Главный внештатный специалист по санаторно-курортному лечению Центрального Федеративного Округа Российской Федерации Главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно- курортному лечению Департамента здравоохранения города Москвы Директор ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Александр Николаевич Разумов

Целями и задачами Государственной Программой города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012 – 2020 годы», является обеспечение опережающих темпов развития медицинской реабилитации населения, включая систему восстановительного и санаторно-курортного лечения. Задачами подпрограммы 7.5 "Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей", предусмотрено развитие единой службы медицинской реабилитации и санаторно- курортного лечения.

Финансовое обеспечение мероприятий по медицинской реабилитации, в медицинских организациях, включая лекарственное обеспечение до 1 января 2015 г. осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации. Постановление Правительства РФ от N 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»

Нет четкого механизма финансирования медицинской помощи по медицинской реабилитации на II (стационарном) этапе * Отсутствует модель финансового обеспечения медицинской реабилитации в амбулаторном звене, т.е. на III этапе медицинской реабилитации Отсутствуют стандарты по медицинской реабилитации Нет специальности «медицинская реабилитация» * В территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи финансирование стационарной медицинской помощи по медицинской реабилитации предусматривает оплату по койко-дням, в связи с переходом на оплату стационарной медицинской помощи по законченному случаю и в отсутствии стандартов невозможно рассчитать стоимость законченного случая в медицинской реабилитации

Ст.40 Федерального закона от года 323 «Об охране здоровья граждан» Предусматривает утверждение уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздрав России) порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечня медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения. После 3-х летнего действия 323-ФЗ, в России на сегодняшний день практически отсутствует вся необходимая нормативно-правовая база по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению.

Полностью отсутствуют стандарты медицинской помощи по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению, в результате не работают механизмы санаторного долечивания. Необычайно острой является задача утверждения разработанных еще в РНЦ ВМиК медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению. Ранее существовавший приказ отмене в 2011 году. В результате граждане, получившие отказ лечащего врача, основанный на учете противопоказаний к СКЛ, в получении справки на получение путевки, обращаются в судебные инстанции и выигрывают судебные процессы, нанося ущерб государству, но, главное, не получая при этом необходимой им медицинской помощи.

Отсутствует порядок организации санаторно-курортного лечения, а приказ Минздрава России от N 1705 н "О порядке организации медицинской реабилитации», является настолько несовершенным, что постоянно вызывает недоумение всего профильного сообщества. В частности, в соответствии с приказом, первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания (количество интенсивных коек по нормативу не должно превышать 25%, но лечение острого инфаркта или инсульта на реанимационной койке в этих стационарах только начинается, и чем благоприятнее прогноз, тем меньше времени больной проводит на интенсивной койке. А в специализированном профильном отделении – на профильной койке -медицинская реабилитация проводиться не должна? О каких помещениях медицинских организаций идет речь в п. 15 приказа?)

Содержание Наименование нормативно- правового акта Комментарий Порядок организации медицинской реабилитации Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от н «О порядке организации медицинской реабилитации» Нет утвержденных порядков организации медицинской реабилитации на I этапе («первичная койка») по профилям. Не утверждены клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты оказания медицинской помощи по нозологическим формам.

Постановление Правительства РФ от N 294 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" Паспорт подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в т.ч. детей» " Целевые индикаторы и показатели подпрограммы- показатель 5.1» Охват санаторно-курортным лечением пациентов» показатель 5.1» Охват медицинской реабилитацией пациентов от числа нуждающихся после оказания специализированной медицинской помощи» показатель 5.1» Охват медицинской реабилитацией детей от числа нуждающихся» не являются обоснованными не поддаются обсчету

Самостоятельную проблему составляет разработка новых организационных моделей медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, предусматривающая софинансирование государственно гарантированных медицинских услуг, особенно работающему взрослому населению, с учетом интересов работодателя, личных возможностей граждан, участия профессиональных союзов и различных общественных фондов. Отдельно в этом отношении стоят вопросы МР и СКЛ льготных категорий населения

Актуальной является задача совершенствования порядка направления пациентов на СКЛ (медицинскую реабилитацию) в санатории Минздрава России с учетом исполнения ими федеральных функций. Пока эта система не просто лишена необходимого уровня организации, но и вызывает справедливые претензии граждан в силу низкой прозрачности механизма отбора заявок на санаторно- курортное лечение, многократно превышающих возможности санаторно-курортных организаций.

