Формы и методы психологической работы со случаями нарушения пищевого поведения у подростков Луканина Марина Федоровна, Терехова Екатерина Владимировна МОУ ГЦ ПМСС

Характеристики пищевого поведения Первичная биологическая потребность Физиологическая потребность Особенности питания отражают эмоциональные потребности (психологические) Социальное значение пищи

Пищевое поведение -ценностное отношение к пище и её приёму, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа (Менделевич, 2005).

Пищевая потребность - как средство : разрядки психоэмоционального напряжения; чувственного наслаждения, выступающего как самоцель; общения, когда еда связана с пребыванием в коллективе; самоутверждения, когда первостепенную роль играют представления о престижности пищи; поддержания определенных ритуалов или привычек (религиозные, национальные, семейные традиции); компенсации неудовлетворенных потребностей (потребность в общении, родительской заботе и т. д.); награды или поощрения за счет вкусовых качеств пищи; удовлетворения эстетической потребности (Савенков, 1985).

Расстройства пищевого поведения - класс психогенно обусловленных поведенческих синдромов, связанных с нарушениями в приёме. В числе прочих, к расстройствам приёма пищи относят нервную анорексияю, нервную булимию, психогенное переедание, а также ряд других расстройств. Нарушения пищевого поведения относятся к психическим расстройствам.

Психогенное переедание Эпизоды потери контроля над процессом поглощения пищи Эпизоды обжорства во время выраженного стресса Поедание ненормально большого количества пищи за короткий промежуток времени Поедание больших количеств пищи при отсутствии чувства голода Еда до отвала Еда в состоянии депрессии, грусти или скуки Еда в одиночестве, из чувства стыда, связанного с процессом еды Еда в одиночестве, из желания скрыть эпизод обжорства Чувство отвращения, депрессии или вины после эпизода обжорства

Булимия (бычий голод) (от греч. Bu(s) – бык и limos – голод) -навязчивое чередование еды/рвоты или еды/дефекации (Drewnowski et al., 1995) или еды/дефекации (Drewnowski et al., 1995)

Нервная анорексияя (греч. отрицательная приставка an- и orexis аппетит) -«сознательное ограничение в еде с целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты» ( Цивилько и др., 1999 )

Условия, способствующие возникновению расстройств пищевого поведения Влияние среды обитания (социальные условия, отношение к еде со стороны мамы, семейное поведение и т.д.) Семья, выступающая как эдикта Нарушения эго-идентичности, в т.ч. нарциссичность личности Потребность в новых ощущениях Наличие стресса Недостаточная структурированность личностных факторов, которые могут помочь справиться со стрессом другими способами Наличие психических или соматических расстройств, которые способствуют возникновению аддикции Наследственность Безделье

Общие психологические особенности лиц, склонных к расстройствам пищевого поведения Сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций. Скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством. Внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами (Б.Сегал)

Особенности некоторых форм нарушений пищевого поведения

Нервная анорексия́я - расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса.

Статистические данные по анорексияи 95 % - девочки, 5 % - мальчики возраст от 12 до 30 лет, пики заболеваемости – лет и лет

На сегодняшний день в США ежегодно регистрируется 15 новых случаев заболевания анорексияей на 100 тыс. населения. В Швеции среди девочек школьного возраста частота встречаемости анорексияи составляет 1:150. В Англии среди девочек моложе 16 лет этот показатель несколько ниже: 1:200 в частных школах и 1:550 в государственных. Среди девушек 16 лет и старше распространенность нервной анорексияи достигла рекордной отметки - 1:90. В Германии на сегодняшний день зарегистрировано 700 тыс. больных анорексияей и булимией.

Булимия - нарушение пищевого поведения, характеризующееся в основном повторяющимися приступами обжорства, пищевыми "кутежами". Чтобы избежать ожирения, большинство больных булимией по окончании "кутежей" прибегает к тому или иному способу очищения желудка, искусственно вызывая у себя рвоту или принимая слабительные и мочегонные средства.

Статистические данные по булимии Заболеваемость среди учащихся составляет 4 - 9%. Начало в возрастном промежутке лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет, т.е. несколько позже, чем при нервной анорексияи. Преобладают женщины, пациенты мужского пола составляют лишь %.

«Диктатура 36 размера» Поклонницы анорексияи называют себя anas или rexies. («девочки-бабочки с красными браслетами»). Фанаты булимии проходят под названием mias (русский вариант – «миа»). Свой «второй дом» анорексияки и булимики обретают в интернете (сайты pro-ana и pro-mia).

«ВКонтакте» Более 78 групп, посвященных анорексияи (6 – «Против», 72 – «За») Более 50% этих групп закрытые (доступ к ним избирателен). Наибольшие по численности группы: «Анорексия» чел., «Типичная анорексиячка» чел. Минимальная группа участников. Формы общения - форумы, помощь новичкам, дневники, фото-дневники, отчёты, ответы на проблемные вопросы, поддержка.

