Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Общие принципы диагностики терминальных состояний. Реанимационные мероприятия лекция 2 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям д.м.н., профессор, Грицан А.И. Красноярск, 2012

План лекции: 1. Актуальность темы. 2. Виды и причины остановок сердечной деятельности 3. Стадии и этапы СЛР и ЦР 4. Заключение

Причины остановки кровообращения I. Остановка сердца. Желудочковая тахикардия без пульса. Фибрилляция желудочков. Асистолия. Электромеханическая диссоциация (Электрическая активность без пульса, Первичная механическая асистолия). II. Первичная остановка дыхания.

Причины возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма (ЖТ, ФЖ, Асистолия, Остановка дыхания) Первичная остановка сердца: Фибрилляция желудочков, ЖТ (транзиторная или фокальная ишемия миокарда). Фибрилляция желудочков и асистолия в результате: - ИМ, - Блокады сердца, - Поражения электрическим током, - Побочных реакций на медикаментозные средства. Вторичная остановка сердца: Быстро развивающаяся: Асфиксия. Быстрая массивная кровопотеря. Альвеолярную аноксия: - отек легких, - подача бескислородной газовой смеси. Медленно развивающаяся: Тяжелая гипоксемия: - пневмония, - отек легких, - утопление. Шок: - Гиповолемический, - Дистрибутивный. - Кардиогенный шок. ОНМК (гипотония, апноэ).

Причины возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма Форма нарушения ритма Причина 1. Фибрилляция желудочков. 2. Желудочковая тахикардия 1. Ишемия или инфаркт миокарда 2. Электролитные нарушения (гипокалий- и магнием и я). Асистолия (Брадисистолия) 50% внутрибольничных ОК 1. Длительная гипоксия. 2. Нераспознанная гипоксемия. 3. Ацидоз. 4. ИМ задненижней локализации. 5. Медикаментозная ваготония. Электромеханическая диссоциация 1. Длительная остановка сердца. Идиовентрикулярный ритм без пульса Частые и узкие комплексы ЭМД.2. Тампонада сердца. 3. Гиповолемия. 4. Тромбоэмболия легочной артерии. 5. Напряженный пневмоторакс.

Ятрогенные причины возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма Могут быть любые медицинские процедуры. Эзофагогастроскопия. Бронхоскопия. Катетеризация центральных вен. КТ органов с дополнительным контрастированием

Причины возникновения ЭМД Гиповолемия (абсолютная, относительная). Гипоксия. Гидроионный дисбаланс (ацидоз). Гиперкалиемия. Гипокалиемия. Гипотермия. Экзотоксикозы: СО, цианиды,трициклические антидепрессанты, опиаты, кокаин. Тампонада сердца. Напряженный пневмоторакс. Тромбоз коронарных артерий. Тромбоэмболия легочной артерии.

Причины остановки сердца В 20% случаев истинная причина смерти остается неизвестна.

Клинические проявления остановки сердца Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной). Утрата сознания и развитие судорожного синдрома (через 10–20 с.) Остановка дыхания (через 15–30 с.). Двухсторонний мидриаз (через 60–90 с.).

ДИАГНОСТИКА ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Симптомы-предвестники остановки сердечной деятельности 1. Внезапная бледность или цианоз кожных покровов, особенно лица. 2. Остро возникшая артериальная гипотензия (АД ниже 60 мм рт. ст.). 3. Внезапная резкая брадикардия (ЧСС менее 40 в мин.). 4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардия (ЧСС более 120 в мин, возникающая пароксизмами). 5. Желудочковая экстрасистолия: единичные или групповые экстрасистолы,аллоритмии по типу бигеминий.

Модель «цепи выживания» Особенности модели четкий алгоритм действий особое внимание к людям от 45 до 60 лет к людям, чьи профессии связаны с большими психо- эмоциональными нагрузками.

«Ранний доступ» к пострадавшему (время лимитировано) «Раннее начало» СЛР А. Обеспечение проходимости дыхательных путей; В. Вентиляция легких; С. Непрямой массаж сердца

«Ранняя дефибрилляция» (уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой отсрочки дефибрилляции). «Ранняя терапия», прибытие специализированной службы спасения и квалифицированной помощи

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ П. Сафару [1997] Стадия I элементарное поддержание жизни. A (air open the way) - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей B (breath of victim) - искусственная вентиляция легких и оксигенация. C (circulation of blood) - закрытый массаж сердца. Стадия II дальнейшее поддержание жизни. D – (drags and fluids intravenous lifeline administration) – введение лекарственных средств. E (electrocardiography diagnosis) - оценка ЭКГ. F (fibrillation treatment) - дефибрилляция. Стадия III длительное поддержание жизни. G (gauging) - оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. Н (human mentation) - мероприятия по восстановление сознания пациента. I (intencive care) - собственно интенсивная терапия

