Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Контроль, учет и регистрация нозокомиальных инфекций Д-р Фредерик Барбю, Отделение Гигиены и борьбы с внутрибольничными инфекциями (UHLIN) Университетский клинический Центр Saint-Antoine Университет Пьера и Марии Кюри Париж 12

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Для чего нужен контроль за нозокомиальными инфекциями ? Описать -значимость проблемы (сравнения) характеристики (типы, обстоятельства, фактор риска …) -тенденции развития Оценить значение профилактических действий или контроля Информировать медперсонал Оповещать в случае эпидемии при выявленных случаях в случае реккурентных явлений (сенсибилизация)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Контроль Сенсибилизация Профилактические меры обучение Снижение числа инфицирования Информация к действию Для чего нужен контроль за нозокомиальными инфекциями ?

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 (Senic Project : Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ((Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, ) -32% vs +18% (программа контроля vs отсутствие программы) Значение SENIC Project, USA,1970 Контролировать значит предотвратить Инфекции ПрограммаУменьшение Операционное поле Контроль + профилактика ретроспективная информация хирургов 20 % Инфекция мочевыводящих путей Контроль не менее одного года санитарный работник среднего звена/250 коек 35 % Бактериемия Профилактика 15% Постооперационная пневмония Интенсивный контроль + санитарный работник среднего звена/250 коек 27%

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Значение NNIS System, CDC. Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote Patient Safety – United States, 1990–1999. MMWR 2000;49:

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Контроль Циркуляр от 27 ноября 2003 по распространению резолюции 2 июля 2003 CTIN по контролю нозокомиальных инфекции и в частности, инфекций операционного поля Циркуляры по стандартному заключению по борьбе с нозокомиальными инфекциями Выявление Декрет n° от 26 июля 2001 по борьбе с нозокомиальными инфекциями в ЛПУ – выявление нозокомиальных инфекций и сбор соответствующей информации Инструкция N°DGOS/PF2/DGS/RI3/2012/75 от 13 февраля 2012 (по внешнему выявлению нозокомиальных инфекций по ЛПУ и надлежащим структурам по статье R Устава общественного здравоохранения, а также по способам управления выявленными ситуациями) Регламентирующая документация

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Как контролировать? Критерии эффективности системы контроля Полезный (контролировать надлежащие ВБИ) - Простой (сбор данных) - Гибкий (может легко развиваться) - Приемлемый (по времени, участию заинтересованных отделений) - Чувствительный (отмечает все контролируемые ВБИ) - Специфичный (отмечает только истинные случаи ВБИ) - Репрезентативный ( по активности отделения)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Какие инфекции, связанные с медобслуживанием нужно контролировать? В теории: Хирургия: инфекции операционного поля (ВБОП) Реанимация: все инфекции (пневмонии, катетер-инфекции, бактериемия и т.д…) Онкогематология : бактериемии, центральные венозные катетеры Пациенты на ИВЛ (пневмонии) Пациенты с центральным катетером (KT - инфекция) Пациенты с зондом (инфекция мочевыводящих путей) На практике Зависит от мотивации персонала… Зависит от поставленных задач Комитета борьбы с ВБИ Зависит от местных источников

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Принцип эпидемиологического контроля Наблюдать : записывать наблюдения, оценка Aнализировать : подсчитывать количество, статистические тесты, тенденции к развитию Принять к сведению : понять изменения, сравнить себя с другими Возвратить: привлечь больничные отделения

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Различные методы контроля Опросы по распространенности Опросы по выявлению случаев Aктивные (опрашивающий у постели больного) или пассивные (сбор микробиологических данных) Уровень отделения (все ВБОП в хирургии ЖКТ) или уровень пациента (пациент с холецистоэктомией) Продолжительный (12 мес/годы) или малопродолжительный (2-6 месяца /год) Уточненный или нет

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Опрос по распространнености Определение -Перекрестный контроль ВБИ в определенный момент Интерес - Глобальная оценка частоты ВБИ - Характеристика пациентов по степени риска - Мобилизация и сенсибилизация медперсонала - Простой, быстрый Преимущества: простой, идентификация ссылок по гигиене Недостатки : Определение неточное Трудности сравнения результатов нескольких исследований (« case-mixed ») Нет выявления эпидемий Невозможность идентифицировать факторы риска