Лозунги групп анорексияи Мы победим и похудеем вместе. В любой непонятной ситуации – худей!!! Хочешь есть – попей водички! Над нами можно смеяться, но нельзя заставить потолстеть! Нас – так много, что мы можем держать мир!(пусть и не долго) Мы – самые худые люди планеты! Мы победим этот чертов жир и сдвинем наш вес с мертвой точки сами !

Анорексию условно делят на два типа: Истинную, при которой чувство голода действительно редуцировано Ложную, при которой человек испытывает голод, но отказывается от еды, желая изменить свою внешность

Характерные признаки истинной нервной анорексияи: Нарушение схемы тела вплоть до бредовых убеждений, при котором больные как бы не видят выраженность своего истощения; расстройство восприятия стимулов с пищеварительной системы; физическая гиперактивность и отрицание усталости (стремление к активности сохраняется у больных вплоть до выраженного истощения); «парализующее чувство беспомощности», которое пронизывает мышление и поведение больных и приводит к дефициту инициативы; отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы с учётом возраста и пола. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого; явно выраженный страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющуюся худобу; у женщин аменорея в течение трех последовательных циклов.

Для диагностики нервной булимии (F50.2) по МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим критериям (Попов, Вид, 2000): 1. повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени); 2. чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3. для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4. среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5. постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Течение анорексияи разделяют на следующие стадии (Коркина, 1986; Марилов, 2004): 1-я стадия дисморфофобическая (инициальная) - начинается с появления сверхценных идей о своей чрезмерной полноте и с опасения насмешек по этому поводу.

2-я стадия дисморфоманическая (активной коррекции). Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» фигуры или её частей.

3-я стадия кахектическая (греч. kachexia - общее истощение организма) может наступить через 1,5 -2 года после начала болезни.

Факторы, влияющие на формирование анорексияи 1. Социум ( мода, окружение, СМИ) Кумиры: Валерия Левитина Ана Каролина Рестон Мишель Алессандра Ксения Бубенко

2. Семейная ситуация (отношения с родителями) 3. Личностные особенности (акцентуации и т.д.)

Особенности больных, страдающих булимией: перфекционизм; склонность к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям; импульсивность, хаотичность, готовность рисковать; низкая и неустойчивая самооценка; неудовлетворенность собственным телом; нереалистичные цели; отчаяние при неудачах в достижении этих целей; личные отношения также строятся по «булимической» схеме: пылкое увлечение резкий разрыв; неприятные детские воспоминания, связанные с приёмом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т.п.).

Особенности работы психолога с нарушениями пищевого поведения

1. Профилактическая работа в ОУ

Формы профилактики расстройств пищевого поведения: Лекции по правильному питанию. К проведению лекций можно привлекать специалистов: медиков, диетологов, психологов. Возможная тематика лекций: о важности здорового питания, о полезности тех или иных продуктов, о вреде популярных, но неполезных продуктов и т.д. Организация игровой деятельности. Цель: показать важность некоторых продуктов питания, проработать некоторые моменты негативного отношения к еде. Организация вечеров здорового питания, конкурсы приготовления пищи. Проведение анкет по питанию, статистика охвата горячим питанием.

Использование рисуночных методов: рисование продуктов питания богатых целым комплексом витаминов или продуктов питания богатых теми или иными витаминами. Можно разнообразить задания, например, нарисовать продукты здорового питания или вредные продукты, организовать дискуссию о том, почему они вредны и т.д. Организация дискуссий и круглых столов. Провоцируйте обсуждение самими подростками актуальных проблем питания, модные диеты. Проектная работа на тему здорового питания, внешнего образа.

2. Диагностика пищевого поведения Голландский опросник пищевого поведения DEBQ для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Опросник пищевого поведения (Grunert, 1989) для выявления ограничительного пищевого поведения. Диагностическая шкала нарушений питания - краткий опросник для выявления анарексии, булемии, компульсивного переедания. Опросник ЕАТ-26 для измерения симптомов нарушений пищевого поведения. Анкета «Пищевое поведение» (Савинкова, 2005) – обобщенный вариант других опросников.

