Боль в неврологии. Незнакомые грани «знакомых» случаев. Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., психиатр, ведущий научный сотрудник НОКЦ Первого Московского Государственного Университета им. И.М. Сеченова (г. Москва) Федотова Анастасия Валерьевна, к.м.н., невролог, доцент факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета (г. Москва) Мнение выступающих может не совпадать с позицией фармацевтических компаний Презентации

Случай первый (печальный) Больная 50 лет, библиотекарь Госпитализация по ДМС Презентации

Жалобы при поступлении (2) Головокружение несистемного характера, усиливающиеся при изменении положения тела и резких поворотах головы, Головные боли нескольких типов: давящ ая и сжимающая боль в лобно-височной области, возникающую 3-4 раза в неделю, чаще во второй половине дня, купирующуюся приемом анальгетиков на распирающую диффузную боль в теменно- затылочной области чаще по утрам на редкие (1 раз в полгода) приступы сильной пульсирующей боли в правой половине головы, сопровождающиеся свето- и звукобоязнью, тошнотой и рвотой

Жалобы при поступлении (2) на боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область надплечий, на боль в грудном отделе позвоночника при длительной ходьбе, на боль в коленных суставах боли в мышцах, сопряженные со слабостью и быстрой утомляемостью на ухудшение памяти на текущие события, трудности сосредоточения внимания на нарушения сна (трудности засыпания «без валокордина», часто просыпается), дневную сонливость на повышенную тревожность, плаксивость

Анамнез заболевания (1) Артериальная гипертензия около 8 лет. Максимально подъем АД до 180/100 мм рт. ст. Адаптирована к 120/70 мм рт. ст. Постоянно принимает Беталок ЗОК 50 мг утром. Боли в спине около 10 лет, дважды в год проходит курс массажа и физиотерапии Мигрень с 19 лет. Последние 5-6 лет приступы редкие. Принимает Релпакс 1 таб. (40 мг) при приступах. Язвенная болезнь желудка с 25 лет, в настоящее время в стадии ремиссии

Анамнез заболевания (2) Недели назад после занятий йогой на фоне повышения АД до 180/100 мм рт.ст., появилась выраженная головная боль, рвота. В течение суток сохранялось повышенное АД. Самостоятельно приняла две таблетки К апотена, Н о-шпу и С пазган. На второй день вызвана БСМП. Ввели Магнезию и что-то еще. Через 30 минут при попытке встать появилась выраженная слабость, пациентка упала, ударившись затылком. АД составляло 80/50 мм рт. ст. Ввели противорвотное. Вызван врач на дом. Назначено лечение: Ка винтон, М ексидол, Н оотропил. В течение трех дней без выраженной положительной динамики. На 7-е сутки осмотрена неврологом. Рекомендовано стационарное лечение.

Анамнез жизни Второй ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Закончила училище, работала по специальности (библиотечное дело) Замужем, тот злоупотребляет алкоголем, несколько раз бил ее по голове (ко врачу не обращалась, сознание не теряла) Двое взрослых детей

Соматический статус Кожные покровы: трофические изменения в области дистальных отделов голеней на фоне ВРВ. Ожирение 2 степени. Гиперстенический тип конституции, «короткая» шея. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД -16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 72 в мин, тоны сердца ритмичные. АД - 150/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Тазовые функции контролирует

Неврологический статус В сознании, речевых нарушений нет. Менингиальных знаков нет. Эмоционально лабильна. Гланые щели, зрачки D=S. Фотореакции прямая и содружественная сохранены. Конвергенция ослаблена с двух сторон. Установочный горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Диплопии нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Девиация языка влево. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы с рук S>D. Патологических знаков нет. Координаторные пробы с рук выполняет с атаксией и мимопопаданием слева. В позе Ромберга неустойчива. Четких чувствительных нарушений нет. Кифосколиоз грудо-поясничного отдела позвоночника 2 степени. Движения в шейном и поясничном отделах позвоночника ограничены. Выраженный МТС на шейно-грудном уровне (больше с права)

Результаты лабораторных методов исследований Общий анализ крови, мочи без патологии ВИЧ, гепатиты отрицательно Биохимический анализ: Глюкоза 6,000 ммоль/л (выше) Общий белок 61,000 г/л (ниже) Холестерин общий 5,9 ммоль/л (выше) ЛПВП отношение 0,222 (ниже) Холестерин ЛПВП 1,070 ммоль/л (ниже)

Результаты обследования (1) ЭКГ синусовый ритм,72 в мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Предсердная экстрасистола. Нормальная электрическая ось сердца. Рентгенография шейного отдела позвоночника: Остеохондроз, ункоартроз, деформирующий спондиллез. Анкилоз межпозвоночных суставов. Функциональная нестабильность сегментов С4-С5 позвонков. МРТ шейного отдела позвоночника: признаки дегенеративно-дистрофических изменений, остеохондроза, артроза унковертебральных сочленений, спондилоартроза. В сегментах С3-С4, С5- С6, С4-С5– циркулярные протрузии межпозвонковых дисков. В сегментах, С6-С7 - задняя срединная грыжа межпозвоночного диска на широком основании. Нарушение статики. S-образный сколиоз. МРТ головного мозга: наружная неокклюзионная гидроцефалия. Очаговые изменения в веществе мозга, наиболее вероятно, сосудистого характера.

Результаты обследования (2) УЗДГ МАГ : Начальный атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий, вертеброгенное воздействие на позвоночниые артерии, снижение кровотока по обеим позвоночным артериям при ротации головы. Признаки обеднения мозгового кровотока. Венозная дисциркуляция по затылочным и позвоночным венам. Признаки нестабильности АД. УЗИ щитовидной железы Эхо-признаки узла малых размеров правой доли щитовидной железы. Тенденция к узлообразованию в левой доле.