«УНИВЕРСАЛ» У – удар кулаком в перикардиальную область Н – непрямой массаж сердца И – ИВЛ простейшими способами или интубация трахеи В – венепункция или катетеризация. Е – электрокардиография/кардиоскопия Р – разряд дефибриллятора С – стимуляция сердца с помощью пейсмекера (по показаниям) А – адреналин / атропин Л – лидокаин

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. Базовые. 2. Расширенные. Базовые реанимационные Мероприятия комплекс мер по обеспечению проходимости дыхательных путей, кровообращения и вентиляции легких без использования оборудования (исключая средства защиты)

Последовательность действий при сердечно-легочной реанимации Окликните больного: «Что с Вами?» «Откройте глаза!» «Как Вас зовут?», Встряхните его за плечи.

Пальпация пульса на сонных артериях (отводится не более 5 с.) Лицам без медицинского образования при остановке сердца нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии (ошибка в 50%). Медработники обязаны определять наличие пульса на сонной артерии для подтверждения остановки сердца. Нащупать верхушку щитовидного хряща. Пальцы смещаются в сонный треугольник Сонная артерия прижимается к поперечным отросткам 4–5 шейных позвонков

Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей Запрокидывание головы. Выдвижение нижней челюсти. Введение воздуховода Тройной приём Сафара - Разгибание головы в шейном отделе позвоночника. - Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх. -Открытие рта. -Интубация трахеи

Непрямой массаж сердца Критерии эффективности: 1. Глубина компрессии (не менее 4-5 см – лучше 5-6 см.). 2. Частота компрессии (100 циклов в минуту). 3. Отношения времени компрессии и декомпрессии (1:1 или 0,3 с). 4. Обеспечение полной декомпрессии ГК ( Снижение давления в грудной клетке, Увеличение венозного возврата, Увеличение наполнения сердца в диастолу, Увеличение СВ и коронарного кровотока ). 5. Соотношения частоты компрессий и вентиляции (30:2). 6. Длительность пауз между циклами компрессий.

«Технология» СЛР 30 надавливаний на грудную клетку 2 вдоха «рот в рот» 30 надавливаний на грудную клетку

Вентиляция легких Дыхательный объем 500 – 600 мл (6 – 7 мл/кг). Длительность вдоха – 1 секунду. Частота вентиляции – 8 – 10 циклов /2 минуты. Оптимальные параметры ДО, ЧД, Инспираторного времени, FiO 2 достоверно не установлены

Оптимизация искусственного кровотока (расширенный реанимационные мероприятия) ВЫСОКОЧАСТОТНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА ВСТАВОЧНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ АКТИВНАЯ КОМПРЕССИЯ-ДЕКОМПРЕССИЯ ИМПЕДАНСНОЕ ПОРОГОВОЕ УСТРОЙСТВО МЕХАНИЧЕСКИЙ ПОРШЕНЬ Не увеличивают выживаемость

Обеспечение проходимости ДП (расширенный реанимационный комплекс) 1. Орофарингеальный воздуховод. 2. Назофарингеальный воздуховод. 3. Ларингеальная маска-воздуховод. 4. Combitube (ЭВ %). 5. Ларингеальная трубка (ЭВ - 80%). 6. Ларингеальная маска-воздуховод ProSeal-LMA (декомпрессия желудка). 7. Интубация трахеи: - герметизация ДП, - предотвращение раздувания желудка, - контроль ДО, - возможность введения препаратов, - санация ТБД, Риск: - неправильное положение (бронх, пищевод – 6-14%), - обязательная фиксация ИТ, - продолжительный период отсутствия компрессии ГК, - высокая частота неудачной интубации – 50%, - ухудшение состояния (травмы, увеличение ВЧД, повреждение СМ при переломе шеи). 8. Крикотиреотомия. 9. Игольчатая крикотиреотомия.

Показаниями к открытому массажу сердца Обширные проникающие ранения грудной клетки; «Флотирующая» грудная клетка (множественные переломы ребер и/или грудины) Деформация грудной клетки или резкая эмфизема, мешающие адекватной компрессии Выраженная гипотермия («жесткие» ткани) Разрыв аневризмы аорты или тампонада сердца, не устраняемая пункцией перикарда Остановка сердца во время или сразу после операций в грудной клетке

Оценка ЭКГ

Дефибрилляторы (расширенный реанимационный комплекс) НАРУШЕНИЯ РИТМА, ПРИВОДЯЩИЕ К ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. Требующие проведения ДФ: - ЖТ без пульса. - ФЖ. 2. Не требующие проведения ДФ: - Асистолия. - ЭМД.