Проблема разработки клинических рекомендаций по МР и СКЛ требует соблюдения закона (323-ФЗ) и международных стандартов в этой области. Появление «скороспелых» и не соответствующих международным стандартам клинических рекомендаций, одобренных главными внештатными специалистами Минздрава России, не только не решают проблему трансляции научных разработок, но и способствуют появлению хотя и « официальных», но порой не подтвержденных с позиций доказательной медицины и конъюнктурных рекомендаций.

Еще одной, чрезвычайно важной проблемой повышения качества МР и СКЛ лечения граждан является отсутствие профильной специальности врачей. После отмены специальности «Восстановительная медицина», что вызвало 4-хлетний период застоя в развитии МР и СКЛ в РФ, «спасительным» решением представляется введение специальности врачей, получившей распространение во всех развитых странах мира, которая в русскоязычном варианте может быть названа «Физическая и восстановительная медицина» и специальности бакалавриата по физиотерапии (для системы сестринского высшего образования). В формулировке ст ФЗ «Об охране здоровья граждан» понятие «Медицинская реабилитация» формулируется как - комплекс мероприятий (), направленных на ()восстановление ()

Содержание Наименование нормативно- правового акта Комментарий «Медицинская реабилитация» Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» В раздел I «Медицинские работники» в п/п 1.2. Должности специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачи) внесен врач по медицинской реабилитации. Специальность не введена

В проекте Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г и на плановый период гг., раздел II, предусмотрено оказание первичной специализированной медицинской помощи по медицинской реабилитации за счет средств ОМС. Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и включают в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний (…), требующих специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию

В проекте Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г и на плановый период гг., раздел VII Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования предусмотрено: - на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинской реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинской организации за счет средств ОМС – 1539,3 рубля Финансового сопровождения медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях Дневного стационара по профилю «Медицинская реабилитация» – не предусмотрено Обращает на себя внимание стоимость 1 обращения по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях МО за счет средств соответствующих бюджетов – 1256,9 рублей, при этом стоимость одного койко-дня составляет 1 539, 3 руб. - затратная часть стоимости койко-дня по профилю «Медицинская реабилитации» должна включать питание, расход медикаментов, круглосуточный режим работы, работу высокотехнологичной роботизированной техники и т.д. Стоимость обращения в условиях амбулаторно-поликлинического общей сети составляет 962,48 руб. Стоимость обращения в условиях амбулаторно-поликлинического отделения по профилю «Медицинская реабилитация» - вообще не предусмотрено (пр.маршрутизация пациента; консультация терапевта (невролога) до и после лечения-2.0; консультация врача ЛФК -1.0; физиотерапевта-1.0; водные процедуры 6; аппаратная физиотерапия 6; массаж 6; ЛФК 6; теплолечение 6. Одно посещение по заболеванию согласно Реестру руб. Себестоимость

В рамках бюджетного финансирования (бюджетное финансирование филиалы 1,2) За счет средств МГФОМС (специализированная помощь филиал 18, КСМ) В стационаре ,53 рублей по законченному случаю, стоимость 1 койко-дня – составляла рубля на 2014 г. (без учета инфляции, увеличения расходов на питание, ТО медицинской техники, стоимости расходного материала). Прогнозируемая стоимость на 2015 г. – рублей (без дотационная) В дневном стационаре рублей ,91 рублей ,4 рубля

Содержание Наименование нормативно- правового акта Комментарий Для медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 год - в том числе для медицинской реабилитации в специализированных центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2015 год - 0,033 койко- дня на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо Постановление Правительства РФ от N 932 (ред. от ) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (в ред. Постановления Правительства РФ от N 489) Норматив не выполняется. Имеется 610 коек (без детских и психиатрических) из расчетных Из них 570: коек финансируются из бюджета; 40 коек - ОМС. Возможность развернуть недостающие койки имеется, однако, заявленное в стране сокращение коечного фонда и соответственно медицинского персонала сделать это не позволяет.