Невролог: «Звуки умертвив, Музыку (больную) я разъял, как труп» ЦВБ. ДЭП I ст. дорсопатия цефалгический синдром сложного генеза артериальная гипертензия 2 ст., риск 3 гиперметропия слабой степени, пресбиопия гипертензионная ангиопатия сосудов сетчатки II ст. тревожное расстройство в легкой форме Психиатр: Кардиолог: Окулист:

Невролога: Лечение от: Мексидол Кавинтон Пирацетам Лозап Конкор подбор очков алпразолам Психиатра: Врача восстанови- тельной медицины: Окулиста: лазеротерапия электронейростимуляция головного мозга лечебная физкультура классический массаж шейно-грудного отдела позвоночника Кардиолога: Найз Сирдалуд Бетасерк

Динамика состояния На фоне проводимой терапии к концу первой недели лечения отмечает уменьшение головокружения, боли в шейном отделе позвоночника Однако сохраняется нестабильная гемодинамика. Больную стала беспокоить «нехватка воздуха» при быстрой ходьбе Нарушения сна и повышенная тревожность сохраняются, больная фиксирована на своем состоянии, плачет. При измерении АД обращает на себя внимание более высокие цифры ДАД в утреннее время, чем в вечернее Соседка по палате попросила перевести ее в другую палату из-за того, что пациентка очень сильно храпит по ночам

Невролог: После повторной консультации кардиолога ЦВБ. ДЭП I ст. дорсопатия цефалгический синдром сложного генеза ИБС. Атеросклеротический кар- диосклероз. Суправентрику- лярная экстрасистолия. ХСН II A Артериальная гипертензия II ст., III ст.риск ССО-IV. гиперметропия слабой степени, пресбиопия гипертензионная ангиопатия сосудов сетчатки II ст. тревожное расстройство в легкой форме Психиатр: Кардиолог: Окулист:

Невролога: Лечение «2» от: Мексидол Кавинтон Пирацетам Физиотенз амлодипин индапамид подбор очков алпразолам Психиатра: Врача восстанови- тельной медицины: Окулиста: лазеротерапия электронейростимуляция головного мозга лечебная физкультура классический массаж шейно-грудного отдела позвоночника Кардиолога: Найз Сирдалуд Бетасерк Конкор Тромбо-АСС

Суточное мониторирование АД (на пятый день после кооррекции терапии) За период мониторирования АД регистрировались единичные эпизоды повышения систолического АД в течение суток. В дневные часы отмечалась склонность к гипотонии за счет систолического и диастолического АД

Сколько препаратов назначено пациентке? A 8 B 9 C 10 D 11 E 12

Назовите основную причину болей у пациентки A дисциркуляторная энцефалопатия B декомпенсация в вертебрально- базилярной артериальной системе C артериальная гипертензия D распространенная дорсопатия E другая причина

Какое из этих тел принадлежит пациентке? Норма (ИМТ= 18,5- 24,9) Избыточный вес (ИМТ = 25,0-29,9) Ожирение 1 степени (ИМТ = 30,0-34,9) Ожирение 2 степени (ИМТ = 35,0-39,9) Ожирение 3 степени (ИМТ 40) Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults The Evidence Report. Obes Res 1998;6(suppl 2).

Какие боли у пациентки могут развиться вследствие ожирения? A головные B мышечные C в позвоночнике D в суставах E любые перечисленные

Гидроцефалия, повышение внутричерепного давления при ожирении ликвор формируется под влиянием карбоангидразы и удаляется посредством вен 1 венозный отток затрудняется из-за роста давления внутри грудной клетки вследствие скопления жира в животе 2 всасывание ликвора нарушается из склонности больных ожирением к тромбозам венозных синусов или парасагитальных венозных лакун 2 1-Johanson C.E., Duncan J.A., Klinge P.M.,Brinker T., Stopa E.G., Silverberg G.D. Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New challenges in health and disease Cerebrospinal Fluid Research 2008, 5:10 2- Hannerz J, Ericson K. The relationship between idiopathic intracranial hypertension and obesity. Headache Feb;49(2): Ooi LY, Walker BR, Bodkin PA, Whittle IR. Idiopathic intracranial hypertension: can studies of obesity provide the key to understanding pathogenesis? Br J Neurosurg Apr;22(2):

Какие головные боли наблюдаются при гидроцефалии? A.давящая, сжимающая боль в лобно- височной области, возникающая 3-4 раза в неделю, чаще во второй половине дня, купирующаяся приемом анальгетиков B.распирающая диффузная боль в теменно- затылочной области чаще по утрам C. редкие (1 раз в полгода) приступы сильной пульсирующей боли в правой половине головы, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой и рвотой

Синдром хронического воспаления жировой ткани Жировая клетка макрофаги Шварц В. Воспаление жировой ткани (часть 1). Морфологические и функциональные проявления. Проблемы эндокринологии Т. 55, 4. С «вездесущая» жировая ткань, живет в условиях нехватки О 2 ее клетки часто гибнут (некроз) и заменяются на новые гибель клеток происходит с помощью воспаления при воспалении отмечается рост активности карбоангидразы и образуется много ионов H +

Как скажется хроническое воспаление жировой ткани на дорсопатии? A ослабит ее B усилит ее C не повлияет

Может ли хроническое воспаление в различных тканях тела привести к следующим жалобам? A Да B Нет головные боли нескольких типов боли в мышцах, сопряженные со слабостью и быстрой утомляемостью ухудшение памяти на текущие события, трудности сосредоточения внимания нарушения сна (трудности засыпания, часто просыпается) повышенную тревожность, плаксивость

Синдром гиповентиляции при ожирении (Пиквикский синдром) нарушения механики дыхания из-за жировой ткани сниженная чувствительность дыхательного центра к высоким концентрациям CO 2 условия возникновения высокая концентрация HCO 3 - сколиоз предрасполагает к ночным апноэ Powers MA. Obesity hypoventilation syndrome: bicarbonate concentration and acetazolamide. Respir Care Nov;55(11): вдох выдох диафрагма сигнал стимул на вдох продолговатый мозг центр вдоха центр выдоха импульс в центр выдоха

