1 К ВОПРОСУ О БОЛИ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ДГЭ Аникин Евгений Викторович ассистент кафедры СМП УГМА врач кардиолог высшей категории ОАР 1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург

2 С точки зрения медицины: боль - своеобразное неприятное ощущение, а также реакция на это ощущение. Которое характеризуется: определённой эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора. Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов). Аникин Е.В.

3 Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: Боль неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Согласно Международной ассоциации изучения боли, необходимо проводить разницу между болью и ноцицепцией. Термин боль обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и безо всяких стимулов. Ноцицепция это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. Аникин Е.В.

4 Пути проведения боли и ее механизмы

5 Болевые рецепторы Болевые раздражения могут возникать: в коже глубоких тканях внутренних органах Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга. Аникин Е.В.

6

7

8

9 Опиоидные рецепторы и механизмы Клиническое значение имеют три класса опиоидных рецепторов: мю -, каппа - и дельта - рецепторы (Kosterlitz,Paterson,1985) Их распределение внутри ЦНС очень вариабильно Плотное размещение рецепторов обнаружено в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге и таламусе. Эндогенные опиоидные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин) взаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения. Аникин Е.В.

10 Рецептор Под- тип Расположение Функция мю (μ) MOP μ 1 μ 2 μ 3 головной мозг спинной мозг периферические чувствительные нейроны желудочно-кишечный тракт μ 1 :анальгезия; физическая зависимость μ 2 :эйфория; физическая зависимость; угнетение дыхания; миоз; ослабление перистальтики ЖКТ μ 3 : неизвестна дельта (δ) DOP δ 1 δ 2 головной мозг периферические чувствительные нейроны анальгезия антидепрессантные эффекты физическая зависимость каппа (κ) KOP κ 1 κ 2 κ 3 головной мозг спинной мозг периферические чувствительные нейроны анальгезия седация миоз угнетение выработки АДГ дисфория Ноцицепт ивый рецептор NOP - головной мозг спинной мозг тревожность депрессия аппетит развитие толерантности к μ-агонистам Аникин Е.В.

11 Подавление боли зависит от: 1. Порога болевой чувствительности. 2. Способности выработки эндорфинов. Порог болевой чувствительн ости Клинические проявления болевого раздражителя Действие эндорфинов БОЛЕВОЙ РАЗДРАЖИТЕЛЬ Аникин Е.В.

12 Подавление боли Аникин Е.В.

13 О премедикации Известно, что для подавления гипервозбудимости спинальных нейронов требуются большие дозы морфина. Однако если малые дозы морфина назначать непосредственно перед повреждающей стимуляцией, то триггерная центральная гипервозбудимость никогда не формируется (Woolf,Wall,1986). В настоящее время стало ясно, что предварительное лечение позволяет предупредить сильную послеоперационную боль (Wall,Melzack,1994). Аникин Е.В.

14 Клиническая классификация боли Аникин Е.В.

15 Боль можно классифицировать следующим образом: 1. Ноцигенная. 2. Нейрогенная. 3. Психогенная. ноцептивная нейропатическаяпсихогенная Аникин Е.В.

16 Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания. Аникин Е.В.

17 Ноцигенная боль Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам. Аникин Е.В.

18 МЕХАНИЗМ ОТРАЖЕННОЙ БОЛИ Аникин Е.В.

19 Нейрогенная боль Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли (Bowsher,1988): 1. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая. 2. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности. 3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения. Аникин Е.В.

20 Нейрогенная боль 4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ болевой залп (Kugelberg,Lindblom,1959). Более ста лет назад Trousseau (1877) отметил сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Swerdlow,1984). 5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид- чувствительной ноцигенной боли. Аникин Е.В.

21 Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами Например: опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, комприсирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент. Аникин Е.В.

22 Психогенная боль Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение: усилено у истерических личностей, более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Люди различных этнических групп отличаются по восприятию боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al,1994). Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли (личностные характеристики). Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, возникает предположение о врождённой устойчивости. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, проводимых в настоящее время и направленных на поиск локализации и выделение гена боли (Rappaport,1996). Аникин Е.В.

23 Аникин Е.В.

24 Рефлекторная форма шока рефлекторный коллапс болевой рефлекторный шок являются своеобразной формой острой сосудистой недостаточности которая в большинстве случаев развивается на высоте болевого приступа Аникин Е.В.

