Н.В. Котова - профессор кафедры педиатрии 1, неонатологии и биоэтики Одесского национального медицинского университета МЕДИЦИНСКАЯ ЗАПУЩЕННОСТЬ – ФОРМА ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ

Медицинская помощь очень важна для жизни, роста и развития всех детей, особенно – для детей с хроническими заболеваниями Своевременность и качество медицинской помощи детям зависят как от медицинских работников, так и от родителей Случаи неадекватной медицинской помощи детям по вине родителей редко выявляются медицинскими работниками, и, как правило, на них не реагируют должным образом АКТУАЛЬНОСТЬ

-Социально значимая инфекция -Широко обсуждается в обществе -Стигматизация -Относительно недавно возникла, и массовое лечение началось недавно -Отсутствие лечения или неэффективное лечение негативно отражаются на обществе в целом (распространение ВИЧ и резистентность вируса) -Начинать лечение детей следует до возникновения клинических проявлений; родители трудно воспринимают необходимость этого ОТЛИЧИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ ДРУГИХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Это все виды физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в коммерческих или иных целях, что приводит к нанесению реального или потенциального вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия или власти (ВОЗ, 1999) ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ

Оставление без внимания (пренебрежение / заброшенность / запущенность) (Т74.0) Физическая жестокость (Т74.1) Сексуальная жестокость (Т74.2) Психологическая жестокость (Т74.3) ФОРМЫ СИНДРОМА ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ (ШИФРЫ ПО МКБ-10)

Это откладывание или лишение ребенка лицами, обязанными заботиться о нем и обеспечивать уход за ним, необходимой медицинской помощи при состояниях, которые опасны для жизни или причиняют вред здоровью различной степени тяжести (Child Welfare Manual. Glossary/Reference. – – Режим доступа: МЕДИЦИНСКАЯ ЗАПУЩЕННОСТЬ (MEDICAL NEGLECT)

1 Откладывание обращения за медицинской помощью (несвоевременное обследование, лечение) 2 Нерегулярная медицинская помощь хронически больным детям – недостаточная приверженность лечению 3 Лишение медицинской помощи – родители осознанно отказываются выполнять медицинские рекомендации или не способны их выполнять ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ

Психологический кризис у родителей, связанный с принятием диагноза ребенка (шок, гнев, отрицание, депрессия) Стрессовые ситуации в семье Низкий социально-экономический уровень семьи Особенности личности родителя, которые характеризуются равнодушием или неспособностью к сочувствию (наличие алкогольной или наркотической зависимости, умственной отсталости, социальной незрелости, депрессии, психических или психологических расстройств) ФАКТОРЫ РИСКА МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ

1 Из-за отсутствия медицинской помощи причинен вред здоровью ребенка или есть потенциальный риск для его здоровья или жизни 2 Рекомендуемая медицинская помощь имеет очевидный или доказанный положительный эффект для здоровья ребенка 3 Доказано, что предлагаемая медицинская помощь доступна, но не использована 4 Родителю (другому его законному представителю) даны ясные и понятные медицинские рекомендации 5 Для родителя очевидно, что лечение (профилактика) дает больше преимуществ, чем естественное течение заболевания (без медицинских вмешательств ) 5 КРИТЕРИЕВ ДИАГНОЗА МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ

Что нужно доказать? Как доказать? 1. Причинен ли вред здоровью ребенка? Состояние ребенка отвечает критериям, указывающим на неблагоприятное течение заболевания 2. Имеет ли назначенное лечение доказанный положительный эффект? Рекомендация входит в унифицированные клинические протоколы, имеет высокий уровень доказательности или настоятельности 3. Доступна ли рекоменду- емая медицинская помощь? Рекомендация входит в локальный клинический протокол и медикаменты предоставлены 4. Даны ли родителю ясные и понятные медицинские рекомендации? В медицинской документации есть запись о том, что проведено консультирование, объясняющее необходимость данного вида медицинской помощи ребенку 5. Очевидно ли для родителя, что медицинская помощь имеет преимущества по сравнению с ее отсутствием? Родитель подписался, что с ним проведено консультирование и он осознает, что отказ от лечения – это риск для здоровья / жизни ребенка КАК ДОКАЗАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ЗАПУЩЕННОСТЬ

Вид нарушений медицинской помощи Степень медицинской запущенности Осознанный отказ от АРТ ребенка Тяжелая, если у ребенка есть показания к началу АРТ по унифицированному клиническому протоколу Необеспечение приверженности АРТ ребенка Тяжелая, если доказано, что вирусологическая неудача АРТ связана с низкой приверженностью Осознанный отказ от медицинского наблюдения ребенка по вопросам ВИЧ- инфекции Тяжелая, если у ребенка выявлены показания к началу АРТ по унифицированному клиническому протоколу Нерегулярное медицинское наблюдение Степень тяжести зависит от того, есть ли у ребенка показания к началу АРТ Отказ от профилактики оппортунистических инфекций Степень тяжести зависит от стадии ВИЧ-инфекции ?????? КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Легкие случаи – недосмотр: дополнительное консультирование медицинскими работниками лиц, осуществляющих уход за ребенком Случаи средней тяжести – здоровью ребенку причинен вред средней тяжести: выяснение причин случившегося, консультирование, предоставление дополнительных медицинских услуг родителям (психолог, нарколог, психиатр), социальная поддержка Тяжелые случаи – здоровью ребенку наносится серьезный ущерб или имеет место продолжительное причинение вреда, которое может привести к неблагоприятному исходу: согласно законодательству Украины, наряду с медицинскими действиями требуется вмешательство службы защиты детей ( Міжвідомчий наказ «Про порядок розгляду звернень та повідомлень з приводу жорстокого поводження з дітьми або реальної загрози його вчинення» від /34/24/11 ) АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ

Создание партнерских взаимоотношений между медицинскими работниками и родителями Помощь матери /семье в осознании собственной ответственности за здоровье ребенка Помощь матери в принятии диагноза ВИЧ-инфекции Консультирование родителей с использованием навыков эффективного общения (важно, КАК говорить) Внедрение четких алгоритмов консультирования родителей для отдельных клинических ситуаций (важно, ЧТО говорить) Использование рекомендаций и назначение лечения с очевидной или доказанной эффективностью (УКП) Оказание матери /семье психологической поддержки и организация необходимой специализированной помощи Привлечение немедицинской помощи и социальных ресурсов – ассоциации родителей, консультирование «равный–равному» ПРОФИЛАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

1. Откладывание или лишение ребенка лицами, обязанными заботиться о нем и обеспечивать уход за ним, необходимой медицинской помощи – медицинская запущенность – форма синдрома жестокого обращения с ребенком ВЫВОДЫ

2. Случаи медицинской запущенности медицинские работники должны: -предотвращать -своевременно выявлять и доказывать -адекватно действовать, исходя из степени тяжести случая, обращаться в службу защиты детей, взаимодействовать с государственными социальными службами и НПО ВЫВОДЫ

3. Критериями тяжелой медицинской запущенности при ВИЧ-инфекции у детей предлагаем считать следующие случаи: Осознанный отказ от АРТ ребенка, если у ребенка есть показания к началу АРТ (по УКП) Необеспечение приверженности АРТ ребенка, если доказано, что вирусологическая неудача АРТ связана с низкой приверженностью лечению Осознанный отказ от медицинского наблюдения ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции, если у ребенка выявлены показания к началу АРТ (по УКП) ВЫВОДЫ