Обследование пациентов с хроническим циррозом печени. План обследования пациентов с ЖКБ и панкреатитом. Лечение.

Цирроз печени Цирроз печени (ЦП) хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболеванне печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы.

Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является основополагающим в диагностике ЦП. Однако у большей части больных проведение пункционной биопсии, как и лапароскопии, оказывается недоступным из-за большого количества противопоказаний для их проведения. В этой связи в общемедицинской практике целесо-образно использовать следующий алгоритм обследования пациента с ЦП.

1. Установка этиологии цирроза (сбор анамнеза) злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунный гепатит, холестатические заболевания печени, наследственные заболевания печени, митральные пороки сердца, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное сердце, констриктивный перикардит, миксома правого предсердия и др. 2. Физикальное обследование оценка поведения (вялый, раздражительный, агрессивный), осмотр кожных покровов (окраска, наличие телеангиоэктазий, геморрагий, следов расчесов).

При пальпации печень чаще увеличена, край плотный, «шнуркообразный», болезненный при застойной печени, присоединении холангита, гнойных осложнений. Селезенку следует перкутировать в положении больного на правом боку по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с концом XII ребра. Селезеночная тупость располагается между IX и XI ребрами, ее поперечник составляет 6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, он не превышает 8 см.

Пальпация селезенки проводится в положении больного на правом боку, при глубоком вдохе. Подбородок больного следует плотно прижать к груди, правую ногу согнуть в колене, левую вытянуть. При субкомпенсированном циррозе печени начинает пальпироваться нижний полюс селезенки, при декомпенсированном циррозе она выступает из-под реберной дуги на 45 см. После кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода селезенка может уменьшиться в размерах.

Полиорганность поражения и многообразие проявлений требуют от врача умения выделять основные клинические и лабораторные синдромы, наиболее характерные для цирроза печени (табл. 1 и табл. 2).табл. 1 табл. 2

Частота выявления и степень выраженности клинических симптомов зависит от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП и увеличивается с нарастанием продолжительности заболевания. В ряде случаев у больных ЦП отсутствуют клинические проявления, и болезнь выявляется случайно.

3. Выявление синдрома гиперспленизма (усиление и извращение нормальной функции селезенки). В общем анализе крови панцитопения (снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов). Чаще всего степень тяжести гиперспленизма коррелирует со спленомегалией. 4. При биохимическом исследовании крови изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени.

5. Выявление и оценка степени портальной гипертензии: а) компенсированная стадия: выраженный метеоризм, жидкий стул; расширение вен на боковых поверхностях живота, передней брюшной стенке; увеличение диаметра воротной вены более 12 мм и недостаточное расширение ее во время вдоха, по данным УЗИ брюшной полости;

б) субкомпенсированная стадия: указанные признаки, а также: варикозное расширение вен нижней трети пищевода (определяется при ФЭГДС или рентгеноскопии пищевода и желудка); спленомегалия, умеренный гиперспленизм; в) декомпенсированная стадия: спленомегалия со значительным гиперспленизмом; геморрагический синдром; изолированный асцит или сочетание асцита с отеками стоп, голеней, бедер, нередко в сочетании с цирротическим гидротораксом и гидроперикардом;

1) расширение параумбиликальных вен («голова медузы»); 2) варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка; 3) варикозное расширение верхних прямокишечных вен; 4) портальная гастро-, энтероколопатия (катаральная, эрозивная по данным ФЭГДС, ФКС, RRS); 5) расширение воротной, селезеночной вен и реканализация пупочной вены, по данным УЗИ брюшной полости. Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда Пью (табл. 3).табл. 3

. План обследования пациентов с ЖКБ. Лечение.

Диагностика желчнокаменной болезни Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагноз желчнокаменной болезни ставят на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных - жёлчная колика) и результатов УЗИ.

План обследования при подозрении на желчнокаменную болезнь Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря). Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.

Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико- лабораторных признаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма- глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита. Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, неосложнённая жёлчная колика) и присоединение нозможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и тр.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования Для неосложнённого течения желчнокаменной болезни изменения лабораторных показателей не характерны. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15 х 10 9 /л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - щелочная фосфатаза, у- глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина [до мкмоль/л (3-7 мг%)].

Общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты; копрограмма; общий анализ мочи; глюкоза плазмы крови.

Показатели липидного обмена: Общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): ACT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза; билирубин: общий, прямой.

Функциональные пробы печени: альбумин сыворотки крови; электрофорез белков сыворотки; тимоловая проба; сулемовая проба.

Инструментальные исследования При возникновении клинически обоснованного подозрения на желчнокаменнуюболезнь в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз желчнокаменной болезни подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Обязательные инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

Дополнительные инструментальные исследования : КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных желчнокаменной болезнью определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и кишечник.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗ И камни в жёлчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

Цели лечения желчнокаменной болезни Удаление жёлчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами). Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению). Предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдалённых (рак жёлчного пузыря).

