Rubrik Астана, Сентябрь 2014 Опухолевые маркёры в диагностике и мониторинге онкогинекологических заболеваний

Опухоли яичников (РЯ) Эпителиальные ( 90%) Эпителиальные ( 90%) Герминогенные опухоли Герминогенные опухоли Стромальные опухоли Стромальные опухоли Различия: - по гистологическому типу - течению заболевания - экспрессируемым генам и т.д.

Стадия на момент выявления % выявления «Silent killer» - на ранних стадиях симптомы рака яичника малочисленны, либо вообще отсутствуют, либо носят неясный и непостоянный характер: Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 Необходимость ранней диагностики РЯ

% выявления Стадия на момент выявления % выявления Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 Необходимость ранней диагностики РЯ Раннее выявление РЯ - проблема

Раннее выявление РЯ - проблема РЯ выявляется 1/2500/год у женщин > 50 лет

Раннее выявление РЯ - проблема 10% ППЗ означает специфичность метода скрининга в общей популяции 99.6% Метод должен выявлять опухоль до ее распространения за пределы яичника

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы, осмотр гинеколога Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы, осмотр гинеколога Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

РЯ - симптомы Частота встречаемости РЯ у женщин в менопаузе 40/ /в год: 40 женщин с РЯ женщин Симптомокомплекс встречается у 43% больных РЯ Симптомокомплекс наблюдается у 8% женщин без РЯ Выявлено 17 из 40 больных Положительный результат у 8000 женщин Сомнительная диагностическая ценность: на 1 выявленную больную с РЯ приходится примерно 470 женщин с ложноположительными результатами и 1 пациентка с ложноотрицательным результатом 1. Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August Goff et al, JAMA 2004

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

Преимущества использования ОМ на первом этапе: Быстрый и простой способ сбора образцов, может быть выполнен где угодно Тестирование может быть выполнено как на месте, так и в одной центральной лаборатории Объективность и воспроизводимость результатов Относительно невысокая цена Маркеры рака яичника

CA125 – «золотой стандарт» Повышен только у % на ранних стадиях Повышен у > 80 % пациенток с поздними стадиями на момент диагноза Повышен при доброкачественных заболеваниях: Эндометриоз, кистоз, фибромиома, воспалительные заболевания тазовых органов, гепатит, беременность, менструальный цикл, перитонит, повреждения брюшной полости и т.д. Повышен при злокачественных опухолях других локализаций: РМЖ, РПжЖ, КРР, РЛ, РЭ У здоровых женщин репродуктивного возраста (~ 2%) Маркеры рака яичника

Опухоли яичников Рекомендации экспертных групп по использованию CA125 при раке яичников: использованиеEGTM ESMO NACB и EGTM 2002 NCCN NIHNACB 2005 Скрининг в общей популяции (нет семейной истории или других факторов риска) Нет- - Раннее выявление при наследственных синдромах, в сочетании с транс-вагинальным УЗИ нет-Да- Дифференциальная диагностика при обнаружении масс в малом тазу Да [только у женщин в постменопаузе] -Да [только у женщин в постменопаузе] Да [только у женщин в постменопаузе] Да [только у женщин в постменопаузе] Выявление рецидивов Да Мониторинг терапии Да - Прогноз Да - EGTM, European Group on Tumor Markers; ESMO, European Society for Medical Oncology; NACB, National Academy for Clinical Biochemistry; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; NIH, National Institutes of Health.