Какая шея у пациентки? A длинная B худая C большая D толстая E красивая

Апноэ – прерывание дыхания происходит из- за «схлопывания» стенок гортани и неба. Воздух не проходит Синдром ночного апноэ во сне Здоровое дыхание: воздух свободно проходит через все пути. Но чем они уже, тем сильнее вибрирует язычок и стенки гортани. Возникает храп

Могут ли эти жалобы наблюдаться при хронической гиповентиляции? - головокружение несистемного характера, усиливающиеся при изменении положения тела и резких поворотах головы - головные боли нескольких типов - боли в мышцах, сопряженные со слабостью и утомляемостью - ухудшение памяти на текущие события, трудности сосредоточения внимания - нарушения сна (трудности засыпания, часто просыпается), дневную сонливость - повышенную тревожность, плаксивость A. Да B. Нет

Что Вы знаете о ГАМКА рецепторах? A предназначены для торможения нервной системы B участвуют в активации нервной системы C А что такое ГАМК А рецепторы?

Cl- ГАМК Cl - Действие ГАМК А -рецептора (норма) Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York P. ГАМК

Анионный сдвиг. Возбуждение вместо торможения Sun M-K, Alkon DL: Carbonic anhydrase gating of attention: Memory therapy and enhancement. Trends Pharmacol Sci 2002; 23:83–9 Staley KJ, Soldo BL, Proctor WR: Ionic mechanisms of neuronal excitation by inhibitory GABAA receptors. Science 1995; 269:977–81 ГАМК HCO 3 - ГАМК HCO 3 - Много ГАМК Барбитураты Активизация карбоангидразы

Какие причины анионного сдвига есть у пациентки? 1- короткая шея 2 - длительный прием барбитуратов 3 - дорсопатия 4 - повышение активности карбоангидразы A 1 и 2 B 1, 2, 3 C 2 и 4 D 3 и 4 Возможные ответы

Сколько фенобарбитала в A.флаконе корвалола (15 мл)? флаконе корвалола (25 мл)? флаконе валокордина (20 мл)? флаконе валокордина (50 мл)? флаконе валосердина (25 мл)? 273,9 мг 456,5 мг 368,0 мг 920,0 мг 500,0 мг таблетке фенобарбитала? 100,0 мг Сравочник Видаль «Лекарственные препараты в России».

Могут ли эти жалобы наблюдаться при анионном сдвиге? усиление болей разной локализации нарушения сна (трудности засыпания, часто просыпается) повышенную тревожность, плаксивость усиление аппетита A. Да B. Нет

Дадим совет похудеть? A Да B Нет

Дадим совет бросить принимать барбитураты? A Да B Нет

Подействуют ли эти советы? A Да B Нет

По некоторым источникам, в мире существует больше диет 1 Это значит, что действенных нет 1-

Сходство клинических проявлений синдрома зависимости и поведения больного ожирения Синдром зависимости (МКБ-10) Поведение больного ожирением A сильная и постоянная потребность в приеме вещества B неспособность контролировать дозу вещества C патофизиологические (спонтанные) состояния отмены D использование того же или сходного вещества, чтобы избежать состояния отмены E признаки нарастания толерантности F прогрессирующее увеличение затрат времени, средств в связи с употреблением вещества G употребление вещества несмотря на очевидные вредные последствия сильная и постоянная потребность в приеме пищи неспособность контролировать количество пищи спонтанные попытки уменьшить количество пищи использование различных продуктов для того, чтобы избежать состояния голода выход ИМТ и количества принимаемой пищи на «плато» - употребление больших количеств пищи несмотря на очевидные вредные последствия

Какой препарат фирмы Акрихин действует на карбоангидразу? A Винпоцетин-Акри B Месипол C Диакарб D Карбамазепин-Акри E Сумамигрен

CO2 + H2O Действие ацетазоламида. Ингибирование карбоангидразы H 2 CO 3 H + + HCO 3 -

Cколько типов карбоангидразы известны в настоящее время? A 6 B 10 C 11 D 14 E 17

Локализация некоторых типов карбоангидразы (в скобках – их активность), которые блокирует ацетазоламид A I (низкая) B II (высокая) C VII (очень высокая) IV (низкая) IX (высокая) XII (средняя или низкая) XIV (средняя) V A (средняя или высокая) V B (высокая) цитоплазма мембрана митохондрии In: Medicinal Chemistry and Drug Design Ed. D.Ekinci. InTech P Chapter 15. M. Şentürk, H. Çavdar, O. Talaz, C. T. Supuran Carbonic Anhydrase Inhibitors and Activators: Small Organic Molecules as Drugs and Prodrugs.

Действительность несколько сложнее (как ацетазоламид снижает синтез ликвора) Johanson C.E., Duncan J.A., Klinge P.M.,Brinker T., Stopa E.G., Silverberg G.D. Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New challenges in health and disease Cerebrospinal Fluid Research 2008, 5:10

Один из вариантов действия ингибитора карбоангидразы на воспаление в жировой ткани H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+

Cl- ГАМК Cl - HCO 3 - Анионный сдвиг Обезболивающий и успокаивающий эффект ацетазоламида Wang B., Samanani N., Roth S.H., Archer D.P. Spinal Carbonic Anhydrase Contributes to Nociceptive Reflex Enhancement by Midazolam, Pentobarbital, and Propofol Anesthesiology 2003; 98:921–7