25 Патологические и адаптативные реакции организма БОЛЬ тонуса вен Депонирование (бр полость, m) преднагрузки сердечного выбраса (МОК) Нарушение перфузии ГМ Торможение ЦНС Развитие анергии эндорфинов тонуса артерий ОПСС АД Аникин Е.В.

26 Причины БШ По этиологическому признаку I.Экзогенный болевой шок (травматический): 1. при механических повреждениях; 2. при термических и химических ожогах; 3. при отморожении; 4. при электротравме и т.д. II. Эндогенный болевой шок : 1.кардиогенный; 2.нефрогенный; 3. при острой кишечной непроходимости; 4. при прободении полого органа брюшной полости. Аникин Е.В.

27 Патогенез При травматическом шоке изменения, которые претерпевает кровообращение, обусловлены изменениями функционального состояния ЦНС и периферической нервной системы под влиянием стойкого разрушающего (болевого) раздражения Аникин Е.В.

28 В самые ранние сроки после травмы болевой и психические факторы вызывают резкое возбуждение в коре больших полушарий и в различных подкорковых отделах, в частности в гипоталамической области в результате чего повышается функциональная активность эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) возрастает тонус симпатической нервной системы Аникин Е.В.

29 Патогенез болевого ответа БОЛЬ Функциональная перестройка организма Комплекс приспособительных реакций Спазм артерий (кожа, вн. органы) Дилатация артерий (мозг, сердце) Централизация кровообращения ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Нормализация всех функций Аникин Е.В.

30 Патогенез болевого ответа БОЛЬ Продолжение потока болевых импульсов энергетических ресурсов нервных клеток Торможение ЦНС сосудодвигательного центра дыхательного центра ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Аникин Е.В.

31 Патогенез болевого ответа с/двигательный центр Дыхательный центр Длительный спазм артерий Секвестрация кровооб-ния Угнетение ф-ции дыхания ГИПОКСИЯ ТКАНЕЙ Токсический продукты, ацидоз Паралич сосудов Стаз крови Сладж Выход жидкости в интерст ГИПОВОЛЕМИЯ УО, МОК АД Аникин Е.В.

32 Фазы клинического проявления Впервые описание клинического ответа на сильный болевой раздражитель принадлежит великому русскому врачу, ученому Н.И.Пирогову. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА ТОРПИДНАЯ ФАЗА Аникин Е.В.

33 Аникин Е.В.

34 ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Аникин Е.В.

35 Аникин Е.В.

36 Аникин Е.В.

37 Анальгетики подразделяются по нескольким признакам: Общие. 1. Наркоз (Хлороформ, Диэтиловый эфир, Фторотан, Изофлюран, Севофлюран, Ксенон) 2. Местные анестетики (анестезин, новокаин, тримекаин, дикаин (главным образом, офтальмологическая практика), пиромекаин, лидокаин. Специальные. I. Ненаркотические анальгетики: 1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота. 2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин. 3. Производные индолуксусной кислоты: индометацин. 4. Производные анилина: фенацетин, парацетамол, панадол. 5. Производные алкановых кислот: бруфен, вольтарен (диклофенак натрия). 6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты). 7. Прочие: натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол. II. Наркотические анальгетики: 1. Агонисты опиоидных рецепторов: морфин, промедол, фентанил. 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин (портрал), буторфанол. Аникин Е.В.

38 По действию I. Биохимическое действие: 1. Действующие на очаг боли (блокирующие выработку простагландинов). 2. Блокирующие передачу болевых сигналов в мозге. II. Наркотическое действие: 1. Опиодные (наркотические) анальгетики для снятия сильных болей, преимущественно влияют на ЦНС, способны вызывать психическую и физическую зависимость, а также в крупных дозах могут стать причиной смерти от передозировки. 2. Неопиодные (ненаркотические) анальгетики - используются для снятия температуры. III. Противовоспалительное действие: 1. Не угнетающие воспалительные процессы (антипиретики). 2. Угнетающие воспалительные процессы (НПВС). Аникин Е.В.