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

Примеры исследований: >5400 женщин старше 45 лет, период наблюдений 3 года Выявлено 9 случаев РЯ (5 со стадией I) 317 ложноположительных результатов ППЗ = 1.5% Campbell S. et all // BMJ. – – V.299. – p > женщин, включая группы высокого риска Выполнено 364 операции (овариэктомия) Из них РЯ у 29 пациенток (14 со стадией I) 9 случаев РЯ после окончания наблюдения Van Nagell J.R. et al // Cancer –V – P Скрининг РЯ: УЗИ

УЗИ От 7-20 до 50 ненужных операций на 1 выявленную пациентку с РЯ Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

Комбинация методов: CA125 и УЗИКомбинация методов: CA125 и УЗИ Пример исследования: > женщин старше 55 лет, период наблюдения 4 года 3388 положительных результатов (СА125 >35 Ед/мл УЗИ+) 1170 операций (овариэктомии) 60 (5.1%) с РЯ, из них 72% - стадии III/IV Не выявлены 29 РЯ, диагностированных в период выполнения программы ППЗ = 1.3% Цит. по Clarke-Pearson D.L. // The new Engl. J. Med – Vol – P Используемые методы

Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев Симптомы Опухолевые маркеры CA125 Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) Поиски новых биомаркеров Используемые методы

РЯ – дополнительные маркеры Анализ экспрессии генов и гистохимический анализ выявили множество возможных дополнительных маркеров MUC1 Калликреины hK4, hK6, hK8, hK10 Мезотелин Антилейкопротеиназа 1 (ALP1) Osteopontin VEGF S100A1 Ингибин B7-H4 (Ov-110) Транстиретин IGFBP-2 и др. HE4 Гиперэкспрессия при раке яичников встречается наиболее часто Наблюдается повышение и на уровне мРНК, и на уровне белка Гиперэкспрессия и на ранних, и на поздних стадиях заболевания

Hellström I, et al. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res. 2003; 63: Чувствительность при 96 % специфичности HE4CA125 Ранние стадии vs здоровые 86%71% Поздние стадии vs здоровые 80% Все стадии РЯ vs доброкачественные гинекологические заболевания 67%40% HE4 в диагностике РЯ

Wang S, et al. The Application of HE4 in Diagnosis of Gynecological Pelvic Malignant Tumor. Clin Oncol Cancer Res. 2009; 6: Группа Средний уровень HE4 в сыворотке Здоровые 34.1 пMоль Доброкачественные гинекологические заболевания 39.1 пMоль РЯ248.7 пMоль HE4 в диагностике РЯ

Исследованы различные гормоны и ОМ В том числе HE4 и CА-125 определены в группах пациенток с эндометриозом, раком эндометрия (РЭ, EmCa), РЯ (OvCa) и у здоровых женщин (ctrl) Всего протестровано 1368 образцов, из них 373 больных с эндометриозом. Уровень CА-125 значительно повышен у больных эндометриозом и РЯ Концентрация HE4 в группе пациенток с эндометриозом и кистозом в норме, а в группах больных РЯ и РЭ значительно повышена Huhtinen et al Br J Cancer (2009)100;

Положительные результаты Для пациенток с диагнозом РЯ : HE4 93% CA % Для пациенток с другими патологиями : HE4 4.3% CA125 22% HE4 в диагностике РЯ M.G. Reale, E. Anastasi, V. Viggiani, G. Gennarini, G.G. Marchei and L. Frati, Университет Рима, Италия, 2009 Обследовано 196 пациентов с ДГЗ и РЯ и 72 донора

HE4 и СА125 в диагностике РЯ «CONCLUSIONS: HE4 has significantly higher diagnostic specificity than CA 125, and the combination of CA 125 and HE4 improved the detection of ovarian cancer in all stages and histological types.»