Синдром гиповентиляции при ожирении (Пиквикский синдром) нарушения механики дыхания из-за жировой ткани остаются! повышается чувствительность дыхательного центра к CO 2 условия возникновения снижается концентрация HCO 3 - сколиоз остается! снижается риск ночного апноэ Powers MA. Obesity hypoventilation syndrome: bicarbonate concentration and acetazolamide. Respir Care Nov;55(11): вдох выдох диафрагма сигнал стимул на вдох продолговатый мозг центр вдоха центр выдоха импульс в центр выдоха

Как ацетазоламид влияет на ожирение? A способствует увеличению веса B способствует снижению аппетита C способствует усилению аппетита D способствует синтезу жира E снижает синтез жира

Только факты Карбоангидраза пятого типа участвует в синтезе жирных кислот 1 Ингибиторы карбоангидразы являются перспективными препаратами для лечения ожирения 1 С 2012 года один из них – топирамат в сочетании с фентермином применяется для лечения ожирения 1 Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы пятого типа 2 Сравнивается эффективность топирамата и ацетазоламида при лечении ожирения 3 Рост уровня инсулина наблюдается у больных ожирением и сахарным диабетом. По крайней мере в одном исследовании показано, что ацетазоламид снижает уровень инсулина в крови у животных 4 1-Scozzafava A, Supuran CT, Carta F. Antiobesity carbonic anhydrase inhibitors: a literature and patent review. Expert Opin Ther Pat. 2013;23(6): In: Medicinal Chemistry and Drug Design Ed. D.Ekinci. InTech P Chapter 15. M. Şentürk, H. Çavdar, O. Talaz, C. T. Supuran Carbonic Anhydrase Inhibitors and Activators: Small Organic Molecules as Drugs and Prodrugs. 3- Schneiderhan ME, Marvin R. Is acetazolamide similar to topiramate for reversal of antipsychotic- induced weight gain? Am J Ther Nov-Dec;14(6): Boquist L., Backman A.M., Stromberg C. Effects of acetazolamide on insulin release, serum glucose and insulin, glucose tolerance, and alloxan sensitivity of mice. Med. Biol (Jun); 58(3);

Некоторые итоги даже оставаясь в пределах «старых» показаний для назначения ацетозоламида (гидроцефалия – повышение внутричерепного давления, синдромы гиповентиляции - ночного апноэ) использование препарата у данной больной представляется вполне оправданным являясь поливалентным препаратом ацетазоламид поможет избежать полипрагмазии остается не ясным, а сколько таких больных наблюдается в практике невролога?

По данным исследования Компас 22% больных, наблюдающихся неврологами страдают ожирением это, прежде всего, женщины (75%). Их средний возраст 54,0±12,0 года чаще всего они страдают дисциркуляторной энцефалопатией, дорсопатиями, артериальной гипертензией ? Дробижев М.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицинской помощью (данные крупного отечественного эпидемиологического исследования). Ожирение и метаболизм. 2009;2(19):35-41

И к стати, какой препарат для лечения мигрени есть у фирмы Акрихин?

Случай второй (недовольный) Женщина 42 года Бухгалтер поликлиника ОМС

Жалобы На боль в области шейного отдела позвоночника, с иррадиацией в затылочную область, область надплечий, правую руку На чувство жжения в области правого надплечья, межлопаточной области и правой лопатки На периодически возникающее онемение в области латеральной поверхности и 1-3 пальцев правой руки На чувство повышенной тревожности, скованности тела, невозможности расслабиться («я вся как комок нервов»), ощущение напряженности, озноба (как «при высокой температуре)

Анамнез заболевания (1) Считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда появились и постепенно усилились по интенсивности и частоте все вышеописанные жалобы. В течение последней недели боль постоянная (по ВАШ 3-4 балла) Больная связывает появление всех жалоб с профессиональной деятельностью (последние два месяца по требованию начальства проводила за компьютером по часов) Весь этот период времени сопровождался выраженной эмоциональной нагрузкой. Дискомфорт в шейном отделе в течение 10 лет. Периодически проходила курсы массажа с хорошим эффектом

Анамнез заболевания (2) Однако при расспросе выясняется, что болеет «сколько себя помнит». Беспокоят боли в теле, в суставах и особенно в мышцах. Часто знобит, временами отмечает подъем температуры до субфебрильных цифр, которые никак не связаны с интеркуррентными инфекциями. Одно время очень часто обращалась к неврологам. Те обследовали, но ничего кроме «остеохондроза» не находили. Назначались разные НПВС (уже и не помнит какие), Мидокалм, Сирдалуд. Лечение чаще всего не помогало. Разуверилась в медицине. Стала применять средства народной медицины, мази и т.д. Заметила, что лучше всего помогает отдых.

Анамнез заболевания (3) Время от времени случались обострения в состояние, очень похожие на то, которое привело ее ко врачу. Обострения всегда возникали на фоне стрессовых ситуаций (нелады в семье, конфликты с соседями, ремонт и т.д.) Настоящее ухудшение в состояние после того, как на работе сменилось руководство. Новый начальник заставляет «переделывать» огромное количество документов и «угрожает увольнением» Из-за отсутствия времени и невозможности посещать поликлинику отказывается от обследования и настаивает только на медикаментозной терапии

Анамнез жизни Единственный ребенок в семье Росла и развивалась нормально С детства очень эмоциональна, все принимала близко к сердцу Замужем, имеет дочь 12 лет Работает бухгалтером, работой дорожит и относится к ней очень ответственно

Хронические и перенесенные заболевания Аппендэктомия в детстве Диффузное увеличение щитовидной железы ЖКБ: холецистит в стадии ремиссии Хронический гастрит

Соматический статус Повышенного питания Дистальный гипергидроз ладоней и стоп. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, АД 140/80 мм. рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги Физиологические отправления в норме

Неврологический статус В сознании, менингеальных знаков нет. ЧМН интактны Парезов нет Небольшая анизорефлексия с рук DS Четких чувствительных расстройств нет Координаторные пробы выполняет удовлетворительно Ограничен объем движений в шейном отделе позвоночника при наклоне головы в стороны Функциональный блок на шейном и грудном уровнях Выраженный МТС на шейно-грудном уровнях с наличием триггерных точек в области горизонтальной порции трапецевидной мышцы справа, ромбовидной мышцы, подостной мышцы

Малая и большая ромбовидная мышца X = месторасположение триггерной точки (ТТ); = область распространения отраженной боли.