39 Сегодня можно сказать, что современные методы ОА (ингаляционной и внутривенной) полностью удовлетворяют первому требованию, но не могут быть признаны надежными в плане адекватности антиноцицептивной защиты пациента. Любые методы ОА, в том числе включающие большие дозы мощных опиоидных анальгетиков, устраняют ощущение боли (или так называемую осознанную боль), но не способны блокировать ноцицептивные болевые структуры, что приводит к их перевозбуждению, так называемой центральной сенситизации, ответственной за развитие сильного трудно купируемого посттравматического болевого синдрома. Аникин Е.В.

40 Аникин Е.В.

41 Механизм действия Существует признанная теория, согласно которой внутривенные гипнотики (бензодиазепины, барбитураты, пропофол, этомидат, кетамин) оказывают свое влияние, главным образом, через взаимодействие с ингибирующим нейротрансмиттером – γ- аминомасляной кислотой (ГАМК) Активация комплекса «ГАМК-рецептор» увеличивает трансмембранное поступление ионов хлора, приводящее к гиперполяризации и функциональному подавлению постсинаптического нейрона. Бензодиазепины увеличивают эффективность соединения ГАМК с ее рецепторами. Барбитураты и пропофол уменьшают диссоциацию ГАМК и рецепторов. Аникин Е.В.

42 Кетамин и его изомеры Кетамин, производное фенциклидина, был синтезирован в 1963 г. Кетамин вызывает уникальную «диссоциативную анестезию» при которой больные пребывают в состоянии каталептического транса (часто с открытыми глазами). Кроме того, кетамин является мощным анальгетиком. Фармакокинетика Кетамин повышает ВЧД, причем сильнее при введении в\в, чем в/м. При внутричерепной патологии индукция анестезии кетамином вызывает преходящее повышение ВЧД на 160 мм рт. ст. Повышение ВЧД может быть ослаблено предварительным назначением седативных препаратов. Повышение ВЧД обусловлено увеличением мозгового кровотока. Поскольку ВЧД увеличивается в большей степени, чем АД, то ЦПД снижается, поэтому следует избегать применения кетамина при внутричерепной патологии и нарушениях мозгового кровообращения. Аникин Е.В.

43 Сердечно-сосудистая система 1. В отличие от других в\в гипнотиков, кетамин вызывает значительное увеличение ЧСС, АД и концентрации катехоламинов в плазме. Эти эффекты носят благоприятный характер при гиповолемии и массивном кровотечении. 2. Кетамин оказывает прямое депрессивное воздействие на миокард при введении в\в струйно в большой дозе (> 1,5 мг/кг) или слишком быстро (< 30 с). В большинстве случаев депрессия миокарда более чем компенсируется симпатической стимуляции, но может иметь клиническую значимость в критическом состоянии. 3. Кетамин увеличивает коронарный кровоток, хотя этого может оказаться недостаточно вследствие возрастания метаболических потребностей миокарда из-за тахикардии и артериальной гипертонии. 4. Кетамин повышает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), давление в легочной артерии и сократимость правого желудочка, поэтому он противопоказан при сниженном резерве правого желудочка. Аникин Е.В.

44 Система дыхания 1. Стандартная индукционная доза кетамина не вызывает клинически значимой депрессии дыхания. Тем не менее, депрессия дыхания может возникнуть при быстром в\в введении большой дозы (> 2 мг/кг). 2. В сравнении с другими в\в анестетиками, кетамин в наибольшей степени поддерживает нормальную функциональную остаточную емкость, минутный объем дыхания, дыхательный объем и участие межреберных мышц в акте дыхания. 3. Благодаря прямому действию на гладкие мышцы бронхов кетамин вызывает бронходилатацию у больных с бронхиальной астмой. 4. Кетамин увеличивает секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез, в связи с чем следует его вводить в сочетании с холиноблокатором (например, атропин 0,010,02 мг/кг). 5. Кетамин обычно не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, что обеспечивает проходимость дыхательных путей и сохраняет способность к глотанию. Хотя кетамин влечет меньший риск аспирации, чем другие анестетики, он не устраняет его полностью, и поэтому у больных группы риска следует принять меры по защите дыхательных путей. Аникин Е.В.