HE4 и СА125 в диагностике РЯ HE4 >140 пмоль/л, n (%) Медиана (SE), пмоль/л CA 125 >35 к Ед/л, n (%) Медиана (SE), к Ед/л Здоровые доноры 1 (1)53.4 (3.1)10 (9.9) 12 (1.7) Женщины: 1 (1.5)54 (4.1)9 (13.8) 15 (1.5) До менопаузы 1 (2.9)52.7 (6.5)9 (26.5) 18 (2.4) Менопауза 0 (0)55.8 (5.1)0 (0) 12 (1.3) Мужчины 0 (0)49.2 (4.8)1 (2.8) 10 (1.9) Доброкачественные заболевания 66 (12.3)54 (5.7)198 (37)23 (4.6) ПП, креатинин > 1.3 мг/дл, без эффузии 33 (84.6)361.3 (42.5)23 (59)46 (15.6) Эффузия, нет установленной ПП, креатинин > 1.3 мг/дл 21 (35.6)119.4 (15.2)47 (79.7)120 (31.3) ЗП без снижения функции почек или эффузии 2 (4.5)81.1 (5.6)20 (45.5)32.4 (5.2) Нет ПП (креатинин < 1.3 мг/дл), или ЗП Болезни легкого 3 (10.3)71.6 (15)7 (24.1) 19.4 (12.3) Доброкачественные гинекологические заболевания 4 (1.3) 46.5 (1.7) 96 (33.2) 22 (2.4) Другие доброкачественные заболевания 3 (7.1)51.2 (6.5)2 (4.8)11 (1.6) ПП - Патология почек, ЗП - Заболевания печени

Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008 Комбинация маркеров Доброкачественные заболевания vs Рак яичников: чувствительность при: ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности 98% специфичности CA % ( )59.4%23.2% HE490.6% ( )76.8%62.3% SMRP82.7% ( )60.9%43.5% CA % ( )42.0%22.8% CA125 + HE491.1% ( )81.0%68.3% CA125 + SMRP86.4% ( )73.9%50.7% CA125 + CA % ( )60.9%30.5% HE4 + SMRP91.5% ( )78.5%63.8% CA125 + HE4 + SMRP91.1% ( )79.7%69.6% CA125 + HE4 + CA % ( )81.2%68.2% CA125 + HE4 + SMRP + CA % ( )81.0%69.6% CA125 + HE4 + CA SMRP90.3% ( )77.9%67.4% НЕ4: комбинации маркеров

Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008 Комбинация маркеров Доброкачественные заболевания vs Рак яичников стадия I: чувствительность при: ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности 98% специфичности CA % ( )19.7%7.1% HE477.8% ( )50.0%28.6% Мезотелин (SMRP)66.2% ( )28.6%14.3% CA % ( )34.8%21.4% CA125 + HE476.6% ( )50.0%35.7% CA125 + SMRP72.6% ( )35.7%21.4% CA125 + CA % ( )28.1%21.4% CA125 + HE4 + CA % ( )50.0%35.7% CA125 + HE4 + SMRP + CA % ( )50.6%35.7% НЕ4: комбинации маркеров

Nolen B et al, Gyn Oncol, 2010 НЕ4: комбинации маркеров

На концентрацию HE4 не влияют: На концентрацию HE4 не влияют: - время сбора образца - прием пищи - физические нагрузки - прием алкоголя - время года…. Наблюдаются незначительные изменения концентрации НЕ4 в зависимости от BMI Наблюдаются незначительные изменения концентрации НЕ4 в зависимости от BMI Зависимость уровня HE4 от различных факторов Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI /s Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI /s

На концентрацию HE4 не влияют: На концентрацию HE4 не влияют: - беременность нет достоверных различий междунет достоверных различий между триместрами; показано небольшое снижениепоказано небольшое снижение у беременных Richard G. Moore, MD; Michael Craig Miller, BSN; Elizabeth E. Eklund, BSN; Karen H. Lu, MD; Robert C. Bast Jr, MD; Geralyn Lambert-Messerlian, PhD. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:xx-xx Зависимость уровня HE4 от различных факторов

M. Hallamaa a,, P. Suvitie a, K. Huhtinen a,b, J. MatomКki c, M. Poutanen b, A. Perheentupa a,b Serum HE4 concentration is not dependent on menstrual cycle or hormonal treatment among endometriosis patients and healthy premenopausal women. Gynecologic Oncology 125 (2012) 667–672 - приём гормональных препаратов - приём гормональных препаратов (эстроген, прогестин, ВГС) (эстроген, прогестин, ВГС) - фаза менструального цикла На концентрацию HE4 не влияют: На концентрацию HE4 не влияют: Зависимость уровня HE4 от различных факторов