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre национальных опросов по рапространнености (1990, 1996, 2001, 2006, 2012) Воможности ЛПУ-участников : 90,6% стационарных коек FR пациентов, включая : 79,9% коек заявленных ЛПУ

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 ENP 2006, questionnaire standardisé

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 ENP 2012 : характеристики пациентов (N= ) Средний возраст : 67 лет (mini : 0, maxi : 111) Сотношение полов H/F = 0,84 Характеристики% - Хирургия после поступления 17,7 - Иммунодефицит 9,6 - Тяжелые патологии (Mac Cabe 1 или 2) 24,9 - Инвазивные приборы 31,4 Катетер 28,7 В том числе центральный 6,9 Мочевой зонд 8,1 Интубация 1,5 Hôpital Saint-Antoine (N=592) 23.5% 29.2% 40.1% 54.4% 52.0 % 18% 11.8 % 2.4 %

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 ENP 2012 : Инфекции N% Инфицированные пациенты ,1 - 1 инфекция приобретенная в ЛПУ ,7 - 1 инфекция перенесенная из других ЛПУ ,2 Нозокомиальные инфекции ,3 - приобретенные в ЛПУ ,9 - Перенесенные из других ЛПУ3 6051,2 - из ЛПУ краткосрочного ,9 - из реабилитационного отделения, долгосрочного, медико- социального учреждения ,3 Nota : 793 инфекций у 772 пациентов, у которых не был идентифицирован источник инфицирования Hôpital Saint-Antoine

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 ENP 2012 : Нозокомиальные инфекции по локализации (N= ) KT 16.7% 26.7 ( 5% sur KT) 18.3% 3.3 % 20 % 3.3% Hôpital Saint-Antoine

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 ENP 2012 : выводы, основные результаты Успешное участие: ЛПУ, пациентов Современное «сфотографированная» ситуация по ВБИ во Франции Инфицированные пациенты : 5,1% (краткосрочные : 5,6%) По каждому ЛПУ, отделениям, харктеристикам пациентов, локализации,микроорганизмам : приблизительно к 2006 Пациенты прошедшие курс лечения (АТБ) : 16,6% (краткосрочные : 25,0%) 5 видов лекарств = 50% курсов лечений Противоположные тенденции Инфицированные пациенты Стабильное состояние при краткосрочной госпитализации Уменьшение (-21%) отд.реабилитации-долгосрочная госпитализация-психиатрия Мультирезистентные бактерии уменьшение (-50%) des SARM (St.aureus resistant a Methicilline) Повышение (+38%) энтеробактерий резистентных к C3G (Cephalosporine 3 Generation) Пациенты прошедшие курс лечения (АТБ) : общее стабильное состояние Повышение для некоторых лекарственных средств (ceftriaxone, imipénème)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сбор информации по выявленным случаям Определение : Длительный долгосрочный контроль ВБИ Преимущества: - Точное измерение частоты ВБИ - Сенсибилизация и привлечение медперсонала - Выявление эпидемий - Идентификация факторов риска Недостатки : Длительно Затраты по времени и по персоналу Чувствительная интерепретация данных : выявленность на 100 пациентов, частота выявленности

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Пневмопатии при ИВЛ Отделение « A » имеет процент выявленных инфекций 4x > чем отделение « B » « A » использует больше респираторов чем « B » « A » имеет частоту выявленных случаев меньше чем « B »

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Национальная система контроля - оповещения

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сеть групп по точному выявлению Мультирезистентные бактерии (BMR-RAISIN) ВБИ в неонатологии Инфекции операционного поля (ISO-RAISIN) Контроль за употреблением АТБ (ATB-RAISIN) ВБИ в реанимации (Rea RAISIN) Контроль за ВБИ в роддомах Контроль за ВБИ при гемодиализе Несчастные случае связанные с кровью (AES-RAISIN)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Контроль за ВБОП ВБОП часто встречаются ENP 2012 : 13.5% всех ВБИ (3 место) RAISIN 2011: 0.93 % оперированных больных Риск варьирует в зависимости от типа хирургического вмешательства ВБОП опасны Смертность 2% Удлинение пребывания в стационаре : 7 дней Затраты : $ Иногда предотвратимы Подготовка кожных покровов оперируемого Антибиотикопрофилактика Приоритет PROPIN – Национальная Программа профилактики ВБИ ы