45 Барбитураты В качестве препарата для индукции анестезии тиопентал начал использоваться в клинике с 1934 г. В настоящее время широко применяются Тиопентал (пентотал) и Метогекситал (бриетал) Благодаря быстрому перераспределению действие этих препаратов после однократного введения продолжается недолго, поэтому тиопентал и метогекситал получили название барбитуратов ультракороткого действия Напротив, при повторном введении тиопентал и метогекситал быстро кумулируют, что обусловлено длительным периодом полувыведения в фазе элиминации (несколько часов). Аникин Е.В.

46 Центральная нервная система 1. Тиопентал вызывает дозозависимое угнетение потребления кислорода мозгом (CMRO2) до 55% от уровня бодрствования. 2. Снижение CMRO2 вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга, что влечет за собой уменьшение мозгового кровотока и ВЧД. Поскольку ВЧД снижается в большей степени, чем АДср, то ЦПД остается нормальным или слегка увеличивается. 2. Тиопентал является мощным противосудорожным препаратом. Аникин Е.В.

47 Бензодиазепины Классификация: 1. Короткого действия (период полувыведения 1-12 ч): мидазолам (дормикум), бротизолам (лендормин), триазолам. 2. Среднего (п/полувыведения ч): клоназепам, лоразепам. 3. Длительного действия (п/полувыведения ч): диазепам (реланиум, седуксен), клоразепат (транксен). Действие: седативное, снотворное, аксиолитическое, противосудорожное, миорелаксирующее. Основные показания к применению бензодиазепинов в анестезиологии: премедикация, уменьшение риска интраоперационного восстановления сознания, седация при сохраненном сознании. Аникин Е.В.

48 Препарат седативно-гипнотического действия Пропофол В клинике пропофол начали использовать с конца 1980-х гг. С тех пор он стал наиболее распространенным гипнотическим компонентом внутривенной анестезии. Пропофол применяют в амбулаторной анестезиологии, в кардио- и нейрохирургии, при анестезии у детей, для седации при сохраненном сознании и седации в отделении интенсивной терапии. Пропофол обеспечивает гладкую и быструю индукцию анестезии, не сопровождающуюся тяжелыми побочными явлениями. Продолжительность действия препарата настолько мала, что позволяет быстро пробудить больного сразу по окончании операции, а также облегчает управление глубиной анестезии в период поддержания. Аникин Е.В.

49 Центральная нервная система 1. Пропофол приобрел широкую популярность для поддержания анестезии в нейрохирургии, поскольку обеспечивает быстрое пробуждение и позволяет провести неврологическое обследование сразу после окончания операции. 2. Пропофол является реальной альтернативой ингаляционным анестетикам, которые вызывают вазодилатацию мозговых сосудов и, следовательно, повышают внутричерепное давление (ВЧД). Пропофол, наоборот, вызывает вазоконстрикции мозговых сосудов, уменьшая мозговой кровоток (МК) и снижая метаболические потребности мозга в кислороде. Уменьшает ВЧД и ЦПД. 3. Пропофол не нарушает ауторегуляцию мозгового кровообращения и реакцию сосудов мозга на СО2. Аникин Е.В.

50 Сердечно-сосудистая система 1. При индукции анестезии пропофол снижает АД сильнее, чем другие в\в гипнотики. В отсутствие сопутствующих заболеваний возникающая артериальная гипотония не имеет особого клинического значения. 2. Чтобы уменьшить выраженность артериальной гипотонии, a)пропофол следует вводить медленно и внимательно, ориентируясь на реакцию больного, b)необходимо провести адекватную инфузию жидкости до начала индукции. При сопутствующих сердечно сосудистых заболеваниях пропофол следует вводить с особой осторожностью!!!! 3. Существенным недостатком при использовании пропофола является боль во время инъекции, возникающая у % больных. Аникин Е.В.

51 Аникин Е.В.

52 По источникам получения и химическому строению современные наркотические анальгетики делятся на 3 основные группы: 1. Природные алкалоиды - морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном (Papaver somniferum) в нативном состоянии. 2. Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина - этилморфин и др. 3. Синтетические соединения, полученные методом полного химического синтеза и не имеющие аналогов в природе - промедол, трамадол, фентанил и др. Аникин Е.В.