Дефибрилляция

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ Очень важно как можно раннее проведение ДФ (наиболее важный фактор выживаемости пострадавших с остановкой сердца). Вероятность успешной ДФ и выживаемости (вплоть до выписки из стационара) резко при времени, прошедшего с момента остановки кровообращения. ДФ в первые 3 минуты после остановки кровообращения выживаемость (до момента выписки из стационара) до 75%.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ Обеспечить прохождение тока через фибриллирующий миокард при наименьшем торакальном сопротивлении. Торакальный импеданс в среднем составляет Ом.

ОПТИМАЛЬНОЕ РАСПОЛОДЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ ЭЛЕКТРОДРАСПОЛОЖЕНИЕ Правый (Стернальный) Справа от грудины, ниже ключицы Левый (Апикальный) По средне- подмышечной линии, на уровне V6 отведения Стандартное

ОПТИМАЛЬНОЕ РАСПОЛОДЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ ЭЛЕКТРОДРАСПОЛОЖЕНИЕ 1-й Вариант Первый Верхняя часть спины. Справа или слева. Второй (Апикальный)По средне-подмышечной линии, на уровне V6 отведения 2-й Вариант Первый Прекардиальная область слева спереди. Второй Сзади в проекции сердца. Чуть ниже левой лопатки. 3-й Вариант Биаксилярная позиция Каждый из электродов на боковой стенке грудной клетки. Альтернативное

УМЕНЬШЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ РАЗМЕР ЭЛЕКТРОДОВ Суммарная площадь электродов должна составлять не менее 150 см 2. С увеличением площади электрода снижается торакальное сопротивление и количество тока, протекающего через миокард. Успех ДФ выше при использовании электродов с диаметром 12 см, нежели 8 см.

УМЕНЬШЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ Обеспечение плотного контакта электродов с кожей 1. Улучшение электрического контакта между электродом и кожей. 2. Уменьшение объема грудной клетки. 3. Сила прижатия электродов: – 8 кг у взрослых - 5 кг у детей от 1 года до 8 лет. 4. Лучше для выполнения ДФ выделить самого крепкого реаниматолога. Мягкие самоклеющиеся электроды Нанесение разряда в конце экспираторной паузы. Максимально снизить ПДКВ. У пациентов с ауто-ПДКВ (обструктивные нарушения) требуется большая величина энергии разряда.

ОПТИМАЛЬНАЯ ЭНЕРГИЯ РАЗРЯДА Решающее значение имеет сила тока, проходящего ч-з миокард: – для успешного монофазного импульса – ампер, - для бифазного – ампер (косвенные данные). Монофазный = Дж Бифазный = 200 Дж

ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР - сужение ранее расширенных зрачков, - уменьшение цианоза (синюшности кожи), - пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, - появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (пульс на лучевых артериях и повышение АД до мм рт. ст.).

Введение лекарственных средств Внутривенный (в центральную вену). Эндотрахеальный (атропин, адреналин, лидокаин – через катетер в трахею). Препарат разводят 10 мл 0,9% NaCL в дозе в 22,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечный -- «путь отчаяния» (в 40% повреждаются крупные коронарные артерии). Сублинггвальный (инъекция под язык).

Препараты (1) Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/в или 2-3 мг на 10 мл физиологического раствора эндотратрахеально. Атропин – 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС

Препараты (2) Лидокаин – начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости, дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течении 1 часа) - в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону. Бикарбонат натрия – рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН

Препараты (3) Эуфиллин 2,4% мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина. Магния сульфат – при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50% раствора). Хлорид кальция – в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Прекращение реанимации (приказ МЗ РФ от «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращению реанимационных мероприятий») – зарегистрировано в Минюсте РФ 4 апреля 2003 г. N 4379 Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Выводы. Знание принципов сердечно- легочной реанимации является неотъемлемой частью знаний и умений врача анестезиолога- реаниматолога.

Литература Обязательная: 1. Анестезиология и реаниматология: учебник / Ред. О. А. Долина М.: ГЭОТАР-Медиа 2009 Дополнительная: 1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др., М.: ГЭОТАР-Медиа 2009: Электронные ресурсы: 1. ИБС КрасГМУ 2. БД Мед Арт 3. БД Ebsco

Благодарю за внимание!