Содержание Наименование нормативно-правового акта Комментарий На 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация» за счет средств обязательного медицинского страхования ,3 рубля на 2015 год, 1623,4 рубля на 2016 год; Постановление Правительства РФ от N 932 (ред. от ) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (в ред. Постановления Правительства РФ от N 489) Сумма недостаточная для эффективной реабилитации, т.к. требуется работа с больным нескольких специалистов не менее 4 часов в день. Средства выделены не только собственно на лечение, но и на содержание учреждения, обеспечения оснащения для реабилитации. Разница в 230,2 руб. между стоимостью дня в дневном и круглосуточном стационаре это подтверждает.

Содержание Наименование нормативно-правового акта Комментарий на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования ,1 рубля на 2015 год и 1323,4 рубля на 2016 год; Постановление Правительства РФ от N 932 (ред. от ) "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" Количество коек в дневных стационарах недостаточно, проводить реабилитацию на этих койках поликлиникам невыгодно, т.к.требует больших трудозатрат, большого числа площадей и дорогостоящего оснащения финансирование также недостаточно.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от н "О порядке организации медицинской реабилитации« медицинская помощь в стационарных условиях предусматривает в обязательном порядке наличие в штатном расписании наименование должности (приложение 5, 11 ) – логопеда 1.0. на 2 пациентов с нарушением функции глотания и речи, врача-психиатра 1.0. на 25 коек, инструктора по трудовой терапии 1.0. на 2 должности врача по лечебной физкультуре, медицинского психолога, инструкторы – методисты 1.0 на каждый кабинет (кинезитерапии, механотерапии, роботомеханотерапии, зал тренировок с биологически обратной связью). Все приведенные должности специалистов не финансируются за счет средств ОМС.

приказом Росстата от г. 459 утверждена новая редакция федерального статистического наблюдения (форма 30), в которой в таблице 1100 «Должности и физические лица медицинской организации» стр.53 введена должность врача по медицинской реабилитации. В табл «Работа врачей медицинской организации в амбулаторных условиях» так же введена должность врача по медицинской реабилитации. Вместе с тем, в номенклатуре специальностей специалистов с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от г 210 в редакции приказа МЗ от 94 от г, специальность «медицинская реабилитация» отсутствует.

Статьей 40 Федерального закона от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Постановлением Правительства Москвы от 4 октября 2011 г. 461-ПП «Об утверждении Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на годы; Постановлением Правительства Москвы от ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»; с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от н «О порядке организации медицинской реабилитации»; Проектом «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»,

Постановление Правительства РФ от N 583 (ред. от ) «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений»; Постановление Правительства Москвы от 28 мая 2012 года N 241-ПП «О мероприятиях по переходу медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы на систему оплаты труда, отличную от тарифной системы оплаты труда работников государственных учреждений города Москвы»; Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 9 июня 2012 г. N 531 «О мероприятиях по переходу медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы на систему оплаты труда, отличную от тарифной системы оплаты труда работников государственных учреждений города Москвы»,

IV глава. Финансовое обеспечение программы За счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение: ….в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренных в территориальных программах обязательного медицинского страхования

Исправить положение дел может внесение поправки 323- ФЗ, если изложить п.5 ст.40 В следующей редакции: «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, а также перечни медицинских показаний и противопоказаний, целевые индикаторы для различных этапов медицинской реабилитации (в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, в условиях санатория) и видов санаторно-курортного лечения (оздоровления, лечения хронического заболевания, медицинской реабилитации) утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Для оказания высококвалифицированной, доступной медицинской помощи по «медицинской реабилитации» необходимо доработать регламентирующие документы, определяющие механизмы финансирования на различных этапах (стационар - амбулаторное звено), разработать стандарты оказания медицинской помощи, ввести специальность врача по медицинской реабилитации, и только, после проведенных вышеуказанных мероприятий возможен перевод медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», в систему ОМС.