Зависимость уровня HE4 Основными определяющим параметром у здоровых людей является возраст Функция почек (СКФ значительно влияет на концентрацию НЕ4) Функция почек (СКФ значительно влияет на концентрацию НЕ4) Концентрация HE4 выше у курильщиков, особенно это выражено у молодых (до 30%) Концентрация HE4 выше у курильщиков, особенно это выражено у молодых (до 30%) Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI /s

Зависимость уровня HE4 от возраста/менопаузы Образцы с концентрациями НЕ4 < 200 pM Moore RG, Miller MC, Eklund EE, et al. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:349.e1-7.. Концентрация HE4 у некурящих женщин Концентрации НЕ4 у женщин до и в менопаузе, по возрастным группам.

Как самостоятельный тест HE4 более чувствителен и специфичен чем CA125 Комбинация маркеров HE4 и CA125 обладает наибольшей чувствительностью из всех исследованных комбинаций и отдельных маркёров НЕ4 – самый чувствительный маркер у больных на I стадии заболевания Moore et al, Gynecologic Oncology, 2008 (108) НЕ4: комбинации маркеров

Пациентки с выявленными новообразованиями малого таза относятся к группе риска РЯ По статистике: новообразования или кисты выявляются у 1 из 5 женщин на протяжении их жизни 1 ( 20%) На практике: например, в США ежегодно выполняются операции примерно 200,000 женщинам 2. у 13% - 21% процента при этом выявляется эпителиальный РЯ 2 1 Curtin JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46. 2 NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14. Группа риска

ROMA - Алгоритм расчета риска наличия рака яичника Прогностический индекс, предназначенный для стратификации риска наличия РЯ. Одобрен FDA Валидирован в многочисленных независимых многоцентровых исследованиях

38 AuthorYearStudy SizeSensitivitySpecificity Moore %75% Karlsen %94% Van Gorp %80% Jacob %86% Lenhard %95% Molina %88% Montagnana %82% Ruggeri %75% Kim %94% Moore %75% >10 международных клинических исследований Высокая согласованность результатов всех исследований ROMA - валидация

Исследование в группах высокого риска (FDI-03) 1 (Clinical Trial. gov identifier NCT ) 12 центров с отделениями онкогинекологии Частота встречаемости РЯ: 24% Исследование в группах низкого риска(FDI-15) 2 13 областных клиник общего профиля Пациентки, первоначально обследованные гинекологом и терапевтом Частота встречаемости РЯ : 10% Moore RG et al. Gynecol Oncol. 2009;112: Moore RG et al. Obstet Gynecol. 2011;118: Проспективные двойные слепые мультицентровые исследования

До менопаузы, РЯ + LMP Чувствительность (%) Специфичность (%) PPV (%)NPV (%) FDI FDI Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112: Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118: ROMA - валидация LMP – пограничные опухоли

ROMA - валидация Все возрасты РЯ Чувствительность (%) Специфичность (%) PPV (%)NPV (%) FDI FDI Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112: Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118:

Мониторинг Использование ОМ в мониторинге РЯ: Ответ на проводимую терапию Выявление прогрессии заболевания Мониторинг в период ремиссии Раннее выявление рецидива

ОМ в мониторинге РЯ CA125 «Золотой стандарт» в мониторинге РЯ Очень хорошо (90% согласованности) корреллирует с течением заболевания Повышается в среднем примерно за 4-6 месяцев перед выявлением рецидива с помощью КТ HE4 повышен более чем в 50% случаев, в которых CA125 «не работает» Во многих исследованиях при развитии рецидива уровень HE4 начинал изменяться раньше, чем уровень CA125 Повышен у 80% пациенток *Schummer et al 2011, Havrilesky et al 2008, Anastasi et al 2010, Schummer et al 2011…

Лечение комплексное: Хирургическое Лучевая терапия Химиотерапия. Прогноз условно благоприятен: Выживаемость зависит от стадии на I стадии > 90 %, на II стадии % на III стадии 30 % На VI стадии < 10 %. Внедрение скрининговых программ: Смертность значительно снизилась Изменилась структура заболеваемости Увеличилось число больных с начальными формами Рак шейки матки

Плоскоклеточный рак – 80-85% Аденокарцинома 10% Аденоплоскоклеточный рак 3-5% При плоскоклеточном РШМ антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) является наиболее информативным.