Подостная мышца

Предварительный клинический диагноз Дорсопатия с преимущественным поражением шейного и грудного отделов позвоночника. Правосторонний цервикобрахиалгический синдром. Торакалгический синдром. Миофасциальный болевой синдром

Что делать?

Дадим совет поменять работу? A Да B Нет

Дадим совет отдохнуть? A Да B Нет

Подействуют ли эти советы? A Да B Нет

Что Вы предлагаете назначить?

Риторический вопрос: «Почему у больной одновременно наблюдается?» A боли в мышцах B озноб и подъемы температуры C недовольство лечением

Неожиданная встреча

Что делать в состоянии стресса? 1. Застыть в этот момент отключается тормозящая гамкергическая координированные и осмысленные движения не возможны. Но растормаживаются другие нейроны. 2. подготовка к действию выброс гистамина – поддержание уровня бодрствования выброс глутамата – активизировать разные нейроны, усилить тонус мышц выброс норадреналина – поднять ЧСС и ЧДД (насытить мышцы O2), ускорить проведение импульсов в в мышцах выброс субстанции P – создать защитное воспаление (вдруг укусят?), ускорить проведение болевого импульса

Действие: бегство от медведя

его назначение на должность вице-губернатора в Рязани в 1858 году было воспринято – со страхом и беспокойством 1 один местный чиновник … упал в обморок 1 он увольнял чиновников со службы, вывешивая перед кабинетом списки уволенных, получившие название «салтыковских проскрипций» издал приказ о дополнительной вечерней работе, означавший двенадцатичасовой рабочий день без обеда 1-Смирнов А.Г. М. Е. Салтыков-Щедрин Как неугодный вице-губернатор pdf 2- Сухих И.Н. Русская литература. ХIХ век (главы из учебника 10 класса) html М.Е. Салтыков-Щедрин – как начальник

Если от начальника убежать нельзя. Модель хронического стресса Гамк нейроны не работают Активность других нейронов продолжается Это означает: выброс гистамина – нарушение сна, аллергические реакции, зуд, бронхоспазм, изжога выброс глутамата – напряжение и боли в мышцах, постоянная нервозность выброс норадреналина – одышка и подъем АД, судороги в мышцах выброс субстанции P – боли и дискомфорт во всем теле, озноб, жжение и т.д.

В теле человека содержится 10 грамм глутамата. Где больше всего? 1- мозг 0%BB%D1%83%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B0%D 1%82 2- мышцы 5-кровь 2,3 3-печень 4-почки 6 0,7 0,04 0,7

постоянная нервозность беспокойство волнение невозможность расслабиться напряжение в мышцах боли в мышцах Если нельзя «избавиться» от М.Е. Салтыкова-Щедрина?

p боль, отек, жжение, способствует дегрануляции тучных клеток, является хемоаттрактантом для лейкоцитов, активирует синтез и высвобождение медиаторов воспаления p p p p p гипоталамус миндалина, лимбическая область cпинной мозг Выделение субстанции P p Высвобождение субстанции P Нейрофизиологические механизмы восприятия боли mehanizmy-vospriyatiya-boli.html

Дробижев М.Ю. Эффективность коаксила. Sine ira et studio. Психиатрия и психофармакотерапия. 2008:10(2); Глутамат и дофамин Мезолимбический путь - эмоции Глутаматергический нейрон Дофамин = нейротрансмиттер удовольствия Глутамат –тормозит выделение дофамина

Как называется симптом утраты возможности радоваться? A анергия B атаксия C апраксия D астигматизм E ангедония

Как больная с ангедонией будет лечиться? A с удовольствием B без удовольствия C спокойно D упорно E грамотно

Можно ли на все жалобы назначить один препарат? A Да B Нет

ГАМК нейрон ГАМК А и ГАМК Б -рецепторы ГАМК синапс ГАМК нейрон ГАМК Б рецептор пресинаптический ГАМК Б рецептор постсинаптический и внесинаптический ГАМК ГАМК А рецептор постсинаптический Семьянов А. В - Особенности гамкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа.

ГАМК нейрон Работает ГАМК А рецептор ГАМК синапс ГАМК нейрон ГАМК Б рецептор пресинаптический ГАМК ГАМК А рецептор постсинаптический Возбуждение ГАМК нейрона означает торможение других нервных клеток Семьянов А. В - Особенности гамкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа.

ГАМК нейроны и другие нервные (глутаматные, дофаминовые, выделяющие субстанцию P) клетки Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004) ГАМК-нейрон чужые нейроны не активны активен ГАМК Б рецептор пресинаптический на чужом нейроне нейромедиатор не выходит из чужого нейрона ГАМК

ГАМК нейрон Работает пресинаптический ГАМК Б рецептор ГАМК синапс ГАМК нейрон ГАМК Б рецептор пресинаптический ГАМК Возбуждение ГАМК нейрона не происходит. Это означает растормаживание других нервных клеток ГАМК перестает выходить из нейрона Семьянов А. В - Особенности гамкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа.

