Никотинамид - нейропротектор, относится к группе ферментов, являющихся переносчиками водорода, обеспечивающих окислительно- восстановительные процессы - антигипоксант, также оказывает и антиоксидантный эффект. Рибоксин - производное пурина, рассматривается как предшественник АТФ. Рибофлавин - мононуклеотид образуется в организме из рибофлавина, являясь продуктом фосфорилирования рибофлавина, входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в белковом и жировом обмене.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ и ДОЗЫ Цитофлавин ® применяется только внутривенно капельно ( кап/мин.) в разведении на мл 5-10% раствора глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида. 1. При остром нарушении мозгового кровообращения препарат вводится в максимально ранние сроки от начала развития заболевания в объеме 10 мл (1 ампула) на введение в разведении с раствором глюкозы или натрия хлорида с интервалом 8-12 часов в течение 10 дней. При тяжелой форме течения заболевания разовую дозу увеличивают до 20 мл. 2. При дисциркуляторной энцефалопатии и последствиях нарушения мозгового кровообращения препарат вводится в объёме 10 мл (1 ампула) на введение в разведении с раствором глюкозы или натрия хлорида один раз в сутки в течение 10 дней. 3. При токсической и гипоксической энцефалопатии препарат вводится в объёме 10 мл (1 ампула) на введение в разведении с раствором глюкозы или натрия хлорида два раза в сутки через часов в течение 5 дней. При коматозном состоянии вводится в объеме 20 мл (2 ампулы) на введение в разведении на 200 мл раствора глюкозы. При посленаркозной депрессии вводится однократно в тех же дозах.

24 МГ 2 РАЗА 2 МЕС. Показания Синдром Меньера, характеризующийся следующими основными симптомами: головокружение (сопровождающееся тошнотой, рвотой); снижение слуха (тугоухость); шум в ушах. Симптоматическое лечение вестибулярного головокружения (вертиго).