53 Морфин Впервые морфин был выделен в 1806 г. Сертюнером из снотворного мака. Это был первый алкалоид, полученный в очищенном виде. В начале 20 века морфин был получен синтетически. Фармакологические эффекты 1. Морфина гидрохлорид отличается сильным болеутоляющим действием. Понижая возбудимость болевых центров, он способен оказать противошоковое действие при травмах. 2. Морфин также вызывает возбуждение центра блуждающих нервов (N. vagus), что ведет к появлению брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина появляется миоз. Эти эффекты могут быть сняты атропином или другими м- холиноблокаторами. 3. Может увеличиться тонус бронхов с развитием бронхоспазма. 4. Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра. Аникин Е.В.

54 Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра Малые дозы вызывают урежение и увеличение глубины дыхательных движений. Большие дозы обеспечивают дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания по типу Чейна-Стокса и последующую остановку дыхания. Фармакокинетика 1. Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении 2. Действие морфина развивается через 5-8 мин после в\в введения, мин после подкожного введения. 3. Период полувыведения морфина составляет около часов. Действие однократной дозы продолжается 3-6 часов. Аникин Е.В.

55 МОРФИН: 2-5 мг в/в ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-15 МИН СТОЛЬКО РАЗ СКОЛЬКО НЕОБХОДИМО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ СИМПТОМОВ И СОЗДАНИЯ КОМФОРТА ДЛЯ БОЛЬНОГО ПОКАЗАНИЯ: 1. В качестве мощного болеутоляющего средства при травмах. 2. При заболеваниях с выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.). 3. Подготовка к операции и в послеоперационном периоде. Аникин Е.В.

56 МОРФИН, обладает: обезболивающим действием седативным действием угнетает симпатическую активность увеличивает ОПСС артерий снижает тонус вен уменьшает работу дыхания Аникин Е.В.

57 При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов: гипотензия (поднять головной конец, если нет отёка лёгких; в\в натрия хлорид); брадикардия в сочетании с гипотензией (атропин 0,5-1 мг); тошнота, рвота (метаклопрамид 5-10 мг); угнетение дыхания Антидот: налоксон 0,1-0,2 мг, можно повторить ч\з 10 мин 0,1-0,2 мг. Учесть что снижается анальгетический эффект!!!! Аникин Е.В.

58 Морфилонг Морфилонг является пролонгированной формой морфина гидрохлорида. Представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% водном растворе поливинилпирролидона. В 1 мл содержит 5,5 мг морфина гидрохлорида. Фармакологическое действие полностью идентично морфину гидрохлориду. Возможные побочные эффекты, меры предосторожности и противопоказания идентичны морфину гидрохлориду. Фармакокинетика При внутримышечном введении происходит медленное всасывание морфина, болеутоляющий эффект развивается обычно через мин и продолжается часа. Показания к назначению, дозировка Применяют морфилонг у взрослых и детей старше 7 лет в послеоперационном периоде и при выраженном болевом синдроме у онкологических больных. Вводят морфилонг только внутримышечно один раз в сутки из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела. Аникин Е.В.

59 Производные пиперидина Идея создания наркотических анальгетиков, производных пиперидола, возникла в результате исследования химического строения фенантрен-изохинолиновой структуры морфина и других алкалоидов, содержащихся в опии. К производным пиперидина относятся: 1. Промедол. 2. Фентанил. 3. Лоперамид, Имодиум. Производные пиперидина несколько отличаются по своим фармакологическим эффектам от группы морфинана. Промедол лучше переносится, чем морфин; оказывает некоторый спазмолитический эффект, в связи с чем может быть применен для купирования болевого синдрома, связанного со спазмом гладкой мускулатуры. Фентанил оказывает сильный, но непродолжительный эффект. Лоперамид не оказывает выраженного анальгетического эффекта, но вместе с тем он активно тормозит перистальтику кишечника, что является одной из характерных особенностей опиатов. Аникин Е.В.

60 Промедол Фармакологические эффекты Промедол обладает сильной анальгетической активностью, но меньшей чем морфин и в десятки раз меньшей чем фентанил. Промедол оказывает снотворный эффект, связанный, преимущественно, со снятием болевого синдрома. По сравнению с морфином, промедол меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, но при этом повышая тонус миометрия и усиливая его сокращения. Фармакокинетика Действие промедола наступает через мин и продолжается после однократной дозы в течение 3-4 ч. Показания к назначению, дозировка Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями; при подготовке к операциям; в послеоперационном периоде и др. Промедол эффективен при язвенной болезни желудка и ДПК, ОКС, кишечных печеночных и других видах колик. Заболеваниях, при которых болевой синдром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. Назначается промедол в\в, подкожно, внутримышечно. Назначают взрослым подкожно, в/м - по 1 мл 1% или 2% раствора, при сильных болях (особенно в онкологии) до 2 мл 2% раствора; в\в в тех же дозировках. Аникин Е.В.