Работает внесинаптический ГАМК Б рецептор ГАМК нейрон ГАМК Б рецептор пресинаптический Резкое торможение ГАМК нейрона – «гиперполяризация». Другие клетки растормаживаются ГАМК Семьянов А. В - Особенности гамкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа. html ГАМК нейрон ГАМК синапс

ГАМК нейроны и другие нервные (глутаматные, дофаминовые, выделяющие субстанцию P) клетки при стрессе Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004) ГАМК-нейрон не активен чужые нейроны активны ГАМК Б рецептор пресинаптический на чужом нейроне нейромедиатор выходит из чужого нейрона ГАМК Б рецептор пресинаптический на своем нейроне

ГАМК нейрон Вместо ГАМК действует его аналог – препарат агонист ГАМК синапс ГАМК нейрон ГАМК Б рецептор пресинаптический ГАМК А рецептор постсинаптический Возбуждение ГАМК нейрона не происходит. Но это не означает растормаживание других нервных клеток ГАМК не выходит из нейрона Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004)

Вместо ГАМК на другие нервные клетки действует агонист Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004) ГАМК-нейрон не активен чужые нейроны не активны ГАМК Б рецептор пресинаптический на чужом нейроне нейромедиатор не выходит из чужого нейрона

Дофаминовые нейроны – исключение! Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004) дофаминовый нейрон активен ГАМК Б рецептор пресинаптический на чужом нейроне нейромедиатор выходит из чужого нейрона ГАМК Б рецептор на своем нейроне в 10 раз чувствительнее, чем на чужом ГАМК нейрон перестает работать первым ГАМК Б рецептор пресинаптический на своем нейроне

Если дозу повышать, то перестанет работать и дофаминовый нейрон Cruz H.G., Ivanova T., Lunn M.-L., Stoffel M., Slesinger P.A., Lüscher C. Bi-directional effects of GABAB receptor agonists on the mesolimbic dopamine system Nature Neuroscience 7, (2004) ГАМК-нейрон не активен дофаминовый нейрон не активен ГАМК Б рецептор пресинаптический на чужом нейроне нейромедиатор не выходит из чужого нейрона ГАМК Б рецептор пресинаптический на своем нейроне

Что-то поняли? A Да B Нет

Запомните хотя бы так: действие агониста ГАМКБ рецептора A нервозности нет B тонус мышц снижается C болей нет D не знобит E жизнь радует нервозности нет тонус мышц снижается болей нет не знобит жизнь не радует Если при повышении дозы жизнь перестала радовать – понизьте дозу

Какие препараты являются агонистами ГАМКВ- рецепторов? A Фенибут B Аминалон C Пантокальцин D Сирдалуд E Баклосан F Мидокалм A. 1 и 2 B. 1, 2, 3 C. 2 и 4 D. 3 и 4 E. 1, 2, 3, 5 Возможные ответы

Из всех агонистов ГАМКБ-рецепторов только у баклосана прямо сказано: повышение мышечного тонуса при рассеянном склерозе, опухолях и заболеваниях спинного мозга инфекционного, дегенеративного и травматического генеза (например сирингомиелия, болезни двигательных нейронов, травмы) инсульте детском церебральном параличе менингите ЧМТ алкоголизме

Почему больной не помог Мидокалм и Сирдалуд? A А Бог его знает B Из-за побочных эффектов C Из-за ангедонии D Из-за того, что у этих препаратов иной механизм действия

Мидокалм (толперизон) только факты A является блокатором вольтаж зависимых натриевых каналов 1 B тот же механизм действия, что и у новокаина 2 C поиск в базе данных Pubmed на слово «толперизон» D найдено всего 144 статьи (для сравнения тот же поиск на слово «баклофена» - МНН Баклосана дает 6444 источников) E нет упоминания о действии Мидокалма на обмен дофамина, глутамата, субстанции P 1-Rao R, Panghate A, Chandanwale A, Sardar I, Ghosh M, Roy M, Banerjee B, Goswami A, Kotwal PP. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J Jun;6(2):

Сирдалуд (тизанидин) только факты A является агонистом α 2 адренорецепторов 1 B тот же механизм действия, что и у клонидина (Клофелина)2 C снижает активность, в первую очередь, норадреналиновых и серотониновых нейронов 3 D по данным некоторых публикаций снижает выброс глутамата и субстанции P, но число статей очень мало. Поиск в базе данных Pubmed по словам: E «тизанидин и глутамат» дает всего 9 источников («баклофен и глутамата» источников) F по словам «тизанидин и субстанция P» - 3 работы («баклофен и субстанция P» - 99) htm 3-Kino Y, Tanabe M, Honda M, Ono H. Involvement of supraspinal imidazoline receptors and descending monoaminergic pathways in tizanidine-induced inhibition of rat spinal reflexes. J Pharmacol Sci Sep;99(1):52-60.

Активность каких нейронов подавляет Сирдалуд? A норадреналиновы х B серотониновых C дофаминовых D ацетилхолиновых E гистаминовых A. 1 и 2 B. 1, 2, 3 C. 2 и 4 D. 3 и 4 E. 1, 2, 3, 5 Возможные ответы

Депрессия – это дефицит дофамина, серотонина и норадреналина Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York P. мало НА мало ДА мало СЕ

Из-за риска развития депрессии приведем клинические признаки депрессии подавленность безрадостность безнадежность неуверенность анергия утрата интереса и удовольствия хандра раздражение недовольство чувство вины беспокойство отвращение к себе, людям, событиям Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York P.

Некоторые итоги Баклосан в силу особенностей механизма действия способен не только на симптоматическое лечение болезненного мышечного спазма, но и на патогенетическую терапию, направленную на минимизацию последствий стресса у предрасположенного больного в отличие от других миорелаксантов центрального действия лучше подходит для лечения дорсопатий, ассоциированных со стрессом (тревогой) остается не ясным, а сколько таких больных наблюдается в практике невролога?