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Организация контроля за ВБОП На основе волонтеров Входит в группу с 1999 Классифицированы по значительным вмешательствам (приоритетные) Стандартное определение ВБОП (1999) Наблюдение за пациентами до 30 дней Выявление случаев: Процентное количество brut Процентное количество для пациентов с незначительным риском

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Организация сбора данных Запись пациентов Документальные данные Данные по хирургич.вмешательствам Наблюдение за пациентом в стационаре Наблюдение за пациентом после выписки до 30 дня(консультации по телефону, повт.госпитализация) Персонал Действия Где и когда? Пре- и послеопераци нные периоды Послеоперационный период в отделении Послеопераци онный период после выписки из больницы Персонал ХО и оперативной группы гигиены (ОГГ) Мед. и парамед. персонал отделения ОГГ CCLIN Сбор данных Расшифровка и анализ данных

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Тенденции развития

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Процентное соотношение ВБОП к NNIS-0 [National Nosocomial Surveillance Infection System] (N=371 отделений)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Результат контроля в группах: ВБОП JHI 2009, 72,

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Опыт других стран Системачисло пациентов Период Уменьшение ВБОП PREZIES Gueubble IJ Qual Hcare ans-57% KISS Brandt, ICHE ans-25% INCISO Rioux, JHI ans-50% ISO RAISIN Astagneau, JHI ans-38%

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Контроль за инфекциями, связанными с медобслуживанием в реанимации Паиенты группы повышенного риска (тяжелое состояние, инвазивные процедуры) Контроль в группах с 2004 (2012: n=196 отделений) Уточненный контроль: Колонизация /инфекция/бактриемия на центральном венозном КТ (CVC) Пневмопатии Бактриемии Результат на 1000 наблюдаемых пациентов на 1000 дней (частота случаев) Продолжительность : 6 месяцев минимум (или 1 год) Cовпадает с общеевропейским контролем Сбор данных в течение всего периода Приоритет программы действий

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Число случаев по локализации (2012) пациентов 3864 инфицированных 13.1% пациентов имеют минимум одну инфекцию связанную с медобслуживанием Число случаев / 100 наблюдаемых пациентов

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Частота случаев инфекций,связанных с медобслуживанием (2012) ИМОЧастота случаев Средний срок возникновения (дни) Пневмопатии 14.7 /1000 дней интубации 9 Инфекции с ЦВКТ0.79 /1000 дн.ЦВКТ15 Бактриемии ЦВКТ0.68 / 1000 дн.ЦВКТ16 Бактриемии 3.47 /1000 дней госпитализации 11 Инфекции мочевыводящих путей 3.85 /1000 дней мочевого зонда 13

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Тенденции по выявлению случаев (Réa- RAISIN)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Национальные показатели бактериемии ЦВКТ Развитие в течение 5 лет ( ) Год Отдел ения БЦВКТЧисло случаев ВЦВКТ/100 дн.ЦВКТ Распределение числа случаев средниеETMinP25P75Max %-3%-19.0%-13.1% Уточненное число: уменьшить на 25% P75 или 0.92 БЦВКT /1000 дн.ЦВКТ В отделений (71.4%) находятся под чертой Пациенты преклонного возраста и самые тяжелые

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Как интерпретировать это число случаев локально? Пневмопатии на 1000 дней интубации Réa. Chirurgicale (16.7)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Как интерпретировать это число случаев локально? Бактериемии центрального венозного катетера Réa. Chirurgicale (2.8)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Преимущества контроля по группам Стандартизированный способ Подсчет количества случаев отдельно по каждому отделению Ретроспективный анализ для хирургов Сравнение с группами Возможность сравнения, benchmarking (процесс сравнения между группами), динамика группы Развитие в течение времени Сравнение с международными стандартами Конроль RAISIN- ISO и Rea RAISIN совпадает HELICS По потреблению времени (группа в ОРИТ и ОГГ)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Другая методика контроля на базе лабораторных данных Типичные внутрибольничные возбудители инфекций Пример: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter Типичные резистентные внутрибольничные возбудители инфекций Пример: SARM (St.Aureus), EBLSE (энтеробактерии беталактамазы) (с некоторого периода времени уже неточно) Документальные данные : дата поступления – дата взятия пробы >3 дня Пример: инфекции мочевыводящих путей