61 Фентанил Фентанил является синтетическим анальгетиком, производным фенилпиперидина. По химической структуре частично схож с промедолом. Фармакокинетика Фентанил является очень активным анальгетиком. Его анальгетическая активность превосходит морфин приблизительно в 200 раз. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1-3 мин и продолжается мин. После внутримышечного введения эффект наступает через 3-10 мин. Показания к назначению, дозировка Применяют фентанил главным образом в сочетании с нейролептиками для нейролептанальгезии и премедикации. Вводят фентанил в дозе 0,05-0,1 мг внутримышечно за полчаса до начала операции. В ургентной ситуации в\в 0,050,1 мг (12 мл 0,005 % раствора). Для достижения нейролептанальгезии предварительно вводят нейролептик (дроперидол). При необходимости введение препарата можно повторять через каждые мин. Аникин Е.В.

62 Трамал (трамадол, трамалин) Опиоидный ненаркотический анальгетик Фармакологическое действие - анальгезирующее (опиоидное). Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в ЖКТ. Применение вещества Трамадол Болевой синдром средней и сильной интенсивности (в т.ч. при злокачественных новообразованиях, травмах, в послеоперационном периоде). Ограничения к применению Опиодная наркомания, нарушение сознания различного генеза, повышенное внутричерепное давление, ЧМТ, эпилепсия, нарушение функции почек и/или печени. Побочные действия вещества Трамадол Со стороны нервной системы и органов чувств: депрессия ЦНС, парадоксальная стимуляция ЦНС (тревожность, тремор, эйфория, галлюцинации), судороги центрального генеза (при в/в введении в высоких дозах или при одновременном назначении антипсихотических ЛС (нейролептиков). Аникин Е.В.

63 Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе, коллапс. Со стороны мочеполовой системы: затрудненное мочеиспускание, дизурия, задержка мочи. Прочие: одышка; при длительном применении лекарственная зависимость, при резкой отмене синдром отмены. Передозировка Симптомы: угнетение дыхания, вплоть до апноэ, судороги, сужение зрачка, анурия, кома. Лечение: введение налоксона (специфический антагонист) в/в, промывание желудка, поддержание жизненно важных функций. В/в, в/м, п/к, внутрь, ректально. Дозировка индивидуальная. Парентерально (в/в, в/м, п/к) 50–100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг). Детям в возрасте от 1 года до 14 парентерально разовая доза 1–2 мг/кг, максимальная суточная доза 4–8 мг/кг. Пожилым пациентам максимальная суточная доза не более 300 мг. Аникин Е.В.

64 Нестероидные противовоспалитель- ные средства (НПВС) Аникин Е.В.

65 Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике. Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВС, причем 40% этих пациентов имеют возраст старше 60 лет. Около 20% стационарных больных получают НПВС Аникин Е.В.

66 Механизм действия Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы). Аникин Е.В.

67 Анальгезирующий эффект В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина (наркотическим анальгетикам). В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кеторолака, кетопрофена, метамизола при коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E 2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием. Аникин Е.В.

68 ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (Вольтарен, Диклобене, Диклонат П, Наклофен, Ортофен) Является наиболее широко используемым НПВС в мире. Фармакокинетика Диклофенак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 часа после приема внутрь и через минут после введения внутримышечно. Период полувыведения – 1,5-2 часа. Нежелательные реакции Диклофенак в целом хорошо переносится. Нежелательные реакции, как правило, развиваются реже, чем при использовании многих других НПВС. Но при длительном применении препарат может оказать отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт и, особенно, на печень, поэтому необходим клинический и лабораторный контроль. Показания Диклофенак сочетает высокую, на уровне с индометацином противовоспалительную активность с хорошей переносимостью при длительном приеме. Обладает сильным и быстрым анальгезирующим действием. При выраженном болевом синдроме (почечная или печеночная колика, послеоперационные боли, боли при травме) вводится внутримышечно Дозировка Взрослые: по мг 2-3 раза в день внутрь или ректально; таблетки "ретард" (по 100 мг) назначаются 1-2 раза в день. Внутримышечно по 75 мг 1-2 раза в день, при неэффективности первой дозы вторую можно ввести через 30 минут. Дети старше 1,5 лет: 2-4 мг/кг/день в 2 приема внутрь или ректально. Аникин Е.В.