Рекомендации NACB (Национальная Академия Клинической Биохимии) по клиническому использованию SCC при ПРШМ (2009 г.) SCC при раке шейки матки Цель использования Рекомендации, комментарии Скрининг и ранняя диагностика Не может быть использован До начала лечения: выявление пациенток группы высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов Потенциально обладает клинической значимостью До начала лечения: прогноз безрецидивной выживаемости Независимый прогностический маркёр; Потенциально обладает клинической значимостью Мониторинг заболевания и выявление рецидива Строго коррелирует с течением заболевания, используется в рутинных исследованиях; Потенциально обладает клинической значимостью

Клиническое применение фокусируется на следующих направлениях: (1)Уровень маркера до начала лечения является наиболее значимым независимым прогностическим фактором, который может быть использован для выявления пациентов с локализованный опухолью, но плохим прогнозом. (1)Оценка эффективности проводимого лечения. (1)Использование мониторинга уровня SCC для раннего выявления рецидивов или прогрессии заболевания. SCC при раке шейки матки

ДУПовышение риска 1.9 мкг/л мкг/л 5 Показана строгая корреляция уровня SCC антигена с периодом безрецидивной выживаемости При отсутствии метастазов в лимфатических узлах концентрация маркера выше ДУ указывает на высокий риск развития рецидива Возрастание риска при увеличении начального уровня SCC SCC при раке шейки матки Уровень SCC антигена до начала лечения является значимым прогностическим фактором на ранних стадиях заболевания и может быть использован для выявления пациенток с плохим прогнозом.

Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки. Хирургическое Период полувыведения SCC антигена в крови составляет менее часа и после успешной операции должен снижаться до нормальных значений в течение 1-3 дней Химиотерапия повышенный уровень отражает неэффективность проводимой химиотерапии в более чем 90% случаев. У пациенток, получающих химиотерапию в качестве первой или второй линии лечения, профиль SCC антигена отражает эффективность курса в % случаев лечения SCC при раке шейки матки Профиль сывороточного SCC антигена у пациентки с низкодифференцированной плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадии IB. Повышение уровня предшествовало обнаружению рецидива и говорило о неэффективности проводимого

Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки. Лучевая терапия Профиль сывороточного SCC антигена отражает ответ на лучевую терапию у подавляющего большинства больных после проведения половины курса снижение становится значимым. отсутствие снижения или увеличение концентрации SCC антигена свидетельствует о росте опухоли или наличии удаленных метастазов за пределами облучаемой зоны SCC при раке шейки матки Уровень SCC антигена в сыворотке (среднее ± SEM) на протяжении курса лучевой терапии у 18 пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадиях IB, II и III. У 7 пациенток наблюдалась частичная ремиссия и у 11 – полная ремиссия по окончании лечения. Уже на 3 неделе разница концентраций SCC антигена у пациенток с частичной и полной ремиссией стала достоверной (* - p < 0.05).

Серийные измерения концентрации SCC антигена у пациенток позволяют выявить рецидив заболевания за несколько месяцев до его клинического определения. Период опережения (время между началом повышения уровня SCC в сыворотке и клиническим выявлением рецидива) в среднем составляет от 2 до 13 месяцев Мониторинг не только у пациенток, имевших повышенный уровень маркера до начала лечения, но и у пациенток с первично нормальным уровнем SCC – повышение в > 90% случаев Специфичность SCC антигена очень высокая, ложноположительные результаты составляют до 5% доброкачественные заболеваний кожи (псориаз, экзема) воспалительные заболевания легких сильное снижение функции почек беременность сроком более 16 недель. в следствии загрязнения образцов слюной или элементами кожи. SCC при раке шейки матки

Спасибо за внимание!