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Предостережение: Применяется только к нозокомиальным инфекциям с выявленной бактериологической характеристикой Пример: сепсис, инфекции МВП Не каждая инфекция может послужить объектом для взятия пробы: Пример: поверхностная ВБОП Контроль чувствителен начиная с микробиологических и клинических данных: 80% (специфичность: 80 – 100%) Другая методика контроля на базе лабораторных данных

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Другие функции микробиологической лаборатории Выявление эпидемий Эпидемии определенного типа Эпидемии инфицированности Типы бактерий Доказать нозокомиальный характер передачи Идентифицировать резервуар Контроль за мультирезистентными бактериями и за возникновением новых механизмов резистентности Взятие проб (вода, воздух, поверхности…)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Учет и регистрация нозокомиальных инфекциях Регламентирующие документы Закон n° от 1 июля 1998 об усилении санитарного надзора «происхождение нозокомиальных инфекций и ятрогенных заболеваний подчиняются учету…и определяются декретом государственных органов» Декрет n°671 от 26 июля 2001 по борьбе с ВБИ Циркуляр N° 383 от 30 июля 2001 по учету и регистрации ВБИ и информировании пациентов о ВБИ в ЛПУ Циркулр N°02 от 3 января 2003 о способах учета и регистрации ВБИ в ЛПУ

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Задачи учета и регистрации Оповещать органы санитарного надзора о часто возникающих случаях (carbapénémases, ERV –enterocoques resistents vancomycine) Регистрировать, наблюдать, анализировать развитие случаев, могущее привести к InVS и предлагать меры или способствовать распространению рекомендаций Минздрава на национальном уровне Способствовать помощи ЛПУ при выявлении или способам управления при возникновении инфекций

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Критерии учета и регистрации Учет и регистрация анонимны Критерии учета и регистрации ВБИ редкие, особенные по сравнению с эпид.данными на месте, на региональном или национальном уровне Или по природе возбудителя, или по его профилю резистентности Или по его локализации Или по использованию медицинских приборов Или по процедуре инвазивного характера, подвергшей других людей одинаковому риску Все летальные исходы связанные с ВБИ ВБИ возникшие вследствие присутствия возбудителя в воде или воздухе заболевания Обязательного декларирования имеющие нозокомиальное происхождение

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Примеры учета и регистрации Инфекционный нозокомиальный эндокардит Абсцесс кожи связанный с периферическим катетером Нозокомиальный легионеллез Эпидемия чесотки Сывороточный гепатит C после несчастного случая с кровью (AES – Accident dExposition au Sang) Инфекция возбудителем которой является резистентная энтеробактерия на imipénème Сепсис связанный с Burkholderia cepacia Инфекция связанная с Mycobacterium xenopi

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Весь персонал Констатация ВБИ отвечающая критериям Санитарный врач Ответственный за оповещение (определяет критерии оповещения) ARS CCLIN InVS Министер ство DGS DHOS-орг. управление госпитализации Информация -Президент CCLIN -Зав.отделением -главврач -COVIRIS –координ.сан рисков -пациент Больница Национальные рекомендации, регламентация Совет, экспертиза, координация Расследования Корреционные меры Кризисная группа

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Заключение Контроль за ВБИ необходим в тех случаях, когда: Если существует сенсибилизация к риску инфекции Если есть профилактические меры Если есть пересмотр практических вопросов Если есть замечания по числу случаев Контроль помогает снизить число инфекций Контроль может быть осуществлен только с активным участием всего отделения Приоритетные направления контроля должны пересматриваться регулярно Предоставление вниманию общественности число случаев инфекций обсуждается (осторожность интерпретации, «case mix») Оповещение о самых редких или самых опасных ВБИ является обязательным по регламенту