По данным исследования Компас 9% больных, наблюдающихся неврологами страдают дорсопатиями Среди них встречаются как женщины (57%), так и мужчины (43%). Их средний возраст 50,3±11,8 года они реже обращаются за помощью зато у них чаще отмечается сниженное настроение ? Дробижев М.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицинской помощью (данные крупного отечественного эпидемиологического исследования). Ожирение и метаболизм. 2009;2(19):35-41

Случай третий (торопливый) Мужчина 47 лет, топ-менеджер Поликлиника ДМС

Жалобы на сильную (по ВАШ до 7 баллов) боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу на ощущение онемения по наружной поверхности правого бедра

Анамнез заболевания Боли в поясничной области беспокоят в течение 7 лет. Обострения 1-2 раза в год. К врачам не обращался, растирал поясницу согревающими мазями, в течение 2-3 дней боль проходила Настоящее ухудшение в течение суток, когда после поднятия тяжести из неудобного положения появились все вышеописанные жалобы Настоятельно просит, как можно быстрее избавить его от болей, т.к. не может из-за них толком работать

Анамнез жизни Второй ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Был веселым, подвижным и любознательным ребенком. Всегда стремился к поставленной цели Закончил институт экономики, быстро продвигается по карьерной лестнице Женат, имеет сына 10 лет

Соматический статус Нормостенической конституции Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, АД 140/80 мм. рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги Физиологические отправления в норме

Неврологический статус В сознании, менингеальных знаков нет. ЧМН интактны Снижена сила в мышце разгибателе большого пальца справа Ахилов рефлекс справа резко снижен Зона гипестезии в области иннервации S1 корешка Анталгический сколиоз, резко ограничен объем движенией в поясничном отделе позвоночника при наклоне во все стороны Положительны симптом Нери, симптом посадки Симптом Лассега справа 45 градусов Выраженный МТС на поясничном уровне (больше справа)

Предварительный клинический диагноз Дорсопатия с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника. Острая компрессионно- ишемическая радикулопатия S1 корешка

План обследования КТ/МРТ пояснично- крестцового отдела позвоночника RO-пояснично-крестцового отдела позвоночника RO-пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами

КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника Исследование выполнено по стандартной программе, с толщиной срезов 3 мм. На исследованных уровнях пояснично-крестцового отдела позвоночника костно-деструктивных изменений не выявлено. Физиологический лордоз значительно усилен с небольшим правосторонним сколиозом. Выявляется вариант развития - переходный асимметричный люмбосакральный позвонок с массивным правым поперечным отростком с формированием неоартроза с правой боковой массой крестца. Высота дисков незначительно снижена. Тела позвонков имеют обычную форму и размеры, контуры их четкие ровные, с начальными признаками субхондрального склероза замыкательных пластин смежных тел позвонков, формированием остеофитов остеохондроза. В дугоотростчатых суставах имеются умеренные признаки артроза. В сегменте L2-L3 локальных выпячиваний диска в просвет позвоночного канала не выявлено. Дуральный мешок без особенностей. Нервные корешки без признаков объемного воздействия желтые связки не утолщены. Межпозвонковые отверстия не сужены. В левом дугоотростчатом суставе в сегменте L2-L3 имеется обызвествление капсулы по задней поверхности.

КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника В сегменте L3-L4 циркулярная протрузии диска до 2,8 мм В сегменте L4-L5 на фоне циркулярной протрузии диска до 2,5 мм выявляется выступающая в просвет канала срединная экструзия диска до 7 мм, шириной основания 12 мм, мигрирующая каудально до 15 мм. Выраженно компремирована передняя стенка дурального мешка и нервные корешки L5 (больше слева), латеральные каналы сужены (больше слева), Стеноз позвоночного канала на данном уровне (сагиттальный размер его на уровне грыжи 7,5 мм). Межпозвонковые отверстия сужены. Желтые связки не утолщены. В сегменте L5-S1 выявляется срединная с правосторонней латерализацией экструзия дмска размером 6 мм (саггитально), 16 мм (фронтально), 12 мм (вертикально с умеренным объемным воздействием на переднюю правую стенку дурального мешка и левый S1 корешок.

КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Лечение A Баклосан B Месипол

Все правильно или надо что-то еще? A Все правильно B Все не правильно C Кое что правильно, но надо добавить … или изменить…

Позвоночник – единственный источник боли? A Да B Нет, есть другие причины C Если есть, то какие ……

Боль – это стресс для головного мозга

Изменения головного мозга у больных с болью 1. Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, McLean SA, Gracely RH, Zubieta JK. Decreased central mu-opioid receptor availability in fibromyalgia. J Neurosci 2007; 27: Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, etal. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004; 24: Geha PY, Baliki MN, Harden RN, Bauer WR, Parrish TB, Apkarian AV. The brain in chronic CRPS pain: abnormal gray-white matter interactions in emotional and autonomic regions. Neuron 2008; 60: Jones AK, Derbyshire SW. Reduced cortical responses to noxious heat in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1997; 56: Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY, etal. Chronic pain and the emotional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006; 26: Нарушение связывающей способности опиоидных рецепторов 1 Нарушение плотности серого вещества и проводящих путей 2,3 Гипо- 4 или гиперактивация префронтальной коры 5 Нарушение лобно- стриальных связей 3

Феномен эксайтотоксичности

Справится ли с этим Баклосан? A Да B Нет

Влияет ли Месипол на состояние мозга? A Да B Нет

Мелоксикам (Месипол) только факты предотвращает гибель дофаминовых нейронов в нигростриатуме и среднем мозге 1 увеличивает число ГАМКА рецепторов во время ишемии мозга 2 нормализует обмен глутамата в нейроне во время ишемии 3 cнижает уровень субстанции P в крови 4 1-Tasaki Y et al. Meloxicam ameliorates motor dysfunction and dopaminergic neurodegeneration by maintaining Akt- signaling in a mouse Parkinson's disease model. Neurosci Lett Jul 11;521(1): Montori S et al., Differential effect of transient global ischaemia on the levels of γ-aminobutyric acid type A (GABA(A)) receptor subunit mRNAs in young and older rats. Neuropathol Appl Neurobiol Dec;38(7): Llorente IL et al., Age and meloxicam modify the response of the glutamate vesicular transporters (VGLUTs) after transient global cerebral ischemia in the rat brain. Brain Res Bull May;94: Allen KA et al., The effect of timing of oral meloxicam administration on physiological responses in calves after cautery dehorning with local anesthesia. J Dairy Sci Aug;96(8):

Некоторые итоги комбинированная терапия Баклосаном и Месиполом позволит не только интенсифицировать лечение, сократив его сроки, но и будет способствовать минимизацию воздействия «болевого» стресса на центральную нервную систему остается не ясным, а сколько таких больных наблюдается в практике невролога? а также, что еще может ускорить ход лечения?