69 ЛОРНОКСИКАМ (Ксефокам) НПВС из группы оксикамов – хлортеноксикам. По ингибированию ЦОГ превосходит другие оксикамы, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВС, построенной по принципу селективности. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Анальгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при хронических болях). При в\в введении препарат способен повышать уровень эндогенных опиоидов, активируя тем самым физиологическую антиноцицептивную систему организма. Фармакокинетика Хорошо всасывается в ЖКТ, пища несколько снижает биодоступность. Максимальные концентрации в плазме крови отмечаются через 1-2 ч. При в/м введении максимальный уровень в плазме отмечается через 15 мин Период полувыведения – 3-5 ч. Нежелательные реакции Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы "первого поколения" (пироксикаму, теноксикам) В контролируемых исследованиях выявлено, что лорноксикам по переносимости превосходит индометацин и практически не уступает диклофенаку. Аникин Е.В.

70 Показания Болевой синдром (острые и хронических боли, включая онкологические). При в\в введении лорноксикам в дозе 8 мг не уступает по выраженности обезболивающего эффекта меперидину (близок отечественному промедолу). Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, псориатический артрит, остеоартроз). Дозировка Взрослые: при болевом синдроме – внутрь – 8 мг х 2 раза в день; возможен прием ударной дозы 16 мг; в/м или в\в – 8-16 мг (1-2 дозы с интервалом 8-12 часов); в ревматологии – внутрь 4-8 мг х 2 раза в день. Дозы для детей до 18 лет не установлены. Формы выпуска: – таблетки по 4 и 8 мг – флаконы по 8 мг (для приготовления инъекционного раствора). Аникин Е.В.

71 МЕЛОКСИКАМ (Мовалис) Является представителем нового поколения НПВС – селективных ингибиторов ЦОГ-2 Благодаря этому свойству мелоксикам избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления. В то же время, он значительно слабее ингибирует ЦОГ-1, поэтому меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов. Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом, показали, что по силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает пироксикаму, напроксену и диклофенаку, но достоверно меньше вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Аникин Е.В.

72 Фармакокинетика Биодоступность при приеме внутрь составляет 89% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 5-6 часов. Равновесная концентрация создается через 3-5 дней. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Показания Ревматоидный артрит, остеоартроз, невропатии, радикулопатии. Дозировка Взрослые: внутрь и внутримышечно по 7,5-15 мг 1 раз в сутки. У детей эффективность и безопасность препарата не изучена. Формы выпуска: - таблетки по 7,5 и 15 мг; - Раствор 15 мг. Аникин Е.В.

73 КЕТОПРОФЕН (Кетонал, Кнавон, Орудие, Профенид) Обладает выраженным противовоспалительным и анальгезируюшим действием Фармакокинетика Хорошо всасывается при различных путях введения. Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 часа после приема внутрь, через 2,4-4 часа после ректального и через минут после внутримышечного введения. Период полувыведения составляет 1,6-1,9 часов. Нежелательные реакции В основном, со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспептических и диспепсических расстройств Показания Ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, болевой синдром (дисменорея, почечная колика, послеоперационные и посттравматические боли, боли при онкологических заболеваниях). Дозировка внутримышечно – по 100 мг 1-2 раза в сутки; внутривенно – кратковременная инфузия – мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов; длительная инфузия – мг в 500 мл физиологического раствора натрия хлорида (или раствора глюкозы) в течение 8 часов с 8-часовыми интервалами, при длительной инфузии кетопрофен можно смешивать с мл морфина, но нельзя смешивать с трамадолом, так как выпадает осадок. Формы выпуска: – таблетки по 50, 100 и 150 ("ретард") мг; – капсулы по 50 мг; – свечи по 100 мг; – ампулы по 2 мл (100 мг). Аникин Е.В.