Требования к психологу, работающему с подростками, склонными к пищевым расстройствам поведения: Психолог должен быть эмпатийным, должен принимать все переживания, которые выдаются клиентом: «Я понимаю вас». Необходимо принимать агрессию, направленную на консультанта, работать с ним очень мягко, без конфронтации, чтобы у клиента выработалось доверие к психологу. Особенности работы: Работать лицом к лицу, поскольку клиент, не видящий глаза консультанта и являющийся личностью с отсутствием структурированной «Я-концепции», может почувствовать тревогу из-за того, что его действия не принимаются психологом и подросток не находит у последнего подтверждения своей правоты и поддержки. Формировать у подростка с анорексияей базовое доверие к окружающему миру, в т.ч. и к психологу. Заниматься коррекцией с первой встречи нельзя, поскольку клиент должен видеть, что его принимают, а доверие подчас складывается в течение 3 – 4 консультаций. Давать постоянное отражение переживаний подростка, особо уделяя внимание появлению у него признаков самостоятельности и ответственности за свое поведение

3. Групповая работа

4. Индивидуальная работа

Примерные этапы консультирования при расстройствах пищевого поведения 20 часов. Цель – сформировать представление о самих себе. 30 часов. Цель – формировать навыки поведения, учить снимать напряжение, работать с личными проблемами, коррекция образа тела. 20 –25 часов. Цель – научить умению существовать в одиночестве, умению отделяться от других, формирование идентичности личности. 10 – 16 часов. Цель – дать анализ тому, что получилось, что нет, завершить работу

Критерии краткосрочной терапии, предъявляемые к клиенту с расстройствами пищевого поведения: Хорошо структурированная система Эго Умение вербализовывать Развито умение рефлексировать Способность самостоятельно регрессировать и возвращаться Умение отслеживать переносы Способность самостоятельно работать вне терапевтической ситуации

Коррекционные программы при терапии нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения в основном решают следующие задачи: 1. Коррекция нарушений пищевого поведения и неадекватного образа жизни. 2. Коррекция «Образа Я». 3. Достижение объективности самооценки. 4. Реабилитация «Я» в собственных глазах и обретение уверенности в себе. 5. Коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии, приведение притязаний в соответствие с психофизическими возможностями. 6. Коррекция отношения к другим, увеличение способности к эмпатии и пониманию переживаний других. 7. Приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов (И. Малкина- Пых).

Техники фокус-анализа возможных направлений интервью с подростками, имеющими пищевые расстройства поведения Форма фокус- анализа Цель Примерные вопросы, описание метода Фокус на клиенте Позволяет определить отношение клиента к проблеме, активизирует внутренний ресурс личности, способствует саморефлексии Вы уверены, что знаете, чего хотите лично Вы? Фокус на другой личности Позволяет определить отношение окружения клиента к проблеме, способствует пониманию социальных связей Расскажите мне больше о Ваших друзьях, маме и т.д. (вообще о любом значимом для Вас сейчас человек. Как он относится к тому, что происходит с Вами?) Культурно- контекстный фокус В основе многих проблем наших клиентов лежат реальные истории их взаимодействия с социальной системой А как принято вести себя в Вашем окружении? Фокус на проблеме Понимание клиентом причин возникших трудностей, снятие напряжения Психолог не может сам исправить ситуацию - это дело клиента. Baша задача как психолога - подтолкнуть людей на решение их проблем. Фокус на общности Развитие раппорта Так называемый «Мы - фокус». «Итак, чего же мы достигли?», «Мне нравится, как Вы действуете». Такое стремление к соучастию характерно для психологов гуманистиеского направления.

Аспекты процесса изменения образа тела: 1. Улучшение осознания: увеличение информации о себе и проблеме. 2. Переоценка себя: новая оценка себя в свете собственных проблем. 3. Самоосвобождение: выбор и выполнение действий или убеждений, связанных с изменением. 4. Контробусловливание: альтернативное поведение, замещающее поведение проблемное. 5. Контроль стимулов: избегание или противодействие стимулам, которые активизируют проблемное поведение. 6. Подкрепляющее управление: вознаграждение (от самого себя или других) за перемены. 7. Помогающие взаимоотношения: открытость перед другими, обсуждение с ними своих проблем. 8. Психодраматическое освобождение: осознание и выражение чувств, относящихся к проблемам и решениям. 9. Переоценка окружения: оценка того, как проблема связана с физическим окружением. 10. Социальное освобождение: увеличение числа альтернатив проблемному поведению, допустимых в обществе.

Признаки развивающейся анорексияи /для родителей/: ребёнок стал очень худым, хрупким или выглядит истощенным; зацикливается на еде, продуктах питания и контроле веса; часто взвешивается (обычно по несколько раз в день); проявляет излишнюю щепетильность в отношении объёма порции; ест только определённые продукты, избегает молочных продуктов, мяса, мучного и т.д.; исступленно занимается физическими упражнениями; чувствует себя толстым, несмотря на нормальный вес или явную худобу; отказывается участвовать в мероприятиях и торжествах, связанных с застольями; находится в состоянии депрессии, испытывает вялость, часто мёрзнет, несмотря на теплую погоду или нормальную температуру в помещении.

Признаки развивающейся булимии /для родителей/: усиление страха увеличения веса; сильное недовольство размерами тела, формой и весом; постоянные посещения туалета сразу после еды; ест только диетическую пищу с низким содержанием жиров; регулярно покупает слабительные и мочегонные средства, пользуется клизмами; тратит много времени на упражнения (пытается сжечь калории); отказывается участвовать в мероприятиях и торжествах, связанных с застольями.