Более редкие причины боли в спине: Наиболее частые причины болей в спине (более 90%): Миофасциальные боли (первичное страдание мышцы) Функциональные нарушения (обратимое блокирование) межпозвонкового сустава с рефлекторными синдромами Дегенеративные изменения позвоночника Патология межпозвонкового диска с рефлекторными и компрессионными синдромами Стеноз позвоночного канала Спондилолистез Остеопороз

Можно ли ускорить темпы лечения за счет разговора с больным A Да B Нет

Зависимость боли от психического состояния Гай Муций Сцевола пытался убить Ларса Порсену, царя этрусского города Клузия, который осадил Рим в 509 до н.э. По ошибке убил царского писца. Сцеволу схватили. Он объявил себя одним из 300 римских юношей, поклявшихся убить Порсену Когда герою стали угрожать пыткой и смертью, требуя раскрыть детали заговора, Сцевола протянул правую руку в огонь алтаря и держал её там, пока она не обуглилась. Отвага римлянина так поразила Порсену, что он его отпустил и заключил с Римом мир

На сколько процентов повысится эффективность лечения боли, если пациент верит в благоприятный исход? A 10% B 20% C 30% D 40% E 50% Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

фармакофилы фармакофобы Дифференциация людей по отношению к лекарству Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

Врачей поделили на три группы: фармакофмилы, фармакофобы и выжидательно настроенные. Во сколько раз объективные результаты лечения у фармакофилов, были лучше, чем у фармакофобов? A в 2 раза B в 4 раза C в 6 раз D в 8 раз Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

A внимательность B чувство долга C увлеченность работой D спокойствие E ум F тактичность G все ответы правильные Эталон невролога по мнению пациентов? Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

мужчины лет выше среднего роста с бородкой клинышком в строгом темном костюме, с неярким галстуком, в очках, медленно, негромко и внятно говорящие пристально смотрящие на пациента внимательно его слушающие Идеальный врач в Западной Европе Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

джинсы одежду, которая велика не по размеру спортивную обувь яркую косметику скороговорку и громкую речь Чего не может себе позволить женщина врач Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

А как выглядит врач у нас?

гомеопат собирает детальный анамнез жизни и болезни пациента, справляется о привычках, склонностях, питании, сне, и это занимает при первом визите до полутора часов врачи других специальностей никогда не могут уделить такое время пациенту передающийся пациентам оптимизм гомеопатов уверенность врача в безвредности и полезности принципов проводимой терапии Причины успеха гомеопатии Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

Какое лекарство предпочтет пациент с болью? A Дорогое B Недорогое C А какой препарат считается дорогим?

Структура стоимостных продаж готовых лекарственных средств розничного коммерческого рынка по ценовым сегментам Фармацевтический рынок России в 2012 году ttp://

Инструкция о силе обезболивающего эффекта плацебо, коррелирует с уровнем анальгезии и активностью ростральной передней поясной коры у испытуемых активность ростральной передней поясной коры Чем больше заявленная стоимость «препарата», тем более выражен обезболивающий эффект Geuter S, Eippert F, Hindi Attar C, Büchel C. Cortical and subcortical responses to high and low effective placebo treatments. Neuroimage Feb 15;67:

Какое лекарство предпочтет пациент с болью? A отечественное B импортное

Препараты, использующиеся для лечения боли, в списке топ-20 брендов по объему продаж в стоимостном выражении на коммерческом рынке России в годах Фармацевтический рынок России в 2012 году ttp://

Потребители необъективно оценивают качество товара, в большей степени отождествляя его с ценой. При покупке товара они могут руководствоваться следующей логикой: в условиях ограниченности средств покупка чуть более дорогого товара приведет к лучшему удовлетворению потребностей 1. Реклама лекарств, как и других товаров, старается укоренить в сознании людей, представление, что более дорогой продукт всегда лучшего качества, более ценный. И в это верят, подкрепляя такой взгляд стереотипным утверждением, что дешевое значит плохое 2. Почему так? 1-Лисина Ю.А., Цыганова М.В. Оценка восприятия потребителями соотношения «цена-качество» и обоснованность его учета при выборе товара. 2-Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». СПб.: Издательство «Лань», с.

Почему больному назначили Месипол, а не Мовалис? A Топ-менеджера с экономическим образованием никак нельзя отнести к нормальному потребителю B Так нежно было для презентации C Больному рассказали о Месиполе D Это произошло случайно

Рассказали это! 1

Какой препарат предпочтут пациенты? A Влияющий на суррогатные точки (визуальные аналоговые шкалы, лабораторные показатели) или исход заболевания B Новый или старый Schwartz LM, Woloshin S.Communicating uncertainties about prescription drugs to the public: a national randomized trial. Arch Intern Med Sep 12;171(16):

Для чего по мнению пациента должен назначаться препарат? A для здоровья B для лечения болезни C для лечения жалоб Santiago LM, Neves C, Constantino L [Patient's relationship with the medical prescription - an observational study in urban populations in the ambulatory setting of General Practice/Family Medicine in the centre of Portugal]. Acta Med Port Sep-Oct;23(5): % больных 2.68% больных 3. пожилые больные

Что хорошего расскажем больным о A Диакарбе B Баклосане C Месиполе ?