Немедикаментозное желчнокаменной болезни Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственное лечение желчнокаменной болезни Пероральная литолитическая терапия - единственный эффективный консервативный метод лечения желчнокаменной болезни. У больных желчнокаменной болезнью отмечается снижение пула жёлчных кислот. Этот факт послужил стимулом для изучения возможности растворения жёлчных камней с помощью перорального применения жёлчных кислот, результаты которого оказались успешными. Механизм литолитического действия заключается не в повышении содержания жёлчных кислот, а в снижении уровня холестерина в жёлчи.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе : наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма; течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов; отключённый жёлчный пузырь; желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом;

желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами; желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом; желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного протока.

План обследования пациентов с панкреатитом. Лечение

Хронический панкреатит: Хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков, и значительное нарушение функций поджелудочной железы.

План обследования больного хроническим панкреатитом. Обязательные лабораторные исследования. Однократно: общий анализ крови; общий анализ мочи; диастаза мочи; общий билирубин и фракции; ферменты ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП; амилаза крови; липаза крови; сахар крови; кальций крови; общий белок и фракции; копрограмма.

Обязательные инструментальные исследования. Однократно : обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости (комплексно), ЭРХПГ. Двукратно: УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям. Двукратно: лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ, КТ поджелудочной железы, коагулограмма, сахар крови после приёма глюкозы (СТТГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, эгдс. Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Лечение хронического панкреатита в период обострения. В первые двое суток назначается полный голод. Если показано голодание более двух дней, пациенту назначается парентеральное питание, которое подразумевает внутривенное введение питательных веществ. Начиная с третьих суток, пациенту разрешают принимать пищу, но не более 200 мл за раз, питание должно быть частым, а пища – не жирной (особенно стоит ограничить жиры животного происхождения).

Предпочтение в еде стоит отдавать углеводам, не твердой пищи. Пациентам нельзя принимать в пищу мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, консервы и газированные напитки, продукты, содержащие большое количество клетчатки (сырые овощи). Категорически запрещен алкоголь.

В первые дни болезни внутривенно, а затем в таблетированной форме назначают ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак). При диагностике воспаления большого дуоденального сосочка могут быть применены антибиотики (ампиокс, цефаперазон, доксициклин, азитромицин и др.).

Лечение хронического панкреатита в период ремиссии включает в себя: I. Строгое соблюдение диеты. Пациент должен отказаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, консервов и маринадов. Предпочтение в еде следует отдавать продуктам, приготовленным на пару или в вареном виде. Следует ограничить прием молочных продуктов до 200 мл в сутки. Из мяса стоит отдать предпочтение не жирной говядине, нежирному мясу птицы. Супы следует готовить овощные, содержащие крупы. Следует ограничить употребление в пищу изделий из дрожжевого теста ( есть их разрешается не чаще 1 раза в неделю), но можно использовать в диетическом питании сухое печенье, черствый белый, а также черный хлеб. В суточном рационе больных хроническим панкреатитом должно быть не более 1 куриного яйца в сутки.

II. Заместительная терапия ферментными препаратами. К числу ферментных препаратов относятся: Панкреатин по мг, применяется 3-6 раз в день непосредственно перед едой. Следует запивать водой или фруктовым соком. Панкреатин входит в состав многих ферментных препаратов: Панзинорма, Креона, Мезима форте, Эрмиталя и др. Панзинорм принимать во время каждого приема пищи, включая легкий «перекус», по 1-2 капсулы. Максимальное количество капсул в сутки – 15. Креон 10000/25000 – применяется по 1 капсуле в каждый прием пищи. Мезим форте (Мезим форте 1000) используется по 1-2 капсуле в каждый прием пищи, не разжевывая.

III. Устранение боли. Блокаторы протонной помпы. Они подавляют выработку в желудке соляной кислоты, которая является стимулятором секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов. К блокаторам протонного насоса относятся: Омепразол (Омез) по 20 мг 1-2 р/сут.; Лансопразол (Ланзап, Акриланз) по 30 мг 1-2 раза в сутки; Пантопразол (Нольпаза) по 40 мг 1 раз в сутки; Рабепразол (Париет) по 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе. Эзомепразол (Нексиум) по мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: Фамотидин (Квамател) по мг 2 раза в сутки. Ранитидин (Зантак, Ранисан) по 150 мг 2 раза в сутки.

Спазмолитики. Эти препараты снижают давление в протоковой системе поджелудочной железы, что приводит к снижению болевых ощущений у пациента. К спазмолитическим препаратам относятся: Дротаверин (Но-шпа, Спазмол) - 40 мг, по 1-2 таб. 2-3 раза в сутки. Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды, выпить не разжевывая.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают воспаление и препятствуют разрушению железистой ткани поджелудочной железы. Из НПВП при хроническом панкреатите чаще всего используют: Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) по 75 мг по 1-2 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель.

Спасибо за внимание