74 НПВС СО СЛАБОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ Препараты данной группы сочетают выраженное анальгезирующее и жаропонижающее действие со слабым противовоспалительным эффектом. Не применяются в качестве противовоспалительных, используются как анальгетики и антипиретики Аникин Е.В.

75 МЕТАМИЗОЛ (Анальгин, Баралгин М, Девалгин, Новалгин, Торалгин) Обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен, преимущественно, центральными механизмами, в частности, нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. В отличие от других НПВС обладает спазмолитической активностью. Фармакокинетика Быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 часа. Период полувыведения – 2,5 часа. Нежелательные реакции Необходимо помнить об опасности развития гематологических осложнений, свойственных всем пиразолонам и пиразолидинам, и соблюдать меры предосторожности. Показания Применяется как анальгетик и антипиретик. Для оказания быстрого эффекта вводится парентерально. Дозировка Взрослые: внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл 50% р-ра 2-4 раза в день. Дети: по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день. При гипертермии внутривенно или внутримышечно в виде 50% р-ра: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни на одно введение. Формы выпуска: – таблетки по 100 и 500 мг; – ампулы по 1 мл 25% р-ра, 1 и 2 мл 50% р-ра; – капли, сироп, свечи. Аникин Е.В.

76 КЕТОРОЛАК трометамин (Кеторолак, Долак, Торадол, Торолак, Кеторол, Кетанов) Основная клиническая ценность препарата – его мощный анальгезирующий эффект по степени которого он превосходит многие другие НПВС. Установлено, что 30 мг кеторолака (кеторол), введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина. В то же время, нежелательные реакции, характерные для морфина и других наркотических анальгетиков (тошнота, рвота, угнетение дыхания, запоры, задержка мочи), отмечаются значительно реже. Применение кеторолака не ведет к развитию лекарственной зависимости. Кеторолак обладает также жаропонижающим и антиагрегационным действием. Аникин Е.В.

77 Нежелательные реакции Наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость, обусловленная антиагрегационным действием. Взаимодействие При сочетании с опиоидными анальгетиками болеутоляющий эффект усиливается, что дает возможность применять их в более низких дозах. Внутривенное или внутрисуставное введение кеторолака в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин) обеспечивает лучшее обезболивание, чем применение только одного из препаратов, после артроскопии и операциях на верхних конечностях. Показания Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: почечной колики, болей при травмах, при неврологических заболеваниях, у онкологических больных (особенно при метастазах в костях), в послеоперационном и послеродовом периоде. Аникин Е.В.

78 Появились данные о возможности применения кеторолака перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом. Это позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков на % в первые 1-2 суток послеоперационного периода, что сопровождается более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, меньшей тошнотой и рвотой и сокращает срок пребывания больных в стационаре. Предупреждения Нельзя применять кеторолак перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для поддерживающей анестезии во время операций, для обезболивания родов, купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда. Курс применения кеторолака не должен превышать 7 дней, а у лиц старше 65 лет препарат должен назначаться с осторожностью. Дозировка Взрослые: внутрь 10 мг каждые 4-6 часов; высшая суточная доза – 40 мг; продолжительность применения не более 7 дней. Внутримышечно и внутривенно – мг; высшая суточная доза – 90 мг; продолжительность применения не более 2 дней. Дети: внутривенно 1-я доза – 0,5-1 мг/кг, затем 0,25-0,5 мг/кг каждые 6 часов. Аникин Е.В.

79 КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Выпускается целый ряд комбинированных препаратов, содержащих кроме НПВС другие лекарственные средства, которые, благодаря своим специфическим свойствам, могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций. БАРАЛГИН Представляет собой комбинацию метамизола (анальгина) с двумя спазмолитиками, один из которых – питофенон – обладает миотропным, а другой – фенпивериниум – атропиноподобным действием. Применяется для купирования болей, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, печеночная колика и другие). Как и другие лекарственные средства, обладающие атропиноподобной активностью, противопоказан при глаукоме и аденоме простаты. Дозировка Внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 3-5 мл 2-3 раза в день. Внутривенно вводят со скоростью 1-1,5 мл в минуту (контроль АД и ЧСС). Формы выпуска: – таблетки, содержащие по 500 мг метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума; – ампулы по 5 мл, содержащие по 2,5 г метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума. Аникин Е.В.

80 Благодарю за внимание Аникин Е.В.